二重診断

二重診断（併発障害（COD）または二重病理とも呼ばれる）^{[1] [2]は}、精神疾患と併存する 物質使用障害を有する状態である。複雑なニーズと多様な問題を抱える異質な個人のグループに対して単一のカテゴリーを使用することの妥当性をめぐっては、かなりの議論がある。この概念は、例えばうつ病とアルコール使用障害のように広く使用されることもあれば、重度の精神疾患（精神病、統合失調症など）と物質使用障害（大麻使用など）を特定するように限定されることもある。あるいは、より軽度の精神疾患と薬物依存症（パニック障害や全般性不安障害など）を有し、オピオイドに依存している人を指すこともある。^[3]物質使用障害自体が精神症状を引き起こすことが多いため、物質を使用する人の一次精神疾患の診断は困難であり、そのため物質誘発性の精神疾患と既存の精神疾患を区別する必要がある。^[4]

併発障害を持つ人は複雑な課題に直面します。精神障害または物質使用障害のいずれか一方のみを持つ人と比較して、再発、入院、ホームレス、HIVおよびC型肝炎感染の割合が高くなります。^[5]

物質誘発性精神症状または障害と独立性精神症状または障害の識別は治療上重要な意味を持ち、日常の臨床診療においてしばしば課題となる。物質誘発性障害の患者と独立性非物質誘発性精神症状の患者における併存疾患および危険因子の類似パターンは、2つの疾患が共通の根本的な病因因子を有する可能性があることを示唆している。^[6]

アルコールや処方薬によるものを含む物質使用障害は、精神疾患に似た一連の症状を引き起こす可能性があり、そのため物質誘発性精神症候群と既存の精神衛生上の問題との区別が難しくなる場合があります。アルコールや違法薬物を使用する人の精神障害は、長期間の禁断により消失することがよくあります。物質誘発性精神症状は、酩酊状態と離脱状態の両方で発生する可能性があります。場合によっては、これらの物質誘発性精神障害は、アンフェタミンやコカインの使用後の長期にわたる精神病やうつ病など、解毒後も長期間持続することがあります。幻覚剤の使用は、使用を中止してから長期間にわたって妄想やその他の精神病現象を引き起こす可能性があり、大麻は酩酊中にパニック発作を引き起こす可能性があり、使用すると気分変調症に似た状態を引き起こす可能性があります。重度の不安やうつ病は、通常、長期にわたる禁断により軽減される、持続的なアルコール使用によって引き起こされます。適度な量のアルコール摂取でも、人によっては不安やうつ症状が増すことがあります。ほとんどの場合、薬物による精神障害は長期の禁酒で消えていきます。長期離脱症候群も起こり、使用中止後も精神症状やその他の症状が数ヶ月間続くことがあります。現在広く使用されている薬剤の中で、ベンゾジアゼピンは長期離脱症状を引き起こす最も有名な薬剤で、使用中止後も症状が何年も続くことがあります。^[7]

前向き疫学研究では、物質使用障害と他の精神疾患の併存は主に物質使用または依存の結果であるという仮説、あるいは併存の増加は主に物質使用の増加に起因するという仮説は支持されていない。^[8]しかし、物質が脳に与える影響に重点が置かれることが多く、二重障害はこれらの物質の自然な結果であるかのような印象を与えている。しかし、依存性のある薬物やギャンブルへの曝露は、ほとんどの個人では依存性行動や薬物依存につながることはなく、脆弱な個人にのみつながるが、一部の研究者によると、神経適応またはニューロン可塑性の調節、および分子変化が場合によっては遺伝子発現を変化させ、結果として物質使用障害につながる可能性がある。

研究用機器は、独立した真の二重病理と物質誘発性の症状を区別するには感度が不十分な場合が多い。診断の妥当性を高めるために、Global Appraisal of Individual Needs - Short Screener-GAIN-SSやPsychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV-PRISM ^[9]などの構造化機器が開発されている。構造化機器は診断情報を整理するのに役立ちますが、臨床医は症状の原因について判断を下さなければなりません。

依存症と他の精神疾患の併存、すなわち二重障害は非常に一般的であり^[10]、精神疾患が物質使用障害と強く関連していることを示す膨大な文献が蓄積されている。2011 年の米国薬物使用と健康に関する全国調査では、精神疾患を持つ成人の 17.5% に物質使用障害が併存していることが判明した。^[11]これは 798 万人に上る。^[12]カナダにおける併存障害の推定値はさらに高く、重度で持続的な精神疾患を持つ成人の 40～60% が生涯に一度は物質使用障害を経験すると推定されている。^[13]

ケスラーらが米国で行った二重診断の有病率を評価する研究では、統合失調症患者の47%が人生のある時点で物質乱用障害を経験しており、精神病患者は精神病のない患者よりも物質乱用障害を発症する可能性が有意に高いことが判明した。^{[14] [15]}

別の研究では、地域社会で暮らす187人の慢性精神疾患患者のグループにおける薬物乱用の程度を調査した。臨床医の評価によると、サンプルの約3分の1が評価前の6か月間にアルコール、ストリートドラッグ、またはその両方を使用していた。 ^[16]

さらに英国の研究では、精神障害者の薬物乱用率はやや中程度であることが示されています。ある研究では、統合失調症患者がインタビューを受ける前の1年間に問題のある薬物使用をしていた割合はわずか7％で、それ以前に問題のある使用を報告していた人は21％でした。^[17]

ライト氏らは、過去 6 か月間にロンドンのクロイドン区のサービスに接触した精神病患者を特定した。アルコールや薬物の乱用や依存症の症例は、クライアントやキーワーカーとの標準化された面接を通じて特定された。結果によると、二重診断の有病率は、あらゆる物質の使用で 33%、アルコール乱用のみで 20%、薬物乱用のみで 5% であった。^{[説明が必要]}サンプルの 35% で、生涯にわたる違法薬物使用歴が認められた。^[18]

物質使用障害は、他の精神障害と混同されることがあります。物質誘発性気分障害と物質誘発性不安障害の診断があり、このような重複は複雑になる可能性があります。このため、DSM-IV では、 1 年以内の禁酒(物質誘発性急性離脱症状が消失するのに十分な期間) がない場合は、主要な精神障害の診断を行わないように勧告しています。

併発障害を持つ人のうち、実際に両方の障害の治療を受けているのはごく一部です。そのため、現在のように精神科と依存症サービス間の相互紹介では十分かつ効率的に管理できない二重病理の患者に対して、臨床医、研究者、管理者が適切な評価とエビデンスに基づく治療を提供できるような新しいアプローチが必要であると主張されました。^[19] 2011年には、併発障害を持つアメリカ人成人のうち、精神保健と依存症の両方の治療を受けているのはわずか12.4%と推定されました。^[12]併発障害を持つ患者は、薬物使用の問題を認めると精神保健サービスから除外される可能性があり、その逆も同様であるため、治療を受けるのに課題に直面しています。^[5]

併発性障害の治療には複数のアプローチがあります。部分的治療では、主要な障害のみを治療します。逐次治療では、主要な障害を最初に治療し、主要な障害が安定した後に二次障害を治療します。並行治療では、クライアントが1つの提供者からメンタルヘルスサービスを受け、別の提供者から依存症サービスを受けます。^[5]

統合的治療とは、ケア提供者間の一貫した哲学とアプローチに基づいて開発された、単一の首尾一貫した治療パッケージに介入をシームレスに融合することです。^{[20] [21]}このアプローチでは、両方の障害が主要なものと見なされます。^[22]統合的治療は、アクセス性、サービスの個別化、治療への関与、治療のコンプライアンス、メンタルヘルスの症状、および全体的な結果を改善できます。 ^{[23] [24]}米国の薬物乱用・精神衛生局は、統合的治療をクライアント、プログラム、資金提供者、およびシステムの最善の利益にかなうものと説明しています。^[22]グリーンは、治療は統合され、治療チームと患者の間の共同プロセスであるべきだと提案しました。^[25]さらに、回復は短距離走ではなくマラソンとして捉えるべきであり、方法と結果の目標は明確にする必要があります。

41件のランダム化比較試験を含む2019年のコクランメタアナリシスでは、治療継続、薬物使用の減少、および/または全般的機能および精神状態の改善などの結果について、標準的な治療よりも心理社会的介入を支持する高品質のエビデンスは見つかりませんでした。^[26]

精神疾患と薬物使用の関係を説明する理論は数多くある。^[27]

因果理論によれば、特定の種類の物質の使用は精神疾患を引き起こす可能性があると示唆されています。

大麻の使用は精神病や情緒的体験を引き起こす可能性があるという強力な証拠がある。^[28]持続的な影響に関しては、大麻を使用したことがある人では、たとえ一度しか使用していなくても、精神病の結果の発生率が明らかに増加している。大麻をより頻繁に使用すると、精神病のリスクが大幅に増加した。情緒的結果の証拠はそれほど強力ではない。^[28]しかし、大麻と精神病のこの関係は、大麻が精神病性障害を引き起こすことを証明するものではない。 ^[28]大麻の因果関係理論は、西洋社会で過去40年間に大麻の消費が爆発的に増加したにもかかわらず、統合失調症（および精神病全般）の発生率が比較的安定していることから、疑問視されてきた。^{[29] [30] [31]}

物質使用障害を持つ人の4人に1人は注意欠陥多動性障害も患っており^[32]、このため両方の症状の治療はより困難になっています。ADHDは薬物への渇望の増加と関連しています。^[33] ADHDを持つ人は、同年代の人よりも若い年齢で物質乱用を始める可能性が高くなります。^{[34]また、}寛解までの時間が長くなるなど、結果が悪くなる可能性や、物質乱用による精神疾患の合併症が増える可能性も高くなります。^{[33] [34]}一般的に刺激薬は物質使用を悪化させないようですが、場合によっては非医療目的で使用されることが知られています。心理社会的療法および/または非刺激薬および徐放性刺激薬は、これらのリスクを軽減するADHD治療オプションです。^[34]

物質使用障害のリスクを大幅に高めるADHDとは異なり、自閉症スペクトラム障害は、物質使用のリスクを大幅に減らすという逆の効果があります。これは、自閉症スペクトラム障害に典型的な内向性、抑制性、刺激を求めない性格特性が物質使用から保護し、自閉症スペクトラムの人の物質使用レベルが低いためです。^[35]しかし、特定の形態の物質使用障害、特にアルコール使用障害は、自閉症スペクトラム障害に共通する特定の神経心理学的症状を引き起こしたり、悪化させたりすることがあります。これには、脳、特に脳の前頭前野領域に対するアルコールの神経毒性効果による社会的スキルの障害が含まれます。アルコール使用障害によって損なわれる社会的スキルには、顔の感情を認識する障害、韻律の認識の問題、心の理論の欠陥が含まれます。また、過度の量のアルコールを摂取する人はユーモアを理解する能力も損なわれます^[36]

病的賭博のような行動依存症を含めることは、依存症に対する理解と対処方法を変える必要がある。病的（障害のある）賭博は、臨床的表現、病因、併存疾患、生理学、薬物使用障害（DSM-5）の治療において共通点がある。薬物だけでなく神経化学レベルで強迫性の発達を理解することが課題である。^[37]

過去の曝露理論は、精神科薬剤への曝露が神経シナプスを変化させ、以前には存在しなかった不均衡をもたらすことを示唆している。薬剤の投与を中止すると精神疾患の症状が現れ、薬剤の投与を再開すると症状は解消すると予想される。^[38]この理論は、薬剤が効いているように見えても、薬剤自体によって引き起こされる障害を治療しているだけであることを示唆している。^[38]精神科薬剤への新たな曝露は、アルコールなどの薬剤の影響に対する感受性の高まりにつながり、患者に悪影響を及ぼす可能性がある。^{[39] [40] [41] [42]}

自己治療理論は、重度の精神疾患を持つ人々が特定の症状を緩和し、抗精神病薬の副作用に対抗するために薬物を乱用することを示唆している。^[43]

カンティザンは、物質はランダムに選ばれるのではなく、その効果のために特に選ばれると主張している。例えば、ニコチンやアンフェタミンなどの刺激薬は、特定の種類の抗精神病薬の高用量によって引き起こされる鎮静に対抗するために使用できる。 ^{[43]逆に、} SNRI抗うつ薬エフェクサー（ベンラファキシン）やウェルブトリン（ブプロピオン）などの刺激効果のある薬を服用している人の中には、そのような薬が時々引き起こす不安や不眠に対抗するためにベンゾジアゼピンやオピオイド麻薬を求める人もいる。

いくつかの研究では、ニコチン投与は抗精神病薬の運動副作用を軽減するのに効果的であり、運動緩慢^[44]（筋肉の硬直）とジスキネジア^[45]（不随意運動）の両方を予防できることが示されています。

不快気分緩和理論によれば、重度の精神疾患を持つ人は一般的に自己イメージが否定的であり、そのためこれらの感情を緩和するために向精神薬を使用する傾向があると示唆されている。不快気分（不安、抑うつ、退屈、孤独）は多岐にわたるにもかかわらず、自己申告による使用理由に関する文献は、これらの感情の経験がアルコール使用障害やその他の薬物乱用の主たる動機であることを裏付けているようだ。^[46]

もう一つの理論は、薬物使用と精神疾患の両方につながる共通の危険因子があるかもしれないというものである。ミューザーは、これらには社会的孤立、貧困、構造化された日常活動の欠如、成人の役割責任の欠如、薬物の入手しやすい地域での生活、すでに薬物を乱用している人との関わりなどの要因が含まれる可能性があると仮説を立てている。^{[47] [48]}

他の証拠は、性的虐待などのトラウマ的な人生の出来事が精神疾患や薬物使用の発症と関連していることを示唆している。^[49]

過敏症理論^[50]は、重度の精神疾患を患う特定の個人は、遺伝的および幼少期の環境的出来事によって引き起こされる生物学的および心理的脆弱性も持っていると提唱しています。これらはストレスの多い人生の出来事と相互作用し、精神疾患を引き起こしたり、既存の病気の再発を引き起こしたりする可能性があります。この理論では、抗精神病薬は脆弱性を軽減できますが、物質の使用は脆弱性を高め、比較的少量の物質の使用から悪影響を経験する可能性が高くなるとしています。したがって、これらの個人は特定の物質の影響に対して「過敏」であり、統合失調症などの精神疾患を患う個人は、時間の経過とともに悪影響を経験せずに中程度の物質使用を維持する能力が低い可能性があります。

この分野で行われた研究には限界があり、そのほとんどが主に統合失調症に焦点を当てているが、この理論は、比較的低レベルの薬物乱用が重度の精神疾患を持つ人々にしばしば悪影響をもたらす理由を説明しています。^[50]

現在の病理学的アプローチは、異なる診断カテゴリーの内部（閾値下症状）または外部（併存疾患）の異質性に対する枠組みを提供していない。^[51]一般的な「新クレペリニアン」診断システムは、カテゴリー診断のみを考慮しているため、二重診断の可能性を考慮していない。精神障害の診断と統計のマニュアル（DSM-IV）には、診断の重複、正常と疾患の明確な境界の欠如、新しい研究の知見を考慮していないこと、および診断の長期安定性の欠如などの問題により、かなりの批判があった。^[52]

二重診断を受けた患者を治療する従来の方法は、並行治療プログラムでした。^[53]この形式では、患者は1人の臨床医からメンタルヘルスサービスを受けながら、別の臨床医から薬物使用の問題に対処していました。 [53]しかし、研究者は並行治療は効果がないことを発見し、メンタルヘルスの問題に対処するサービスと薬物使用の問題に対処するサービスを統合する必要があることを示唆しました。^[54]

1980年代半ば、このニーズを満たすために、精神保健と物質使用障害のサービスを組み合わせた取り組みがいくつか始まりました。^{[55] [56] [57]}これらのプログラムは、物質使用の治療方法を対立的なアプローチから支持的なものに転換しようとしました。^[58]また、クライアントを動機付ける新しい方法を導入し、クライアントと協力して長期的なケアの目標を立てました。^[56]これらの取り組みによって実施された研究には対照群はありませんでしたが、その結果は有望であり、統合治療モデルを研究および開発するためのより厳密な取り組みの基礎となりました。^{[56] [59]}

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