慢性咳嗽

臨床ガイドラインでは^、慢性咳嗽は成人では8週間以上、小児では4週間以上続く咳嗽と定義されています。^{[2]慢性咳嗽は3か月以上続く必要}があることを示唆する研究があります。^{[7]慢性咳嗽の有病率は約10％ですが、有病率は定義や地理的な}地域によって異なる場合があります。^{[1] [8]慢性咳嗽は、} COPDや肺線維症などのさまざまな呼吸器疾患によく見られる症状ですが^[9]、胸部X線検査で異常がみられない非喫煙者では、慢性咳嗽は喘息、副鼻腔炎、胃食道逆流症を伴うことが多く、特発性の場合もあります。^{[1] [10]}一般に、例えば上気道感染症後の咳嗽は1～2週間程度続きますが、慢性咳嗽は長期間続くことがあり、場合によっては数年間続くこともあります。^[2]慢性咳嗽の原因に関する現在の理論は、関連する病態とは無関係に、咳嗽過敏症候群と呼ばれる咳嗽感覚神経の過敏症によって引き起こされるというものです。^[10]関連する疾患に応じて利用可能な治療法は多数ありますが、患者の臨床管理は依然として課題となっています。^[11]危険因子には、タバコの煙への曝露や、特に粒子状物質などの汚染物質への曝露が含まれます。

慢性咳嗽に共通する症状は、香水や会話などの無害な刺激によって引き起こされる咳嗽である無咳嗽と、煙や煙霧などの既知の咳嗽誘発因子に対する感受性が増す過咳嗽である。^[2]喉頭知覚異常、喉の刺激、くすぐったさ、または喉のしこりもよく見られる。^[12]その他の症状には、頻繁な咳払い、喉の痛み、嗄声、喘鳴、または息切れがある。慢性咳嗽が副鼻腔炎または逆流性食道炎を伴っている場合、症状には鼻水または鼻づまり、喉の奥に液体が流れ落ちる感覚（後鼻漏）、胸焼けまたは口の中の酸っぱい味、まれに血を吐くことなどもある。^[13]慢性咳嗽の患者のほとんどが、アーノルド神経反射などの咳嗽反射の過敏症を有する。 [14 ^{] [15]}

慢性咳嗽の患者にとって、長期にわたる咳嗽と上気道の絶え間ない刺激は問題となる可能性があります。咳嗽が続くと、日常生活に支障をきたす可能性があります。この支障により、睡眠の質の低下、日中の疲労、仕事や学校での集中力の低下、頭痛、めまいなどのさらなる問題が発生する可能性があります。その他のより重篤ではあるが稀な合併症としては、過度の咳嗽による失神、尿失禁、肋骨骨折などがあります。^[16]

慢性咳嗽を引き起こす可能性のある原因としては、単独または複合的に以下のものが挙げられます。

• 後鼻漏は、鼻腔で過剰な粘液が生成され、喉に向かって逆流することで咳反射を引き起こし、上気道咳嗽症候群としても知られています。後鼻漏による咳嗽は、後鼻漏の直接的な刺激、または上気道の咳嗽受容体の炎症によって引き起こされる可能性があります。後鼻漏の症例は慢性咳嗽症例の34％を占めています。^[17]
• 上気道に影響を及ぼす喘息。冷たい空気や化学物質の吸入など他の原因でも咳が誘発されることがある。 ^[18]
• 胃食道逆流症（GERD）は、喉と胃の間で胃酸が逆流して炎症を起こす一般的な症状で、慢性的な咳を引き起こす可能性があります。^[19]
• 肺炎、インフルエンザ、風邪、結核などの上気道感染症では、感染症が治まった後も咳が続くことがよくあります。慢性の咳は、百日咳と呼ばれる感染症の症状と間違われることがよくあります。^[18]
• 高血圧や心不全の患者によく処方されるアンジオテンシン変換酵素などの血圧降下薬には、慢性咳嗽の副作用があることが知られています。 ^[16]
• 慢性気管支炎は、気管支細管などの主要な気道の炎症で、色のついた痰を伴う咳を引き起こします。慢性気管支炎のほとんどの保因者は喫煙歴があります。慢性気管支炎は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）としても知られる喫煙関連肺疾患のスペクトル上にあります。肺気腫など、スペクトル上の他の肺疾患は、COPDと共存する可能性があります。慢性咳嗽の5％を占めています。^[16]
• タバコの煙などの化学刺激物は慢性咳嗽を引き起こす一般的な要因です。これらの刺激物は典型的には慢性気管支炎の一因となります。^[16]
• その他の注目すべきまれな原因としては、誤嚥、気管支拡張症、細気管支炎、嚢胞性線維症、咽喉頭逆流症、肺がん、非喘息性好酸球性気管支炎、サルコイドーシスなどがあります。

慢性咳嗽は、様々なライフスタイルの選択から発生する可能性があります。これには、個人が自分で吸うタバコや、受動喫煙による喫煙が含まれます。 [ ^20]煙への長期暴露は気道を刺激し、慢性咳嗽を引き起こし、重症の場合は肺損傷につながります。その他の危険因子には、汚染された空気への暴露が含まれます。^[17]化学物質を扱う工場や研究所で働く人は、長期暴露により慢性咳嗽を発症する可能性があります。^[20]

咳は、咳払いという正常な生理機能に不可欠な身体のメカニズムであり、求心性感覚肢、脳の中枢処理センター、および遠心性肢の反射が関与しています。身体の構成要素が関与するため、感覚受容器も使用されます。^{[19] [20]}これらの受容器には、機械的刺激に反応する迅速適応受容器、緩徐適応受容器、および体内のホルモンなどの化学的刺激に反応する痛覚受容器が含まれます。反射を開始するために、求心性インパルスが脳の延髄に伝達され、この刺激が解釈されます。 ^{[19] [20]}次に、遠心性インパルスが延髄によって引き起こされ、信号が喉頭と気管支に伝わります。これにより、肋間筋、腹壁、横隔膜、骨盤底を巻き込んだ一連の動作が誘発され、咳と呼ばれる反射が作り出されます。^[13]

慢性咳嗽には主に3つのタイプがあります。^{[疑わしい–議論する]}

• 上気道咳嗽症候群は慢性咳嗽の最も一般的な原因です。鼻や副鼻腔からの過剰な粘液の分泌が咽頭や喉の奥に流れ込み、誘発性咳嗽を引き起こす場合に診断されます。^[17]
• 慢性咳嗽の主な原因は喘息です。これは咳をする際に空気の流れが妨げられることで、息切れ、喘鳴、呼吸困難、咳嗽などを引き起こします。^[18]
• 胃食道逆流症（GERD）は、迷走神経による食道末端酸が食道気管支咳嗽反射を刺激することと、咽頭および気管支の微生物食道内容物が咳嗽反射を引き起こすことの2つのメカニズムで特定されています。^[19]

• X線検査は、慢性咳嗽の原因となる肺がん、肺炎、その他の肺疾患の有無を調べるために使用されます。副鼻腔のX線検査では、その部位の感染症の証拠も得られます。^[16]
• CTスキャンは患者の肺の状態をチェックし、副鼻腔の感染症を調べるために使用されます。^[16]
• 肺機能検査は、患者がスパイロメーターに息を吸ったり吐いたりする簡単な検査で、通常は喘息や慢性閉塞性肺疾患の診断に使用されます。^{[16] [18]}
• 臨床検査では、患者の粘液サンプルを採取し、細菌の有無を検査する^[16]
• 上記の検査で慢性咳嗽を診断できない場合は、スコープ検査が行われます。特殊な検査では、ライトとカメラが内蔵された細くて柔軟なチューブが使用されることがあります。このチューブは、患者の呼吸器から挿入されます。気管支鏡は肺と気道の観察に使用され、気道の内壁の生検が行われることもあります。さらに、鼻鏡を使用して上気道を調べることもできます。^{[16] [18]}
• 小児では胸部X線検査やスパイロメトリー検査で診断されることが多い^[16]

慢性咳嗽の典型的な評価は、喫煙、環境への曝露、投薬など、患者のライフスタイルの選択を診断することから始まります。これにより、患者が喫煙していない場合、アンジオテンシン変換酵素阻害薬を服用している場合、または投薬期間後も咳が続く場合は、医師は胸部X線検査を行うことを選択できます。^{[18] [16]}

慢性咳嗽症候群に該当するような長期の咳嗽は、医療上の緊急事態となる可能性があります。主な症状としては、高熱、血痰、胸痛、呼吸困難、食欲不振、過剰な粘液の咳嗽、疲労感、寝汗、原因不明の体重減少などがあります。^{[16] [20]}

どのタイプの咳が現れているかを診断することで、慢性咳嗽の原因をさらに特定することができます。これらの咳嗽のタイプには次のものがあります。乾いた咳嗽は粘液が存在しない持続的な咳嗽で、感染症の兆候である可能性があります。慢性の湿った咳嗽は過剰な粘液が存在する咳嗽で、痰の色によっては細菌感染症が存在する可能性があります。^[16]ストレス咳嗽は、喉の気道が反射性けいれんを引き起こすほどに閉塞している状態です。百日咳は「ヒューヒュー」という音が存在する状態です。これは通常、感染症の兆候です。^[19]

• 上気道咳嗽症候群の治療には、環境刺激物（化学物質）や原因抗原を避けることが含まれる。これには、鼻水を止めるために抗生物質で副鼻腔を治療することが含まれる場合がある。鼻炎治療薬の効果を得るために、市販の薬局で入手できる充血除去薬は避けるべきである。原因が明らかでない重症例では、抗ヒスタミン薬と充血除去薬を組み合わせた経験的治療を行うべきである。治療後2週間以内に結果が現れることが多いが、結果が出るまでに数ヶ月かかることもある。鼻漏や過剰な痰の分泌を検査する標準的な臨床手順がないからといって、抗ヒスタミン薬と充血除去薬の経験的試験を妨げてはならない。なぜなら、抗ヒスタミン薬と充血除去薬は上気道咳嗽症候群の治療には効果がないからである。^[16]
• 非特異的な慢性咳嗽を呈する小児を吸入β2刺激薬（サルブタモールなど）や吸入コルチコステロイドなどの喘息治療薬で治療しても、臨床症状は改善しない。^{[21] [22]}
• コデイン系咳止め薬は、呼吸抑制のリスクとオピオイド毒性の可能性があるため、12歳未満の子供には禁忌です。^[23]
• ロイコトリエン受容体拮抗薬ベースの薬剤^[24]およびメチルキサンチン^[25]は、持続性の非特異的咳嗽を呈する小児の治療には推奨されない。
• 胃食道逆流症（GERD）の治療には、GERDの重症度を診断するためのデュアルチャンネル24時間pHプローブによる集中的なモニタリングが含まれる場合があります。鼻咽頭鏡検査などの他のモニターでは、発生する逆流に関連する声門の変化を明らかにすることができます。ヒスタミン2（H2）ブロッカー、プロトンポンプ阻害剤（PPI）、消化管運動促進剤などの酸抑制薬を服用することができます。この薬は2週間以内に効果が現れますが、決定的な結果を得るには6〜8週間が理想的です。患者は最大6か月間治療を続けることができます。^{[19] [16]}
• 中程度の証拠は、慢性咳嗽のある小児の治療にエビデンスに基づくアルゴリズム（フローチャート）を含む臨床経路を使用すると臨床結果が改善する可能性があることを示唆している。 ^[26]

慢性咳嗽の治療に以下のアプローチが有益かどうかを判断するには証拠が不十分である：小児閉塞性睡眠時無呼吸症の治療^[27]、室内空気質の改善^{[28] 、または吸入}クロモンによる治療^[29]。

ヨーロッパや米国の多くの地域では、慢性咳嗽の有病率は人口の9～33%です。慢性咳嗽は、喫煙者では非喫煙者に比べて3倍多く見られます。^[1]慢性咳嗽の最も重要な危険因子は、喫煙とほこりの多い職場での勤務です。^{[30]家庭環境での}タバコの煙への曝露も、受動喫煙による子供の危険因子です。^[1]慢性咳嗽の他の原因には、空気中の粒子状物質の濃度の上昇が挙げられ、子供の咳嗽や喉の痛みの増加に関連しています。二酸化窒素の増加も、慢性咳嗽症候群との関連性が高まっていることが示されています。^[1]

小児の咳は4週間以上続くと慢性とみなされる。^[31]小児に最も多くみられる原因は、喘息、呼吸器感染症、胃食道逆流症などである。小児の1～21％が慢性咳嗽に苦しんでいると推定されている。^{[2] [32] [33]}診断される典型的な原因には、ウイルス性気管支炎、感染後咳嗽、咳嗽変異型喘息、上気道咳嗽症候群、心因性咳嗽、胃食道逆流症などがある。^{[19] [20]}診断方法の中には侵襲的なものもあるため、15歳未満の小児は一般的にこのような診断には適さない。しかし、最低限の検査には胸部X線検査とスパイロメトリーがある。^[13]

• https://www.thelancet.com/series/chronic-cough