腕神経叢損傷

腕神経叢損傷
その他の名前	バックパック麻痺（BPP）、リュックサック麻痺、リュックサック麻痺
右腕神経叢とその短い枝を正面から見た図
専門	救急医療

腕神経叢損傷（BPI ）は腕神経叢病変とも呼ばれ、脊髄から肩、腕、手に信号を伝達する神経ネットワークである腕神経叢の損傷です。これらの神経は第5、第6、第7、第8頸神経（C5～C8）と第1胸神経（T1）から始まり、胸部、肩、腕、手の筋肉と皮膚を支配します。^{[1] [2] [3]}

腕神経叢損傷は、肩の外傷（例：脱臼^[4]）、腫瘍、炎症、または産科的損傷の結果として発生する可能性があります。産科的損傷は、難産時の肩甲難産に伴う機械的損傷によって発生する可能性があり、^[5] 1000出生中1人の有病率です。^[6]

「腕神経叢は、高所から頭や肩の側面に落下することで損傷を受ける可能性があり、その場合、神経叢の神経が激しく引き伸ばされます。腕神経叢は、直接的な暴力や銃創、腕への激しい牽引、または肩関節の脱臼を整復しようとする行為によっても損傷を受ける可能性があります。」^[7]

稀なパーソナージ・ターナー症候群は、明らかな外傷がないにもかかわらず、腕神経叢の炎症を引き起こし、それにも関わらず障害を伴う。^{[1] [8]}

兆候や症状には、腕の麻痺や麻痺、腕、手、手首の筋肉の制御の欠如、腕や手の感覚の欠如などがあります。腕神経叢損傷の原因はいくつかありますが、最も一般的なのは神経の圧迫または伸張です。特に乳児は出産時に腕神経叢損傷を経験することがあり、腕神経叢のどの部分が損傷しているかに応じて、典型的な衰弱のパターンを呈します。最も重篤な損傷は神経根剥離で、これは通常、自動車の衝突や自転車事故でよく発生する高速衝撃を伴います。^[2]

神経損傷の場所によっては、腕神経叢損傷が腕の一部または全体に影響を及ぼすことがあります。たとえば、筋皮神経損傷は肘屈筋を弱め、正中神経損傷は前腕近位部の痛みを引き起こし、尺骨神経麻痺は握力の低下と指のしびれを引き起こします。^[9]場合によっては、これらの損傷により完全かつ不可逆的な麻痺を引き起こす可能性があります。軽度の症例では、これらの損傷によりこれらの手足の使用が制限され、痛みが生じます。^[10]

腕神経叢損傷の主な兆候は、腕の筋力低下、反射の低下、およびそれに伴う感覚障害です。^{[11] [要出典]}

1. エルブ麻痺。「このような状況では、四肢の位置が特徴的である。腕は横に垂れ下がり、内側に回転し、前腕は伸展し、回内する。腕を横から上げることはできず、肘の屈曲力はすべて失われ、前腕の回外も失われる。」^[7]
2. クランプケ麻痺は前腕と手の筋肉が麻痺する麻痺の一種で、 ^[12]尺骨神経とそれが支配する手の内在筋の機能喪失により、手が爪状になるのが特徴的な徴候である。 ^[13]

ほとんどの場合、神経根の髄膜は神経を包む鞘よりも薄いため、神経根は伸びたり、起源から引き裂かれたりします。神経の神経上膜は硬膜と隣接しており、神経にさらなるサポートを提供します。^{[引用が必要]}

腕神経叢の損傷は、通常、過度の伸張、神経が断裂しているが脊髄までは至らない断裂損傷、または神経が脊髄の付着部から引き裂かれる剥離損傷によって生じます。骨折した鎖骨の骨片、偽動脈瘤、血腫、または骨化も損傷した神経に圧力をかけ、筋肉の神経支配を妨げる可能性があります。肩と首の領域に直接外傷を受けると、鎖骨と第1肋骨の間の腕神経叢が押しつぶされる可能性があります。^[14]

損傷はいつでも起こり得ますが、腕神経叢損傷の多くは出産時に起こります。出産の過程で赤ちゃんの肩が圧迫され、腕神経叢神経が伸びたり裂けたりすることがあります。産科損傷は、難産時の肩甲難産に伴う機械的損傷から起こることがあります。最も一般的なのは、出産時に子供の腕神経叢が損傷して伸びることで生じ、最も多いのは経膣出産ですが、まれに帝王切開の場合もあります。過度の伸びにより、損傷した神経の感覚機能や運動機能が不完全になります。^{[2] [5]}

腕神経叢の損傷は、C5-T1神経線維の過度の伸張または断裂によって生じます。これらの損傷は、鎖骨の前または後ろ、神経断裂、または脊髄からの神経根剥離で発生することがあります。これらの損傷は、臨床検査、軸索反射検査、および電気生理学的検査に基づいて診断されます。 ^{[15] [16]}腕神経叢損傷は、患者が完全に機能回復するためには迅速な治療が必要です (Tung、2003)。これらのタイプの損傷は、若い成人男性に最もよく見られます。^[17]

外傷性腕神経叢損傷は、スポーツ、特にオートバイ運転者の高速自動車事故、また全地形対応車 (ATV) やその他の事故など、いくつかの原因で発生する可能性があります。肩甲骨の外側への直接打撃による損傷も考えられます。神経損傷の重症度は、軽度の伸張から神経根が脊髄から引き裂かれる (剥離) までさまざまです。「腕神経叢は、高所から頭や肩の側面に落下することで損傷することがあります。その場合、神経叢の神経が激しく伸張されます...腕神経叢は、直接的な暴力や銃創、腕への激しい牽引、または肩関節の脱臼を整復する努力によっても損傷される可能性があります。」^[7]

腕神経叢病変は3つのタイプに分けられます。

1. 上腕神経叢損傷は、肩から離れた過度の側方頸部屈曲により発生します。最も一般的な原因は、分娩中の鉗子の不適切な使用^[18]または斜めの首からの転倒により上腕神経叢損傷が発生し、エルブ麻痺につながります^[7]。このタイプの損傷は、肩の外側回旋筋、腕の屈筋、手の伸筋の喪失により、ウェイター先端変形と呼ばれる非常に特徴的な徴候を引き起こします^{[2] [13] 。}
2. 頻度は低いが、腕神経叢全体の病変が発生することもある。^[19]
3. 最も稀なケースでは、外転した腕を突然上方に引っ張ると（木の枝をつかんで転倒を防いだときなど）、下腕神経叢損傷が発生し、第8頸神経（C8）と第1胸神経（T1）が「下体幹を形成するために合流する前または合流した後に」損傷します。その後の麻痺は、主に手の内在筋と手首と指の屈筋に影響を及ぼします。^{[7]これにより、}クランプケ麻痺と呼ばれる麻痺が発生します。^{[7] [20]}

バックパック麻痺は、重いバックパックを頻繁に背負うことで、バックパックのストラップが腕神経叢を慢性的に圧迫することにより発生します。

腕神経叢の損傷は、さまざまな環境で発生する可能性があります。これには、接触スポーツ、自動車事故、出産が含まれます。^[21]これらは一般的な出来事ではありませんが、損傷の2つのメカニズムのうちの1つは、損傷の時点で一定のままです。発生する可能性のある2つのメカニズムは、牽引と強い衝撃です。^{[22] [23]}

腕神経叢は、末梢神経系の一部である脊髄神経で構成されています。上肢を支配する感覚神経と運動神経が含まれます。腕神経叢には、最後の4つの頸神経（C5-C8）と第1胸神経（T1）が含まれます。これらの神経はそれぞれ、より小さな幹、枝、索に分かれています。外側索には、筋皮神経と正中神経の外側枝が含まれます。正中索には、正中神経の内側枝と尺骨神経が含まれます。後索には、腋窩神経と橈骨神経が含まれます。^[24]

牽引は激しい動きによって起こり、神経に引っ張りや緊張を引き起こします。牽引には、下方牽引と上方牽引の 2 種類があります。下方牽引では、腕に緊張が生じ、首と肩の角度が強制的に広がります。この緊張は強制され、腕神経叢の神経の上部根と幹の損傷を引き起こす可能性があります。 ^[25]オートバイ事故やスポーツ傷害は、通常、腕神経叢のこのタイプの損傷を引き起こします。^[14]上方牽引も肩甲上腕骨角の拡大をもたらしますが、この場合は T1 と C8 の神経が引き裂かれます。上腕骨骨折や肩関節脱臼も、高エネルギー損傷を伴うこのタイプの損傷を引き起こす可能性があります。^[14]

重度の外傷、不適切な手術体位、または手術用牽引器具の不適切な使用により、神経根剥離または神経断裂が起こることがある。^{[14] [25]}神経根剥離損傷には、末梢性と中枢性の2つのメカニズムがある。末梢性メカニズムでは、牽引力が神経根に伝わるが、硬膜は神経根に比べて弾力性が低いため、硬膜は引き裂かれ、神経根は損傷されない。偽性神経瘤は、頸部脊髄造影検査で確認できる。一方、中枢性メカニズムでは、頭頸部が腕神経叢の脊髄根とともに体の反対側に押され、直接的な神経根損傷につながるが、硬膜鞘は無傷のままである。この場合、前根は後根よりも剥離しやすいため、C8およびT1神経根が損傷されやすい。神経根剥離損傷は、病変の位置に基づいて、節前病変と節後病変にさらに分けられます。節前病変では、感覚線維が感覚神経節の細胞体に付着したままであるため、感覚線維のワラー変性は起こらず、脊神経の遠位端で感覚活動電位が依然として検出されます。しかし、このタイプの病変を患う人は、影響を受けた神経根の感覚が失われます。この場合、近位神経組織が短すぎて縫合が不可能なため、病変の外科的修復は不可能です。節後病変の場合、感覚神経節の細胞体が脊神経から剥離し、感覚線維のワラー変性を引き起こします。そのため、脊神経の遠位端で活動電位が検出されません。しかし、近位神経組織は縫合に十分な長さがあるため、外科的修復は可能です。^[14]

肩への強い衝撃は、腕神経叢損傷を引き起こす 2 番目に一般的なメカニズムです。衝撃の重症度に応じて、腕神経叢のすべての神経に損傷が発生する可能性があります。衝撃の位置も損傷の重症度に影響し、位置によっては腕神経叢の神経が断裂または剥離する場合があります。鎖骨と第 1 肋骨の間を通過するときに、腕神経叢が肋鎖腔内で押しつぶされる場合があります。これは通常、交通事故、職業上の怪我、またはスポーツ傷害の結果としての肩または首領域への直接的な外傷が原因です。腕神経叢は、鎖骨骨折による骨片や胼胝、血管損傷による血腫や仮性動脈瘤など、周囲の損傷した構造によって圧迫される場合もあります。頸肋、突出した横突起、および先天性の線維性バンドも腕神経叢を圧迫し、胸郭出口症候群を引き起こす可能性があります。^[14]

出産の際、赤ちゃんの肩が母親の骨盤骨に擦れることがあります。この過程で腕神経叢が損傷を受け、外傷を負うことがあります。出産時にこれが起こる確率は1000人に1人です。^[26]これは、他の腕神経叢損傷と比較すると非常に低い数値です。^[21]

腕神経叢損傷を診断する最も正確な検査は、脊髄根から末端器官までの損傷の可能性がある部分の手術による探査である。神経は、補助として術中電気検査（双極刺激、SEP または MEP など）の有無にかかわらず、手術用顕微鏡下で評価する必要がある。脊柱管内の根および脊髄神経節に近い脊髄根の椎間孔内部分の手術による評価（片側椎弓切除術など）は困難であり、臨床的に正当化されることはほとんどないため、明らかに連続していない根の場合、術前の画像検査が、この神経部分を評価する唯一の方法である。^{[引用が必要]}

BPI の最良の非侵襲的検査は磁気共鳴画像法 (MRI) です。MRI は損傷の評価に役立ち、手術で探索できない神経叢の部分 (神経根と神経根) に関する情報を提供するために使用されます。さらに、頸髄、外傷後の軟部組織の変化、および関連する損傷 (骨折、腱板断裂など) の評価も評価される場合があります。神経伝導検査、超音波、およびその他の検査より優れているものの、従来の MRI は特異度が低く (72%)、偽陽性率が高く、外科医が治療の指針としてこの検査に頼ることはできません。^[27]したがって、末梢神経 MR 画像法 (腕神経叢損傷の画像化を含む) の将来は、拡散テンソル法などの拡散強調画像法に基づくものになると思われます。これは臨床的に大きな有用性があり^[28]、このような脊髄と腕神経叢の簡単に解釈できる 3D 再構成画像の作成を可能にします。

BPI の数週間/数か月後にEMG検査を行うと、筋肉の神経支配が失われているかどうかについての追加情報が得られます。これらの検査は痛みを伴い、使用者によって大きく左右され、正常値がないため、信頼できるものではありません。^{[引用が必要]}

腕神経叢損傷の重症度は、神経損傷の種類によって決まります。^[1]神経および腕神経叢損傷の重症度を分類する分類システムはいくつかあります。ほとんどの分類システムは、損傷の程度と症状、病理、予後との相関関係を試みています。1943年に考案されたセドンの分類は現在も使用されており、神経線維損傷の3つの主なタイプと神経の連続性の有無に基づいています。^[29]

1. 神経麻痺：最も軽度の神経損傷。軸索の連続性を失うことなく神経伝導が中断される。回復はワラー変性を伴わずに起こる。^{[29] [30]}
2. 軸索切断：軸索の相対的な連続性とミエリン被覆の喪失を伴う軸索変性を伴うが、神経の結合組織の枠組みは保存される（包被組織である神経上膜と神経周膜は保存される）。^{[29] [31]}
3. 神経断裂：神経損傷の最も重篤な形態で、挫傷、牽引、裂傷により神経が完全に切断される。軸索だけでなく、包被結合組織も連続性を失う。神経断裂の最も重篤な形態は切断であるが、ほとんどの神経断裂損傷では神経の連続性が著しく失われるのではなく、むしろ神経周膜と神経内膜、軸索とその被覆を巻き込むほど神経構造の内部が破壊される。手術が必要であり、回復は予測できない。^{[29] [32]}

故シドニー・サンダーランド卿^[33]が記述した、より最近で一般的に使用されているシステムでは、神経損傷を5つの程度に分類しています。1度または神経麻痺はセドンに倣ったもので、神経の周囲の絶縁体であるミエリンが損傷しますが、神経自体は損傷を受けません。2度から5度までは損傷の重症度が増すことを意味します。5度の損傷では、神経は完全に切断されます。^[29]

腕神経叢損傷の治療には、装具や副木、作業療法や理学療法、場合によっては手術が含まれます。腕神経叢損傷の中には、治療しなくても治癒するものもあります。多くの乳児は 6 か月以内に改善または回復しますが、改善しない乳児の見通しは非常に悪く、神経欠損を補うためにさらに手術が必要になります。^{[1] [5]}生後 3 か月までに肘を曲げる能力 (上腕二頭筋の機能) は回復の可能性が高いことの指標と考えられており、手首をさらに上方に動かし、親指と他の指を伸ばすことは、優れた自発的改善のさらに強い指標です。回復の強い指標がある患者には、親が穏やかな可動域訓練を行い、医師による繰り返しの診察を受けるだけで十分な場合があります。^[2]さらに、体系的なレビューでは、小児に対する理学療法介入により可動域、筋力、骨密度、肩の機能を改善できることが指摘されています。これにより、小児は当初失った機能の一部またはすべてを取り戻すことができます。^[34]

上記のエクササイズは、軽度の損傷のリハビリに役立ちます。しかし、より重度の腕神経叢損傷では、外科的介入が用いられることがあります。^[35]機能は、神経修復、神経置換、および損傷の原因となる腫瘍を除去する手術によって回復できます。 ^[36]注目すべきもう 1 つの重要な要素は、心理的な問題が患者の意欲の欠如によりリハビリテーションのプロセスを妨げる可能性があることです。生涯にわたる身体的治癒のプロセスを促進することに加えて、患者の心理的健康を見逃さないことが重要です。これは、うつ病や頭部損傷の合併症の可能性があるためです。^[37]

腕神経叢損傷の患者の回復を促進するための治療法は数多くある。改善はゆっくりと起こり、リハビリテーションには何年もかかることがある。回復時間を推定する際には、損傷の初期診断、損傷の重症度、使用される治療の種類など、多くの要因を考慮する必要がある。^[38]治療形態には、神経移植、薬物療法、外科的減圧、神経移行、理学療法、作業療法などがある。^[38]

腕神経叢損傷の治療には理学療法と作業療法が重要です。リハビリテーションの主な目標の 1 つは、神経が機能を取り戻すまで筋萎縮を防ぐことです。電気刺激は、患者がこの基本的な目標を達成するのに役立つ効果的な治療法です。肩の伸展、屈曲、挙上、下降、外転、内転を含む運動は、損傷部位の神経を刺激して治癒を促進し、筋肉の機能を改善します。可動域を改善または維持するために、毎日ストレッチを行います。ストレッチは、損傷部位への血流を増加させ、神経が適切に機能するのを促進するため、リハビリテーションに重要です。^[39]

研究では、腕神経叢損傷後の上肢の感覚運動障害が垂直姿勢での体のバランスに影響を与える可能性があることも示されています。検査を受けた患者は、バーグバランススケールのスコアが低く、1分間の片足立ちの維持がより困難で、損傷の影響を受けた側に体重配分が傾いていました。患者はまた、方向安定性指数で評価された姿勢の振動の変動がより大きかったことも示しました。この結果は、この疾患の二次的影響を予防および治療する必要性について臨床界に警告を発しています。^[40]

修正制約誘発運動療法（MCIMT）の追加効果の有効性に関する研究では、MCIMTが可動域や肩の機能の改善に役立ち、BPBIの子供の機能的向上を促進する可能性があることがわかりました。^[41]

腕神経叢損傷は小児と成人の両方に見られますが、BPIに関しては小児と成人の間に違いがあります。^[42]

1900年代の北米の成人における腕神経叢損傷の有病率は約1.2%でした。 ^[42] BPIは14歳から63歳までの若い健康な成人に最も多く見られ、患者の50%は19歳から34歳です。BPI患者の89%は男性です。^[42]腕神経叢損傷の発生率は増加しています。^{[いつ? ] [43]}

OBPPは産科腕神経叢麻痺としても知られ、主に幼児に発生し、ケアの種類や世界のさまざまな地域での乳児の平均出生体重に応じて、1000出生あたり0.38～1.56の割合で発生します。^[42]たとえば、米国の研究では、OBPPの発生率は1000出生あたり約1.51件、カナダの研究では発生率は1000出生あたり0.5～3件、オランダの研究では発生率は1000出生あたり4.6件と報告されています。^{[42]出生時のBPIのリスクは、}糖尿病の女性から生まれた出生時の体重が4.5kgを超える乳児で最も高くなります。出産の種類もBPIのリスクに影響します。^[44]新生児の腕神経叢損傷リスクは、出生体重の増加、吸引分娩の補助、ブドウ糖処理能力の欠如によって増加します。^[45]

BPIは、オートバイ事故、スポーツ活動、職場での事故などの外傷の44％から70％で発生することが示されています。 ^[42] 22％がオートバイの傷害で、約4.2％が神経叢損傷です。^{[42]オートバイやスノーモービルに乗って}事故に遭った人はBPIになるリスクが高く、 ^[46]オートバイ事故などの脊髄損傷では、脊髄からの神経根剥離が最も一般的な損傷パターンであり（少なくとも1つの神経根剥離の有病率は約72％）^[27]、腕を蘇生させるには手術が必要です。^[要出典]

腕神経叢損傷の部位と種類によって予後が決まる。剥離や断裂の損傷は、回復の見込みを少しでも残すためには、タイムリーな外科的介入が必要である。同様に、汎神経叢損傷の患者における肘屈曲再建は、遅れると運動機能の転帰が悪くなるため、できるだけ早く行うべきである。^[47]肩関節脱臼による閉鎖性鎖骨下損傷のほとんどは、最初は非手術的に治療され、データによると、感覚機能は回復しないものの、運動機能はある程度回復することがほとんどである。^[4]瘢痕組織の蓄積を伴う軽度の損傷や神経麻痺の場合、改善の可能性はさまざまであるが、自然回復の予後は良好で、機能は 90～100% 回復する。^{[1] [2]}