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| 不整脈性心筋症 | |
|---|---|
| その他の名前 | 不整脈性右室心筋症（ARVC）、不整脈性右室異形成（ARVD） |
 | |
| ARVC/D の典型的な微細組織学的特徴。進行中の心筋細胞死 (上) と初期の線維化および脂肪細胞浸潤 (下)。 | |
| 専門 | 心臓病学 |
不整脈性心筋症（ACM）は遺伝性の心疾患である。[1]
ACM は、心筋の一部であるデスモソームの遺伝子欠陥によって引き起こされます。デスモソームは、筋肉細胞の表面で筋肉細胞を連結する部分です。デスモソームはいくつかのタンパク質で構成されており、それらのタンパク質の多くに有害な変異が生じる可能性があります。
ARVCは、デスモソーム異常がない場合でも、激しい持久力を必要とするアスリートに発症することがある。運動誘発性ARVCは、高強度運動中の過度の右心室壁ストレスの結果である可能性がある。 [2] [3]
この疾患は非虚血性 心筋症の一種で、主に右心室に影響を及ぼしますが、左心室のみに発症する症例も報告されています。心室自由壁の運動低下領域、心筋の線維性脂肪置換、右心室に起因する不整脈が伴うことが特徴です。ACM には心室壁の異形成が伴わないため、ARVD という命名法は現在不適切で誤解を招くと考えられています。左心室に起因する ACM の症例により、ARVC という名称は廃止されました。
ACMは、ナクソス病と呼ばれる常染色体劣性疾患において、びまん性掌蹠角化症や羊毛状毛に関連して発見されることがあります。これは、この遺伝子異常が、圧力ストレスに最もさらされる皮膚の表層の完全性にも影響を及ぼす可能性があるためです。[4] : 513 [5]
ACM は、小児および若年成人における心室性不整脈の重要な原因です。主に男性に見られ、症例の 30～50% は家族性に分布しています。
兆候と症状
不整脈性心筋症の患者は、心臓の構造に重大な異常があるにもかかわらず、症状が全くない場合があります。[6]症状が現れた場合、最初の症状は不整脈によるものであることが多く、不整脈性心筋症では動悸や失神などの形をとることがあります。[7]突然死は、先行する症状がないACMの最初の症状である可能性があります。[6]これらの症状は、思春期や成人初期によく見られますが、ACMの兆候が乳児に見られることはまれです。
ACM が進行するにつれて、心室の筋肉組織が拡張し、弱くなることがあります。通常、右心室が最初に弱くなり、疲労感や足首の腫れを引き起こします。病気の後期段階では、両心室が侵され、特に横になっているときに息切れが発生することがあります。[6]
原因
遺伝学
ACM は通常、常染色体優性遺伝形式で、発現はさまざまです。ACM に罹患した人のうち、この疾患に関連する染色体遺伝子 座の既知の遺伝子変異の 1 つが陽性となるのは 30% ～ 50% のみです。 [8] [9]新しい研究では、デスモソームタンパク質 (介在板を参照) をコードする遺伝子の変異 (点突然変異) が、この疾患発症の主な原因であることが示されています。最近では、デスミンDES 遺伝子の変異が ACM を引き起こす可能性があることが示されています。 [10]デスミンは中間径フィラメントタンパク質で、デスモソームにリンクされています。異なるDES変異は、デスミンと関連タンパク質の異常な凝集を引き起こします。[11]浸透率は一般に 20～35% ですが、イタリアでは大幅に高くなっています。7 つの遺伝子座が ACM に関係していると考えられています。病因が関与する異なる遺伝子座によって異なるかどうかは不明です。標準的な遺伝子スクリーニング検査は現在、さまざまな最先端の心臓血管研究センターや病院でテストおよび評価されています。種類には次のものがあります。
運動誘発性ARVC
近年、いくつかの研究で、長期にわたる過度のスポーツ活動が運動誘発性不整脈性右室心筋症（EIARVC）を引き起こす可能性があることが明らかになっています。[33] [34]一部のアスリートでは、高持久力運動が原因でARVCを発症することがありますが、ほとんどの場合、基礎にあるデスモソーム異常なしに発症します。これは、非常に大量のトレーニング中に右室（RV）壁に過度のストレスがかかった結果である可能性があり、これがRVの不均衡なリモデリングを引き起こしていることが知られています。[35] [36]
2003年の研究では、主にサイクリストである46人の持久力アスリートがRV起源の不整脈を示唆するさまざまな症状を呈した。検査を受けた参加者の59％がARVCの基準を満たし、さらに30％がARVCの可能性があると判定された。このグループの中で遺伝性ARVCの家族歴を持つアスリートは1人だけだった。[33]
運動誘発性ARVCとアスリート心臓には重複した特徴がある。[37]
病因
ACM の病因はほとんどわかっていません。アポトーシス(プログラム細胞死) が大きな役割を果たしているようです。以前は右心室のみが影響を受けると考えられていましたが、最近のコホートでは左心室疾患と両心室疾患の症例が多く見られます。疾患のプロセスは心外膜下領域で始まり、心内膜表面に向かって進行し、心壁全体に影響を及ぼします (心室の動脈瘤拡張の原因となる可能性があります)。残存心筋は心内膜下領域と心室の小柱に限定されます。これらの小柱は肥大する可能性があります。
剖検では、動脈瘤の拡張が症例の 50% に見られます。これは通常、横隔膜、心尖部、漏斗部 (異形成三角として知られる) に発生します。左心室は 50～67% の患者に影響を及ぼします。左心室が影響を受ける場合、通常は病気の進行後期に発生し、予後は不良です。
ACM には、脂肪浸潤と線維脂肪浸潤という 2 つの病理パターンが見られます。
脂肪浸潤
まず、脂肪浸潤は右心室に限定されます。これは、壁が薄くなることなく、心筋が部分的にまたはほぼ完全に脂肪組織に置き換わることを意味します。主に右心室の心尖部と心室漏斗部が影響を受けます。左心室と心室中隔は通常影響を受けません。脂肪浸潤では炎症性浸潤は見られません。脂肪浸潤の症例の 50% で、心筋細胞(心筋細胞) の変性と死滅の証拠が見られます。
線維性脂肪浸潤
2 つ目の線維脂肪浸潤では、心筋細胞が線維脂肪組織に置き換わります。最大 2/3 の症例で斑状の心筋炎が見られ、顕微鏡検査で炎症性浸潤 (主にT 細胞) が見られます。心筋萎縮は、傷害とアポトーシスによるものです。これにより、RV 自由壁が薄くなります (厚さ 3 mm 未満)。心筋細胞は線維脂肪組織に置き換わります。優先的に侵される領域には、RV 流入路、RV 流出路、および RV 心尖部が含まれます。ただし、一部の症例では LV 自由壁が侵されることがあります。心室中隔が侵されることはまれです。侵される領域は、動脈瘤形成の傾向があります。
運動の役割
最近、いくつかの研究で、激しい運動が病気の進行を加速させる新たなリスクであることが特定されました。301人の患者を対象としたある後ろ向き研究では、激しい身体活動に参加している集団（例えばプロのアスリート）は、他の集団と比較して症状の発症が早く、死亡率も早いことが決定的に実証されました。[38]
心室性不整脈
ACM による心室性不整脈は、通常、病変のある右心室から発生します。不整脈の種類は、頻発性心室性期外収縮(PVC)から心室頻拍(VT)、心室細動(VF) まで多岐にわたります。
心室性不整脈の開始要因は不明ですが、誘発された活動またはリエントリーが原因である可能性があります。
心室性不整脈は通常、運動に関連しているため、カテコールアミンに敏感であることが示唆されます。心室拍動は、通常、右軸偏位を呈します。心室性頻拍の複数の形態が同一人物に存在する場合があり、複数の不整脈の焦点または経路が存在することを示唆します。
右室流出路 (RVOT) 頻脈は、ACM 患者に見られる最も一般的な VT です。この場合、心電図では下軸を伴う 左脚ブロック(LBBB) の形態が示されます。
診断
ACM による心室頻拍の 鑑別診断には以下のものがあります。
ACM の診断には、心電図(EKG)、心エコー検査、右室血管造影検査、心臓 MRI、遺伝子検査など、さまざまな臨床検査が行われます。
心電図
ARVD 患者の 90% に何らかの EKG 異常が見られます。ACM で最もよく見られる EKG 異常は、V 1から V 3誘導における T 波の逆転です。ただし、これは非特異的な所見であり、右脚ブロック(RBBB)、女性、および 12 歳未満の小児では正常な変異とみなされることがあります。
RBBB 自体は、ACM 患者によく見られます。これは、右脚の本質的な異常ではなく、右心室の活性化の遅延が原因である可能性があります。
イプシロン波は、ACM 患者の約 50% に見られます。これは、QRS 群の末端ノッチとして説明されます。これは、心室内伝導の遅延が原因です。イプシロン波は表面心電図で見られる場合もありますが、信号平均心電図で見られることのほうが一般的です。
ACM の状況で表面 EKG に見られる心室性期外収縮は、典型的には左脚ブロック(LBBB) 形態で、QRS 軸は -90 ～ +110 度です。期外収縮の原因は通常、脂肪変性の 3 つの領域 (「異形成の三角形」)、つまり RV 流出路、RV 流入路、RV 心尖のいずれかです。
信号平均心電図 ( SAECG ) は、ACM 患者の遅延電位とイプシロン波を検出するために使用されます。
心エコー検査
心エコー検査では、右心室の拡大と運動低下が明らかになることがあります 。右心室の自由壁は紙のように薄くなります。右心室の拡張により三尖弁輪が拡張し、三尖弁逆流が起こります。心室中隔の奇異運動もみられることがあります。
磁気共鳴画像
心臓 MRIでは、右心室自由壁の脂肪浸潤が観察されることがあります。脂肪は T1 強調画像で強度が増加します。しかし、心筋内脂肪と、正常な心臓に隣接してよく見られる心外膜脂肪を区別することは難しい場合があります。また、三尖弁下領域は、脂肪が豊富な房室溝と区別することが難しい場合があります。
心臓 MRI では、右心室自由壁の極度の菲薄化と無運動を視覚化できます。ただし、正常な右心室自由壁の厚さは約 3 mm であるため、検査の感度は低くなります。
血管造影検査
右室血管造影は、 ACM 診断のゴールド スタンダードと考えられています。ACM と一致する所見は、RV の漏斗部、心尖部、および三尖弁下領域に局在する無動性または運動異常性の膨隆です。特異度は 90% ですが、この検査は観察者に依存します。
生検
右心室の経静脈生検は ACM に対して非常に特異度が高いものの、感度は低い。偽陽性には、長期にわたる過度のアルコール摂取やデュシェンヌ型またはベッカー型筋ジストロフィーなど、心室への脂肪浸潤を伴う他の病状が含まれる。
しかし、この病気は心外膜から心内膜へと進行するのが一般的であり（生検サンプルは心内膜から採取されます）、また、病気が部分的な性質を持つことから、偽陰性はよく見られます。また、この病気の進行過程では右心室自由壁が紙のように薄いため、生検サンプルのほとんどは心室中隔から採取されますが、心室中隔は通常、病気の進行には関与してい ません。
ACM と一致する生検サンプルには、脂肪が 3% 以上、線維組織が 40% 以上、心筋細胞が 45% 未満含まれます。
死後の組織学的所見では、RV 心筋が脂肪組織または線維脂肪組織に完全に置換されていることが示され、これは ACM と一致しています。
遺伝子検査
ACM は浸透率が低い常染色体優性形質です。ACM 患者の約 40～50% はデスモソームの構成要素をコードするいくつかの遺伝子の 1 つに変異が見つかり、これが ACM の診断を確定するのに役立ちます。[39] ACM は常染色体優性形質であるため、ACM 患者の子供は 50% の確率で疾患の原因となる変異を受け継ぎます。遺伝子検査で変異が見つかった場合は、家族固有の遺伝子検査を使用して、疾患のリスクがある親族とそうでない親族を区別することができます。ACM 遺伝子検査は臨床的に利用可能です。[40]
診断基準
ACMに特徴的な病態はありません。ACMの診断は主要基準と副次基準の組み合わせに基づいて行われます。ACMの診断には、2つの主要基準、または1つの主要基準と2つの副次基準、または4つの副次基準が必要です。[41]
主な基準
- 右室機能不全
- 重度の拡張とRV駆出率の低下があり、LV機能障害はほとんどまたは全くない
- 局所性右心室動脈瘤
- 重度の右心室部分拡張
- 組織特性評価
- 心内膜心筋生検における心筋の線維性脂肪置換
- 心電図異常
- V 1 – V 3のイプシロン波
- V 1 – V 3における QRS の局所的延長 (>110 ms)
- 12歳以上の人において、右脚ブロック（RBBB）がない状態でV1- V3にT波の逆転がみられる
- 左脚ブロック（LBBB）形態を伴う心室頻拍、上軸
- 家族歴
- 臨床的に、または剖検や手術で確認された家族性疾患
軽微な基準
- 右室機能不全
- 軽度の全RV拡張および/または左心室は正常で駆出率が低下している。
- RVの軽度の部分的拡張
- 局所的右室運動低下
- 組織特性評価
- 心電図異常
- 信号平均化心電図における遅延電位。
- 左脚ブロック（LBBB）形態を伴う心室頻拍、下軸または不明軸
- 頻繁な PVC (> 500 PVC / 24 時間)
管理
ACM の管理の目標は、突然心臓死の発生率を減らすことです。これにより、家族スクリーニングで診断された無症状の患者を予防的に治療する方法という臨床上のジレンマが生じます。
ACM を患う特定のサブグループは、突然心臓死のリスクが高いと考えられています。関連する特徴には次のものがあります。
- 若い年齢
- 競技スポーツ活動
- 悪性家族歴
- 右室駆出率の低下を伴う広範囲の右室疾患。
- 左室障害
- 失神
- 心室性不整脈のエピソード
治療の選択肢としては、薬物療法、外科手術、カテーテルアブレーション、植込み型除細動器の設置などがあります。
治療オプションを決定する前に、追加の予後情報を得るために、電気生理学研究室でプログラムされた電気刺激が行われることがあります。プログラムされた刺激の目的は次のとおりです。
- 疾患の不整脈誘発能の評価
- 持続性心室頻拍の血行動態的影響を評価する
- 抗頻脈ペーシング (ATP) によって VT を中断できるかどうかを判断します。
選択した治療オプションに関係なく、個人は通常、激しい運動、心臓刺激物（カフェイン、ニコチン、プソイドエフェドリンなど）、アルコールの回避を含むライフスタイルの変更を勧められます。
身体活動と運動に関しては、ARVC患者、および病原性ARVC関連デスモソーム変異の遺伝子キャリアは、競技スポーツに参加すべきではない。これらの患者は、運動プログラムを余暇活動に限定し、臨床監視下に置くようアドバイスされるべきである。[42]
薬
ACM の薬理学的管理には、不整脈の抑制と血栓形成の予防が含まれます。
ベータ遮断薬およびクラス III抗不整脈薬であるソタロールは、ACM で最も効果的な抗不整脈薬です。使用される他の抗不整脈薬には、アミオダロンおよび従来のベータ遮断薬 (例: メトプロロール) があります。抗不整脈薬を使用する場合は、不整脈イベントの減少を示すために、一連の携帯型ホルター心電図モニタリングによってその有効性を判断すべきです。
アンジオテンシン変換酵素阻害剤(ACE 阻害剤) は他の心筋症の進行を遅らせる効果があることはよく知られていますが、ACM に効果があることは証明されていません。
右室駆出率が低下し、右室の一部に運動障害がある人は、血栓形成とそれに続く肺塞栓症を予防するために、ワルファリンによる長期抗凝固療法が効果的である可能性があります。
カテーテルアブレーション
カテーテルアブレーションは、難治性心室頻拍の治療に用いられることがあります。成功率は60～90%です。[43]残念ながら、病気の進行性の性質上、再発は一般的であり（再発率60%）、新しい不整脈巣が形成されます。カテーテルアブレーションの適応には、薬剤抵抗性のVTや、ICD設置後の頻繁なVT再発（ICDの頻繁な放電を引き起こす）などがあります。
植込み型除細動器
ICDは突然の心臓死に対する最も効果的な予防法です。ICD は高額なため、ACM 患者全員に定期的に装着されるわけではありません。
ACM の状況における ICD 配置の適応には以下が含まれます。
- VTまたはVFによる心停止
- プログラム刺激中に誘発されない症状性VT
- プログラム刺激誘導薬物療法の失敗
- VT耐性が低い重度のRV障害
- 近親者の突然の死
ICD は通常、経静脈的アプローチで右心室に配置されることから、ICD の配置とフォローアップに関連する合併症が存在します。
RV 自由壁が極端に薄くなるため、植え込み時に RV に穴が開き、心膜タンポナーデを引き起こす可能性があります。このため、除細動器のリードを心室中隔に配置するようあらゆる努力が払われます。
移植が成功した後、病気の進行性により、リードが配置された部位の心筋が線維性脂肪に置き換わる場合があります。これにより、個人の電気活動の感知不足（VT または VF を感知できなくなる可能性があります）や心室のペーシング不能につながる可能性があります。
心臓移植
ACM では心臓移植が行われる場合があります。この疾患に関連する不整脈が制御不能である場合、または薬物療法では管理できない重度の両心室性心不全がある場合に適応となる場合があります。
家族スクリーニング
罹患した人の近親者全員は ACM の検査を受ける必要があります。これは遺伝のパターンを確立するために使用されます。特に指示がない限り、検査は 10 代から開始する必要があります。検査には次のものがあります。
予後
ACM 患者には無症状の期間が長くあります。これは遺伝的に伝染する病気ですが、10 代の患者はスクリーニング検査で ACM の特徴がまったく見られない場合もあります。
多くの人は、動悸、ふらつき、失神など、心室頻拍に関連する症状を経験します。また、下肢浮腫や肝酵素の上昇を伴う肝臓うっ血など、右心室不全に関連する症状や徴候がみられる場合もあります。
ACM は進行性の病気です。時間の経過とともに右心室の障害が進行し、右心室不全に至ります。左心室の機能不全が起こる前に右心室が機能不全になります。しかし、患者が明らかな右心室不全の兆候を示す頃には、組織学的に左心室の障害が見られます。最終的には左心室も障害を受け、両心室不全に至ります。うっ血性心不全、心房細動、血栓塞栓症の発生率増加など、左心室不全の兆候や症状が明らかになる場合があります。
疫学
ACMの有病率は米国の一般人口で約1/10,000ですが、一部の研究では1/1,000にも達する可能性があることが示唆されています。最近、1/200がACMになりやすい突然変異のキャリアであることがわかりました。[44]これらの調査結果と他の証拠に基づくと、ほとんどの患者では、他の遺伝子、運動ライフスタイル、特定のウイルスへの曝露などの追加要因が、患者が最終的にACMの兆候や症状を発症するために必要である可能性があると考えられています。[45] ACMは、若年者の突然心臓死の最大17％を占めています。イタリアでは、有病率は40/10,000で、若年人口における突然心臓死の最も一般的な原因となっています。[46]
社会と文化
注目すべき事例
- コロンバス・クルーのミッドフィールダー、カーク・アーソは2012年8月5日に友人と倒れ、1時間後に死亡が確認された。その後の検死により、この病気が原因である可能性が高いことが判明した。[47] [48]
- セビージャFCとスペイン代表の左ウイングバック、アントニオ・プエルタは、2007年8月28日、ヘタフェCFとのリーガ・エスパニョーラの試合中に数回の心停止を起こしてから3日後に、22歳でこの病気で亡くなった。[49] [50]
- イギリス人のマット・ギャズビーも、2006年9月9日、ヒンクリー・ユナイテッドのカンファレンス・ノースのハロゲート・タウン戦でプレー中にピッチ上で倒れ、この病気で亡くなった。[51] [52]
- アメリカの子役で『パートリッジ・ファミリー』の役で最もよく知られているスザンヌ・クロフは、2015年に52歳でこの病気により突然亡くなった。[53]
- ジェームス・テイラーイギリスの国際クリケット選手。2016年4月に引退。[54]
- アメリカ人モデルのクリッシー・テイラーは、1995年7月2日、フロリダ州の自宅で17歳で亡くなりました。公式の死因は不整脈と重度の喘息でしたが、後者については診断されたことはありませんでした。家族は独立した専門家に彼女の心筋の組織サンプルを検査してもらい、最も可能性の高い死因はACMの診断漏れであると結論付けました。
- ジョーダン・ボイド（1997-2013）、カナダのジュニアホッケー選手。2013年にトレーニングキャンプ中に倒れて亡くなり、死後にこの病気と診断された。[55]
参照
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、不整脈性右室異形成症に関連するメディアがあります。
- GeneReviews/NCBI/NIH/UW の不整脈性右室異形成症/心筋症、常染色体優性遺伝に関するエントリ
- OMIM の不整脈性右室異形成症/心筋症、常染色体優性