尿毒症

尿毒症
その他の名前	尿毒症
食欲不振と疲労感を訴えて来院した若い男性の額と頭皮に尿毒症性霜が見られ、血中尿素窒素と血清クレアチニン値はそれぞれ約100 mg/dLと50 mg/dLでした。
専門	腎臓学

尿毒症は、血液中の尿素濃度が高い状態です。尿素は尿の主成分の1つです。尿毒症は、通常尿中に排泄される尿素やクレアチニンなどのアミノ酸やタンパク質の代謝最終産物が血液中に過剰に存在する状態と定義できます。尿毒症症候群は、腎不全（腎不全とも呼ばれる）の末期の臨床症状と定義できます。 ^[1]これは、腎臓の排泄機能、調節機能、内分泌機能が不十分なために生じる兆候、症状、臨床検査の結果です。^[2]尿毒症と尿毒症症候群はどちらも、腎不全の結果としての非常に高い血漿尿素濃度を表すために互換的に使用されています。^[1]この記事の残りの部分では前者の表記を使用します。

高窒素血症は、尿素レベルが高く、化学的に異常を測定できるものの、症状を引き起こすほど重篤ではない類似の症状ですが、それほど重篤ではありません。尿毒症は、重度の高窒素血症の病理学的および症状的な発現を指します。^[1]

腎機能が進行性に低下する人の場合、尿毒症の発症時期は特に決まっていません。腎機能が50%未満（糸球体濾過率[GFR]が50～60mL/分）で30歳以上の人は、ある程度の尿毒症を患っている可能性があります。つまり、米国ではGFRが60mL/分未満の人が約800万人いて、尿毒症の症状があると考えられます。^{[3]倦怠感などの症状は非常に漠然としているため、腎機能障害の診断は困難です。治療は}透析または腎移植 で行いますが、症状のコントロールと保存的治療を選択する患者もいます。^[3]

尿毒症の典型的な兆候は、進行性の衰弱と疲労感、吐き気と嘔吐による食欲不振、筋萎縮、震え、精神機能異常、頻繁な浅い呼吸、代謝性アシドーシスです。透析や腎移植による介入がなければ、腎不全による尿毒症は進行し、昏迷、昏睡、死を引き起こします。^[2]尿毒症は主に腎不全の結果であるため、その兆候や症状は腎不全の他の兆候や症状と同時に現れることがよくあります。^[要出典]

糸球体濾過率(GFR) は、1 分間に腎臓で濾過される血漿の量をミリリットル単位で測定します。GFR が低下すると、予後は悪化します。この影響の一部は、一時的ではありますが、透析によって回復できます。^{[引用が必要]}

透析を受けている人は、「残留症候群」と呼ばれる症状を呈します。^[5]残留症候群は生命を脅かすことのない疾患で、尿毒症でみられるのと同じ兆候や症状の多くを引き起こす毒性作用として現れます。残留症候群が存在する理由についてはいくつかの仮説があります。それらは、透析が不十分な高分子量の溶質の蓄積 (例: β ₂ -ミクログロブリン)、透析が不十分なタンパク質結合低分子量溶質の蓄積 (例: p -クレゾール硫酸塩およびインドキシル硫酸塩)、不完全に除去された透析性溶質の蓄積 (例: 細胞内のリン酸などの隔離された溶質、または他のより毒性の高い溶質の不十分な除去)、タンパク質のカルバミル化、組織の石灰化、またはホルモン不均衡の毒性作用 (例:副甲状腺ホルモン) などの間接的な現象、および透析自体の毒性作用（例：不明の重要なビタミンやミネラルの除去）^{[5] [6]}透析は寿命を延ばしますが、患者の機能はより制限される可能性があります。バランス、歩行速度、感覚機能の障害を含む身体的制限があります。また、注意力、記憶、高次タスクの実行の障害などの認知障害もあります^[3]患者は30年以上透析を受けていますが、平均死亡率と入院率は高くなっています。また、患者のリハビリテーションと生活の質は低いです^{[3] [5]}

血中尿素の増加を引き起こす病状は、腎前性、腎性、腎後性の 3 つのカテゴリに分類されます。^{[引用が必要]}

腎前性高窒素血症は、腎臓の血流減少（低血圧、うっ血性心不全、ショック、出血、脱水症など）や、高タンパク食やタンパク質異化の増加（ストレス、発熱、重篤な病気、コルチコステロイド療法、胃腸出血など）による肝臓での尿素産生増加によって引き起こされることがあります。 ^[1]

腎臓の原因は腎機能の低下に起因する可能性があります。これには急性および慢性腎不全、急性および慢性糸球体腎炎、尿細管壊死、およびその他の腎臓疾患が含まれます。^[1]

腎後性の原因は、尿素の排出が減少することによるものです。結石、膀胱や前立腺の腫瘍、重度の感染症などによる尿路閉塞が原因である可能性があります。 ^[1]

詳細かつ正確な病歴と身体検査は、尿毒症が急性か慢性かを判断するのに役立ちます。急性尿毒症の場合、原因を特定して排除することができ、正しく治療すれば正常な腎機能が回復する可能性が高くなります。^[7]

尿毒症の診断のために行われる主な検査は、血清カルシウムとリンを含む基礎代謝パネルで、 GFR、血中尿素窒素、クレアチニン、血清カリウム、リン酸塩、カルシウム、ナトリウム濃度を評価する。主な異常は、GFR が非常に低いこと (<30 mL/分) である。尿毒症では、尿素とクレアチニンの両方が上昇し、カリウムが上昇している可能性があり、リン酸塩が高く、ナトリウムが正常またはわずかに高く、カルシウム濃度が低下している可能性が高い。基本的な検査として、医師は貧血、甲状腺および副甲状腺の機能も評価する。慢性貧血は、腎不全の兆候である可能性がある。甲状腺および副甲状腺の検査は、疲労の症状を詳しく調べるのに役立つほか、カルシウム異常が尿毒症に関連しているか、カルシウム代謝の長期的または無関係な病気であるかを判断するのに役立つ。^{[引用が必要]}

クレアチニンクリアランスを測定するための24時間尿採取も代替法として考えられますが、採取手順の関係であまり正確な検査ではありません。考慮すべきもう一つの臨床検査は、タンパク質、尿柱、血液、 pHの存在を顕微鏡で調べる尿検査です。^[7]

GFRを決定するための最も信頼できる検査は、イオタラム酸クリアランスです。しかし、この検査は費用がかかり、時間がかかる場合があります。臨床検査室では通常、腎疾患食事療法（MDRD）式またはコッククロフト・ゴールト式を使用してGFRを計算します。^[7]

さらに、凝固検査では、出血時間が長くなる可能性があるが、それ以外は正常値である。^[要出典]

尿毒症は、さまざまな化合物が体内に蓄積される結果となります。腎臓の機能不全により、これらの化合物が危険なレベルまで蓄積される可能性があります。90 種類以上の化合物が特定されています。これらの化合物の中には、体に有毒なものもあります。^[要出典]

尿毒素とは、腎機能障害により体内に保持される生物学的に活性な化合物のことである。^[4]多くの尿毒素塩も尿毒素となり得る。^[要出典]

尿素は最初に特定された代謝物の 1 つでした。尿素の除去は患者の生存に直接関係しますが、体への影響はまだ明らかではありません。それでも、現在尿毒症に関連する症状が実際に過剰な尿素によって引き起こされているかどうかは確かではありません。ある研究では、透析液に尿素を追加して血中尿素窒素濃度を約 90 mg/デシリットル (つまり、約 32 mmol/リットル) に維持した場合でも、透析を開始することで尿毒症の症状が緩和されたことが示されています。^{[3]尿素はより毒性の高い分子の前駆体である可能性がありますが、体に与える損傷は、}酵素阻害剤として作用したり、膜輸送を乱したりする可能性のあるさまざまな化合物の組み合わせによるものである可能性が高いです。^[2] インドキシル硫酸は、よりよく特徴付けられた尿毒症毒素の 1 つです。インドキシル硫酸は、マクロファージの行動を調節することで、アテローム性動脈硬化症の血管炎症を悪化させることが示されています。^{[8] [9]}

体の多くの調節機能が影響を受けます。体液、塩分保持、酸および窒素代謝物の排泄の調節はすべて損なわれ、大きく変動する可能性があります。体液調節は、体液の排泄がうまくいかない場合、または嘔吐や下痢による体液喪失が原因で損なわれます。塩分摂取量が少ない場合や血管容量が不十分な場合、塩分の調節は損なわれます。酸排泄と窒素代謝物の排泄は、腎機能の低下とともに損なわれます。^[2]

尿素は1797年から1808年の間に結晶化され、特定されました。 ^[11]この時期、尿素は尿中のアンモニアの原因であると仮定され、1817年に確認されました。尿素の過剰は特定の疾患につながる可能性があるという仮説が立てられました。その後1821年に、体内で尿素が生成され、腎臓から排泄されることが確認されました。^[11] 1827年、尿素が初めて研究室で合成され、尿素の組成が確認され、初めて合成された生物学的物質となりました。1856年、尿素はタンパク質の酸化によって試験管内で生成されました。1827年、アンリ・デュトロシェが半透膜を通して小さな分子を大きな分子から分離することを発見し、透析のアイデアを広めました。^[11]特定の患者で血中尿素値が上昇しているという説得力のある証拠が得られたのは1829年と1831年のことでした。彼らはまた、これによって害がもたらされる可能性を示唆した。その後の研究では、昏睡やけいれんなどの主要な神経疾患は、脳の全身性浮腫を含む身体所見と相関していないことが示唆された。これは、尿毒症が血液中毒の一種であることを示唆した。^[11] 1851年、E.T.フレリッヒは臨床尿毒症症候群について説明し、その原因は毒性であると示唆した。J.ピカールが血中尿素を再現性のある方法で測定する高感度な方法を開発したのは1856年のことだった。彼は腎動脈と腎静脈の間で尿素濃度が40%減少したことを検出することができた。この研究により、腎不全が血中尿素の増加と一致するという事実が確固たるものになった。尿毒症という用語が普及したのは、J.ピカールとE.T.フレリッヒの研究によるものであった。 [ ^11]

尿毒症の口腔症状は、腎臓患者の最大90％に見られます。患者は、口の中にアンモニアのような味と匂い、口内炎、歯肉炎、唾液の減少、口腔乾燥症、耳下腺炎などの症状を呈することがあります。^[12]

腎不全の初期症状の1つは、尿毒症性悪臭です。これは、唾液中の尿素濃度が高く、その後アンモニアに分解されることで生じる口の中のアンモニア臭です。^[12]血中尿素窒素（BUN）値が上昇すると、患者は尿毒症性口内炎を発症する可能性があります。尿毒症性口内炎は、口の中に偽膜または明らかな潰瘍として現れ、赤みと膿疱性の被膜を形成します。これらの病変は、高BUN値（> 150mg/dL）に関連している可能性があり、医療処置によりBUN値が下がると自然に消失します。これは、組織抵抗力の喪失と外傷の影響に耐えられないことによって引き起こされると考えられています。^{[12]それに加えて、患者は}尿毒症性凍傷と呼ばれるまれな症状を発症することもあります。これは皮膚や口の中に見られる白いプラークで、発汗や唾液の蒸発後に上皮表面に残った残留尿素結晶、または唾液流量の減少の結果として生じます。^[12]口腔 乾燥症は一般的な口腔所見です。これは唾液腺の直接的な関与、化学的炎症、脱水、口呼吸の組み合わせによって生じます。^[12]水分摂取制限、薬物療法の副作用、または唾液量の低下が原因である可能性があります。^[13]唾液の腫れが見られる場合もあります。^[12]

腎疾患患者では、エリスロポエチンの減少による貧血のため、口腔粘膜の蒼白が見られることがあります。尿毒症は血小板凝集の変化につながる可能性があります。この状況は、血液透析におけるヘパリンやその他の抗凝固剤の使用と相まって、これらの患者が口腔内で斑状出血、点状出血、出血を起こしやすくなります。 ^{[13]また、}粘膜炎や舌炎を引き起こし、舌や口腔粘膜の痛みや炎症を引き起こす可能性があります。さらに、患者は味覚の変化（味覚異常）を経験し、細菌やカンジダ症の感染症にかかりやすい場合があります。カンジダ症は、全身免疫抑制のため、腎移植患者でより頻繁に発生します。^[13]

腎疾患のある小児では、乳歯および永久歯のエナメル質形成不全が観察されています。歯の発達の異常は、代謝障害が起こる年齢と相関しています。たとえば、乳歯が白または茶色に変色するエナメル質形成不全は、早期発症の腎疾患の幼児によく見られます。 ^[13]口腔衛生不良、炭水化物を多く含む食事、疾患による衰弱、エナメル質形成不全、唾液流量の低下、長期服薬は、虫歯形成リスクの増加に寄与します。^[13]しかし、患者、特に小児の虫歯活動は通常低いです。^[12]これは、唾液中の尿素窒素とリン酸の濃度が高いために、唾液が高度に緩衝されアルカリ性になっているためです。唾液のpHは通常、エナメル質の脱灰が起こる臨界pHレベルを超えており、これが虫歯の形成を防ぐのに役立ちます。^[13]それに加えて、腎疾患患者では歯髄狭窄や石灰化がよく見られます。^[13]透析を受けている患者の場合、透析治療による吐き気や嘔吐が重度の歯の侵食につながる可能性があります。^[12]

腎不全患者を治療する場合、歯科医はESRD関連の病気、処方された投薬量、血液パラメータ、タイミング、実施された透析の種類に特に注意しながら、完全な病歴を収集する必要があります。^[14]これらの側面は、必要に応じて腎臓専門医と直接話し合うことができます。薬剤やその他の治療の側面の変更は、腎臓専門医によって事前に同意されている必要があります。^[15]

このような患者の歯科検査は、歯、歯周組織、粘膜組織の非侵襲的な完全な評価と、診断プロセスを支援するためのレントゲン撮影から構成されます。感染の可能性のあるすべての病巣を阻止する必要があります。これには、歯周病変、歯内病変、残存根、部分的に萌出または位置がずれた第三大臼歯、インプラント周囲炎、粘膜病変が含まれます。歯周炎が疑われる場合は、歯周チャートを記録する必要があります。矯正器具は、口腔衛生を妨げない限り維持できます。^[14]

腎不全による透析を受けている患者では、尿毒症がよく見られます。血液透析患者の場合、治療スケジュールを決定することが重要です。歯科治療は、血液中に尿毒症毒素が蓄積していないこと、循環ヘパリンが存在しないなどの理由から、血液透析の翌日から開始する必要があります。患者は通常、体調が悪く、血液がヘパリン化されて過度の出血を引き起こす可能性があるため、血液透析と同じ日に治療を開始しないでください。腹膜透析を受けている患者の場合、急性腹膜感染症の場合を除いて歯科治療の禁忌はありません。急性腹膜感染症の場合は、選択的処置を延期する必要があります。^{[12] [15]}

患者の体位を変える際には、血液透析用の血管アクセスがある腕が圧迫されないように特別な注意を払う必要があります。動静脈瘻のある腕には、いかなる注射や血圧測定も行わないでください。動静脈瘻部位が脚にある場合、静脈の排出が妨げられる可能性があるため、患者は長時間座ることを避けてください。長時間の歯科治療中は、足に動静脈瘻がある患者が 1 時間ごとに短時間歩いたり、しばらく立ったりできるように歯科医が許可する必要があります。^[要出典]

尿毒症や腎不全でよく見られる過度の出血の場合、止血剤を投与する必要があります。術後の出血を管理するために、一次閉鎖法と局所止血剤を日常的に使用する必要があります。手術中および手術後の出血を減らすために、トラネキサム酸を洗口液または経口投与で使用することができます。^{[12] [15]}

透析を受けている患者は、多数の輸血や腎不全関連の免疫抑制にさらされているため、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）やB型肝炎、C型肝炎に感染するリスクが高くなります。歯科医院での交差汚染を避け、歯科医療従事者への感染リスクを防ぐために、感染制御対策を講じることが重要です。^[15]

薬剤の大部分は、少なくとも部分的には腎臓によって体外に排出される。腎不全により、通常は尿中に排泄される薬剤の血漿半減期が延長し、毒性が増大する。通常は安全に投与できる薬剤の多くは、腎機能が低下した患者には投与できない。さらに、一部の薬剤は投与できるが、投与量を減らさなければならない。しかし、透析を受けている患者では、薬剤の血漿半減期の短縮が観察される。^[12]アミノグリコシド系およびテトラサイクリン系の抗生物質は、腎毒性があるため使用を避ける必要がある。選択される抗生物質はペニシリン、クリンダマイシン、およびセファロスポリンであり、治療域が拡大される場合でも、通常の用量で投与することができる。^[15]鎮痛剤としては、断続的な痛みの場合、パラセタモールが選択肢となる。アスピリンは抗血小板作用が特徴であるため、尿毒症患者では使用を避けるべきである。^[15]腎疾患患者の薬物療法における課題は、治療効果以下の投与と毒性を避けるために、薬剤の治療レベルを狭い範囲内に維持することである。^[12]

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