S7航空778便

S7航空778便

事故に巻き込まれた航空機F-OGYP。事故の1か月前にモスクワのドモジェドヴォ空港で撮影された。
事故
日付	2006年7月9日 ( 2006-07-09 )
まとめ	パイロットのミスにより滑走路をオーバーシュートした
サイト	イルクーツク国際空港、イルクーツク、イルクーツク州、ロシア 52°16′29.35″N 104°21′59.71″E / 52.2748194°N 104.3665861°E / 52.2748194; 104.3665861
航空機
航空機の種類	エアバス A310-324
オペレーター	S7航空
IATAフライト番号	S7778
ICAOフライト番号	SBI778
コールサイン	シベリアン778
登録	F-OGYP
フライトの出発地	ドモジェドヴォ国際空港、モスクワ、ロシア
行き先	イルクーツク国際空港、イルクーツク、ロシア
居住者	203
乗客	195
クルー	8
死亡者数	125
負傷	63
生存者	78

S7航空778便 （S7778/SBI778）は、モスクワからロシアのイルクーツクへ向かう国内 定期旅客便であった。2006年7月9日午前6時44分（現地時間7月8日午後11時44分）に、この路線を運航していたエアバスA310-324型機がイルクーツクへの着陸時に滑走路をオーバーランした。機体は停止できず、空港のコンクリート境界フェンスを突き破り、民間のガレージの列に激突して炎上し、125人が死亡した。

125人が死亡したこの墜落事故は、S7航空史上最悪の航空事故となっている。^{[1]この墜落事故は、}アルマビア航空967便に続いて、2か月間で2件目のロシアの航空事故となった。^[2]

州際航空委員会（MAK）の調査の最終報告書は、墜落の原因はパイロットのミスによるものと結論付けた。機長が右エンジンの逆推力装置を下げているときに、意図せず左エンジンのスロットルレバーを前方に動かし、左エンジンが大きな推力を発生させた。副操縦士はエンジンパラメータを監視できなかったため、乗務員は問題の原因を認識できなかった。乗務員は問題を解決できず、最終的に飛行機は滑走路をオーバーランして墜落した。^[3]

エアバスによると、事故機はF-OGYP、以前はN812PA、MSN（製造者シリアル番号）442として登録されていた。 ^{[引用が必要]この機は1987年6月に}パンナムに新車で納入され、1991年のパンナムの倒産後はデルタ航空に納入された。 ^{[引用が必要]}この機はその後1995年3月1日にアエロフロートに納入され、最終的に2004年7月にS7に納入された。 ^{[引用が必要]}この機は10,000回以上の飛行で52,000時間以上の飛行時間を積んでいた。^{[引用が必要]この機は2基の}プラット・アンド・ホイットニー PW4152エンジンを搭載していた。^{[引用が必要]}

搭乗していたのは乗客195名と乗務員8名（パイロット2名、客室乗務員6名）、合計203名であった。^{[4] : 10  [5] [6]}ロシアのITAR -Tass通信は、モスクワの東約4,200キロ（2,600マイル、2,300海里）にあるイルクーツク近郊のバイカル湖での休暇に向かっていた乗客の中に多くの子供が含まれていたと報じた。 ^[7]搭乗していたのは12歳までの子供14名であった。^{[8]ロシア国民の他に、}ドイツ、中国、ベラルーシから各3名、モルドバとポーランドから各2名、アゼルバイジャンから1名の合計14名の外国人が搭乗していた。^{[4] : 10}

乗客の中には、ロシアの作家ヴァレンティン・ラスプーチンの娘マリア・ラスプーチン^{[9]とイルクーツク地域の}連邦保安局（FSB）長官セルゲイ・コリャコフが含まれていた^[10]。

機長は45歳のセルゲイ・ゲンナディエヴィッチ・シバノフで、2005年6月から同航空会社で働いていた。彼の飛行時間は10,611時間で、そのうちエアバスA310での飛行時間は1,056時間だった。^{[4 ] : 11–12  [11] [12]彼は1991年に}ウリヤノフスク民間航空大学を卒業し、1993年に民間航空パイロット免許を取得した。彼は1997年に国際飛行の許可を受け、2005年5月からA310を操縦していた。^{[4] : 12–13}

副操縦士は48歳のウラジミール・グリゴリエヴィッチ・チェルニフで、飛行時間は9,971時間、そのうち158時間はエアバスA310に乗っていた。^{[4] : 13  [13]彼は1983年に}キロヴォグラード民間航空飛行アカデミーを卒業し、1996年に民間航空免許を取得した。彼は2006年4月に転換訓練を受け、その後5月にエアバスA310の副操縦士に任命された。^{[4] : 14}

S7航空778便は、モスクワのドモジェドヴォ国際空港からイルクーツク州のシベリアの主要都市イルクーツクへ向かう便であった。イルクーツク国際空港は、ロシアの主要な観光地でもあるバイカル湖付近の地域にサービスを提供する空港の1つである。この便はロシアで最も人気のある便の1つであった。7月で夏休み中だったため、便はバイカル湖へ旅行する観光客で満員であった。^{[14] [15]}

2006年7月9日、778便はモスクワ時間20:15（UTC 17:15）にドモジェドヴォ国際空港を離陸する予定だった。機内には乗客195名、乗務員8名、コックピットクルー2名、客室乗務員6名が搭乗していた。機長はシバノフ機長、副操縦士はチェルヌイフ副操縦士だった。現地時間20:17に離陸し、イルクーツク行きのコースが設定された。イルクーツクで霧が発生する可能性があるため、778便の代替空港として近くのブラーツク空港が指定された。イルクーツクへの到着予定時刻はイルクーツク時間06:44 （UTC 22:44）だった。 ^{[4] : 93}

イルクーツク時間06:16、乗務員はイルクーツクへの降下開始地点に到着した。乗務員は当直の管制官に連絡し、高度5,700メートルへの降下許可を得た。降下中、乗務員はエンジンの防氷システムをオンにすることを選択した。航空機は平均垂直速度12m/sで降下した。778便は最終的にイルクーツク進入管制に引き継がれ、高度2,100メートルへの降下許可を得た。降下中、乗務員は少なくとも3分間翼の防氷装置をオンにすることを決定した。乗務員は自動ターミナル情報サービス（ATIS）でイルクーツクの天気を受信した。レポートによると、視程は3,500メートル、地表風速は4m/s、雲底高度は170メートルから190メートルに増加、小雨が降り、空は積乱雲に覆われていた。 ATIS情報を受け取った後、彼らはイルクーツクへの進入許可を要請した。^{[4] : 95–96}

乗務員は進入の最終区間を終え、進入を続ける許可を求めた。彼らは最終的に滑走路を確立し、着陸チェックリストを実行した。その後、航空機は着陸の準備が整った。乗務員は着陸許可を求め、管制官は彼らの要求を認めた。自動操縦装置と自動スロットルは解除された。航空機が雲から抜け出すと、パイロットは滑走路の右側に少し逸れていることに気付いた。これを修正するために、彼らはエレベーターを少し偏向させた。これにより、航空機の垂直速度が一時的に上昇し、「降下率」の警告が短時間鳴った。^{[4] : 95–96}

イルクーツク時間午前6時43分、778便は132ノットの速度でイルクーツクの滑走路30に着陸した。^{[4] : 96}

着陸直後、シバノフ機長はスポイラーを作動させ、機体の自動ブレーキを低速モードに切り替えた。次に、右エンジンのリバース スロットル レバーを最大レベルまで引いて機体を減速させた。ただし、左エンジンのリバース レバーはそのままにしていた。次に、シバノフ機長は右エンジンのリバース スラストを押して減速率を下げた。着陸滑走中に、突然離陸警報が機体の構成を乗務員に警告した。778 便の着陸滑走中に離陸警報が表示されたため、乗務員は警報システムのエラーだと考えて無視した。その後、チェルニフ副操縦士は機体のコックピット モニター(ECAM) から警報を消去しようと何度も試みた。その後、778 便が滑走路に無事着陸したと報告した。管制官は乗務員に着陸確認を与え、誘導路 6 に沿って左に滑走路を出る指示を出した。^{[4] : 97–104}

着陸に必要な作業を完了した後、乗務員は機体が減速するだろうと予想した。しかし減速せず、再び速度を上げ始めた。機体は滑走路の大部分を占有し、滑走路のアスファルトは残りわずか800メートルだった。シバノフ機長はこれに気づき、チェルヌイフ副操縦士に機体に何が起こっているのか尋ねた。チェルヌイフ副操縦士は回転数が上昇していると答えた。シバノフ機長は、右エンジンの逆推力装置を再び作動させるよう命じた。続いて、右エンジンの逆推力装置が最大レベルに設定された。同時に、シバノフ機長はブレーキを全力でかけて機体の減速を試みた。^{[4] : 104}

乗務員は機体の速度を落とすことに成功したが、機体は停止しなかった。機体は滑走路の端に近づくにつれて滑走路から外れ始めた。速度が高すぎたため、機体の飛行システムはスポイラーと自動ブレーキを解除した。^{[4] : 104}

騒ぎの最中、空港の消防車の1台が、航空機が異常な動きをし、高速で滑走していることに気付いた。消防車の隊長は778便を追跡することに決め、その意図を空港消防隊の監視員に伝えた。監視員も双眼鏡を使って航空機の動きを追跡することにした。空港の管制塔から778便を監視していた当直の航空管制官も、航空機が減速していないことに気付いた。^{[4] : 51}

コックピットでは、飛行乗務員は状況の性質と程度についてすぐに混乱した。飛行機は左に逸れ始めた。乗務員はそれに対処するためにラダーペダルを踏み込んだが、飛行機は右に流れ始めた。乗務員は左のラダーペダルをいっぱいに踏み込んで再び修正しようとしたが、飛行機は右に流れ続けた。その後、飛行機は時速約180キロメートル（97ノット、110マイル）の速度で滑走路を外れ、空港の芝生エリアを横切っていった。絶望したシバノフ機長はエンジンを停止するよう命じた。^{[4] : 113–114}

彼らの努力にもかかわらず、飛行機は止まらなかった。左エンジンが空港のローカライザービーコンのアンテナと周囲のフェンスに接触した。その後、飛行機は道路を横切り、最終的に空港のコンクリート製の境界フェンスに時速180キロで激突した^[16]。衝撃でノーズギアが折れた。エンジンはパイロンから外れ、飛行機の左翼は切り落とされた。翼の燃料が発火し、大火事になった。客室の照明はすぐに消えた。飛行機はその後、民間のガレージに衝突し、ようやく停止した。この衝突で女性乗客1人が即死したが、残りの乗客はさまざまな程度の負傷を負いながらもなんとか生き延びた^{[4] 。}

飛行機が周囲のフェンスに衝突して炎上すると、観測員が空港の消防隊に墜落の警報を発した。管制塔内の管制官2人が墜落による爆発を目撃し、空港の緊急サービスに通報した。緊急警報は空港内のすべての部門に送信された。墜落により、空港はその後の運用が停止された。^{[4] : 38–39, 50–53}

一方、機内では濃い煙が客室内に入り込み、漏れた燃料が機体下と客室床下に広がり、火は機体全体に急速に広がった。前方出入口ドア付近では、衝撃で床が剥がれ、両方の出入口ドアが破壊されていた。右側にいた客室乗務員は意識不明で、左側の出入口ドアにいた客室乗務員はシートベルトでぶら下がっていた。彼女の座席の周囲では火が広がり、乗客に近づくことができなかった。彼女の下にも別の火が見えた。彼女はシートベルトを外し、3メートルの高さから落下した。彼女は火事で火傷を負ったが、すぐに燃える機体から脱出して一命を取り留めた。^{[4] : 50–53}

客室の残りの部分では、すぐにパニックが起こった。乗客は叫び声を上げ、最も近い出口に向かって駆け出した。前方セクションのビジネスクラスとエコノミークラスの乗客は、墜落によってできた右側壁の隙間や穴からなんとか脱出した。機体の中央部分では、そのエリアにいた2人の客室乗務員が主翼上部の非常ドアを開けようとした。左側の非常ドアは、左翼の下で燃え盛る火のため開けることができなかった。その担当客室乗務員は、後に急性一酸化炭素中毒で死亡した。右側のドアは開くことができ、乗客はすぐに右翼に流れ込んだ。生存者はその後、近くの屋根に飛び乗った。^{[4] : 50–53}

後部には他の客室乗務員2名が配置されていた。衝突後、機内食の入った多数の金属製容器が右後部ドアにいた客室乗務員に降り注ぎ、彼女は埋もれた。彼女は後に容器から脱出し、避難を手伝った。右後部ドアは大量の金属製容器の山のため開けることができなかった。左後部ドアが開かれ、乗務員はパラシュートを膨らませようとしたが、パラシュートは地上の残骸で切り裂かれていたため膨らむことができず、乗客は高いところから飛び降りなければならなかった。^{[4] : 50–53}

混乱した状況と、煙と機内の激しい炎によって生じた暗い状況が相まって、避難が妨げられた。数人の乗客は煙のために這って避難しなければならなかった。墜落前に778便を追跡していた最初の消防車は、火災発生から15秒後に現場に到着した。機体火災から約65秒後、客室乗務員によって合計67人の乗客が避難した。他の消防車は2～3分以内に到着した。出動した人員は、金属製のコンテナのために以前は開けられなかった後部右ドアをこじ開けようとした。彼らは、炎が危険になりすぎる前に、なんとか他の11人の乗客を救出した。残骸の周囲は、後に当局によって封鎖された。^{[4] : 50～53}

テレビ映像では、尾部だけが残ったエアバス機の残骸が煙を上げている様子が映し出された。^{[17]地元の消防署5か所の}消防士が消火に2時間かかった。 ^[18]

搭乗していた乗客・乗務員203人のうち、5人の乗務員と120人の乗客の計125人が死亡した。機長と副操縦士が事故で亡くなり、6人の客室乗務員のうち3人が死亡した。120人の乗客の遺体の法医学的検査の結果、119人の乗客が一酸化炭素中毒で死亡し、女性乗客1人が墜落による重度の頭部外傷で死亡したと結論付けられた。7月20日現在、合計109人の遺体の身元が確認されている。^[19]客室乗務員の遺体も残骸から回収された。当局によると、遺体の重症度により、身元が判明したのは客室乗務員1人だけだった。^{[4] : 49}

墜落事故で生き残ったのは乗客75人と客室乗務員3人の計78人^[20]で、生存者の中には6人の子供もいた。78人のうち60人がイルクーツクの病院に搬送された。そのうち38人が重傷、残りの22人が軽傷を負った。負傷の重症度から、生存者8人がモスクワに搬送され、さらなる治療を受けた。10歳の子供を含む6人が危篤状態にあると伝えられている[21]。^{また 、生存者14人が医療援助を拒否したと伝えられている[4]}。

生存者の中には、機体後部の非常口を開けてくれた客室乗務員のおかげで助かったと話す者もいる。機尾部にいたポーランド人乗客2人は2人とも生き延びた。2人は助けを借りずに機内から脱出し、1人は足を負傷した。^{[22]中国当局は、}内モンゴル出身の自国民1人が火傷を負ったものの墜落事故で生き延びたが、他の2人は行方不明であると報告した。^[23]ロシア国営メディアRIAノーボスチは、ポーランド人2人、ベラルーシ人2人、ドイツ人2人、アゼルバイジャン人1人がイルクーツクの病院で治療を受けていると報じた。^[24]ベラルーシ大使館によると、負傷者にはベラルーシ人3人が含まれていた。^[25]

当局は犠牲者の遺族のためにモスクワのドモジェドヴォ国際空港に危機管理センターを設置した。救急車が待機し、遺族にはソーシャルワーカーが派遣された。墜落事故の生存者の名前は空港の会議室のリストに掲載された。^[14] S7航空は犠牲者の遺族をイルクーツクに輸送する計画を発表した。^[26] 非常事態省は心理学者チームをイリューシンIl-76でモスクワからイルクーツクに輸送すると発表した。さらに、救急車2台と医薬品やさまざまな医療機器からなる5トンの貨物も提供される予定である。^[27]

シベリア連邦管区の大統領特使は、犠牲者と遺族全員に経済的支援を含む必要な支援が提供されると述べた。^[27] RBKによると、遺族には補償が支払われる。死亡した遺族には10万ルーブル、負傷者には5万ルーブルが支払われる。政府委員会の会議で演説したイルクーツク州知事アレクサンダー・ティシャニンは、イルクーツク州政府が補償を提供すると述べた。^[28] S7航空は支払いに参加することに同意し、遺族は弁護士に連絡して補償を受けるようにと付け加えた。医療費は補償に含まれる。^[29]犠牲者の家族には3,500万ルーブルの自発的な寄付も分配された。^[30]

この事故を受けて、ロシアの検察は刑事捜査を開始した。^[31]

ロシアのウラジミール・プーチン大統領は犠牲者の家族や友人に哀悼の意を表し、当局に調査を開始するよう命じた。^[32]彼は後に7月10日を国民追悼の日と宣言した。^[33]国中で半旗が掲げられ、文化施設やテレビ局は墜落の犠牲者を追悼する娯楽番組を中止するよう要請された。^{[18] [24]} モスクワ総主教アレクシー2世は犠牲者の家族に悲しみを表明し、イルクーツク大司教に家族に「精神的、精神的な支援」を示すよう指示した。追悼式は後にモスクワの救世主ハリストス大聖堂で行われた。^[34]イルクーツク市長は墜落現場に記念碑を建て、追悼式も行うと発表した。追悼エリアに礼拝堂や記念碑を設置するかどうかは、市の当局者らの間でさらに協議される予定である。^[35]

7月14日、両パイロットはイルクーツクに埋葬された。^[36]

2006年12月、モスクワの赤軍劇場で行われた表彰式で、客室乗務員のヴィクトリア・ジルベルシュタインは、機内の乗客避難時の英雄的な行動に対してロシア・ユダヤ人コミュニティ連盟から表彰された。 ^[37]

ロシアの国家間航空委員会（MAK）は、墜落事故の調査を命じられた。調査に協力したのは、ロシア運輸省の連邦運輸監督局（ロストランスナゾール）、連邦航空運輸庁（ロスアビアツィヤ）、ロサエロナビガツィヤ、イルクーツク空港、アエロフロート、S7航空の代表者たちだった。航空機の製造元であるエアバスは、調査を支援するために専門家チームを派遣した。フランスのBEA、米国のNTSB、ドイツのBFUも公認代表者に任命された。プラット・アンド・ホイットニーも墜落事故の調査に協力した。^[4]

7月9日に墜落現場から2台の航空機記録装置、フライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーが回収された。コックピットボイスレコーダーは無傷だったが、フライトデータレコーダーは外装に損傷の兆候が見られ、内容を解読するには特別な注意が必要だった。 ^[38]両レコーダーは暗号解読のため7月10日にモスクワに送られた。^[39]両レコーダーのデータは良好な品質でダウンロードされた。^[4]

墜落事故後、すぐにいくつかの説が浮上した。ほとんどのメディアは、778便のブレーキ故障が原因であると報じた。非常事態省の報道官イリーナ・アンドリアノワ氏は「着陸時に機体は滑走路を外れた。猛スピードで飛行していた」と述べた。^[40]報道機関は、パイロットが管制官に着陸に成功したと報告したが、その後無線通信が突然途絶えたと報じた。^[41]ロシアの検察は、墜落は人為的ミスか機器の故障が原因だった可能性が高いと報告した。^{[42]モスクワからイルクーツクへ飛行する前に、ロシアの}イゴール・レヴィチン運輸大臣は、滑走路は雨で濡れており、技術的故障が墜落原因の1つとして考えられるべきだと述べたと伝えられている。^[43]

エアバスによると、機体は適切に整備されていた。シビル氏によると、機体の最新のAチェック、つまり整備点検は2006年6月1日に行われた。より徹底したオーバーホールを伴うA Cチェックは2005年7月12日にフランクフルトで実施された。^[44]

事故直後、778便の墜落原因は非公式に何らかの機械的なエラーとされ、特にブレーキがメディアによって最も頻繁に引用され精査された。^{[45] [46] [47]}多くの報道機関は、ロシアの国営メディアを引用して、着陸中にブレーキの故障が発生したと報じた。FlightGlobalによると、ロシアのパイロットの間では、墜落はリバーサースラストの非対称性によって引き起こされたとの憶測があった。^[38]これは、航空機が滑走路のタッチダウンゾーンに着陸した後、減速するのにある程度の距離を要し、右に旋回して最終的に滑走路のコンクリート部​​分を離れたためである。他の報告によると、生存者によると、航空機は最初は減速したが、突然再び加速したとのことである。^{[48] [49]}調査官は、人為的ミスまたは機器の故障が墜落の原因である可能性が高いと述べた。^[4]

整備記録によると、この機体は昨年7月にドイツで最高レベルの航空機整備点検である「C点検」を受けていた。また、2006年6月から7月にかけて、合計50件の不具合が報告されていた。これらの不具合のうち、29件は次回のフライト出発前に修理され、その他の不具合の修理は延期されていた。不具合の修正は延期されていたが、実際には整備マニュアルの最小装備リスト（MEL）に準拠していた。7月8日までに、さらに5件の不具合が報告され、そのうち4件は7月9日のフライト前に修正されていた。ログブックによると、不具合の1つは、左逆推力装置が作動不能な状態であることと、機体のフラップの格納システムの1つが故障していることであった。これらの不具合は、墜落まで修正されなかった。^{[4] : 27–30}

墜落時にこれらの欠陥が存在していたが、ブレーキは良好な状態であったためブレーキ故障はなく、墜落原因の1つではないと判断された。作動停止した左逆推力装置は最小装備リストに準拠しており、乗務員が正しい手順に従って左エンジンのリバースレバーで推力を加えない限り、飛行は安全に着陸したはずである。左逆推力装置が作動停止状態であったこと以外に、航空機が滑走路をオーバーシュートする原因となる重大な欠陥は知られていなかった。^{[4] : 28–31}

調査により、逆推力装置が作動していないエアバス A310-300 が着陸滑走中に突然大きく前進する同様の航空事故が他にもあったことが明らかになった。あるケースでは、テヘランのマハーン航空のエアバスA310で、乗務員が機体を停止させることに失敗し、最終的に滑走路をオーバーランした。他の種類の航空機に関する事故もいくつか記録されている。特に、 1982 年のユナイテッド航空DC-10 に関する事故である。調査によると、DC-10 の乗務員は 3 つのエンジンすべてを逆推力にして着陸滑走を試みた。着陸は、フライト 778 と同様に濡れた滑走路で試みられた。乗務員がエンジンの逆推力装置を作動させたが、航空機のエンジン 1 は前進推力のままで、航空機は加速した。乗務員は制御を失い、航空機は滑走路を外れた。この事故により乗客 1 名が負傷した。^{[4] : 72–75}

上記の事故はパイロットのミスによるものと考えられている。上記の各飛行において、パイロットは誤って他のエンジンのスロットルレバーを動かし、エンジンが大きな前進推力を発生させた。乗組員は制御を失い、問題を解決できなかったため、飛行機は方向転換した。以前の事故と778便の間には類似点があったため、着陸滑走中の778便のパイロットの行動についてはより深い分析が必要である。^{[4] : 72–75}

778便は現地時間の午前6時44分にイルクーツクに着陸した。当時は雨が降っていたため滑走路は濡れていたが、ATIS情報では着陸に安全であると示されていた。着陸後すぐに、乗務員はスポイラーとオートブレーキを作動させて速度を落とした。さらに速度を落とすには、乗務員は推力レバーを引いて逆推力を展開する必要がある。左側に座っていたシバノフ機長は、右エンジンのエンジン逆推力レバーをアイドル位置まで引いた。数秒後、レバーは最大レベルまで引かれた。その結果、逆推力が増大し始めた。一方、左エンジンの逆推力は、リバーサーが非作動状態であったため乗務員によって作動されなかった。^{[4] : 94–107}

エアバスとS7航空が提供した最小装備リストには、逆推力装置が1つ停止状態にある場合、パイロットは偶発的な前進を防ぐために、そのレバーをアイドル位置に保持しなければならないと明記されていた。マニュアルに記載されているにもかかわらず、S7航空はまさにこの状況に対するトレーニングコースを提供しなかった。778便のレコーダーは、右エンジンの逆推力装置が最大推力まで引かれると、左のスロットルレバーが少し前方に移動したことを明らかにした。そのため、左エンジンのスロットルレバーは右エンジンの逆推力レバーと一列に並んでいた。^{[4] : 94–107}

外部ビデオ
FDR 記録
YouTubeでの FDR 記録のアニメーション

着陸から数秒後、乗務員は逆推力のレベルを下げることを決定しました。これを行うには、乗務員は逆推力レバーを前方に押します。次に、シバノフ機長は右の逆レバーを前方に押しました。同時に、左のスロットル レバーも前方に動き始めました。最初は、意図しない動きは止まり、右エンジンの逆推力がアイドル位置に達していました。しかし、乗務員は右エンジンに別の逆推力を追加することを決定しました。レバーが引かれ、左エンジン スロットル レバーが再び右の逆レバーと一列になりました。次に、乗務員は右エンジンの逆推力のレベルを下げることを決定し、左エンジン レバーが再び前方に動きました。今回は、スロットルが大きく動いたため、航空機に前進推力の 60% が生成されました。一方、右エンジンの逆推力はアイドル状態でした。^{[4] : 94–107}

残る推力は左エンジンからの前進推力のみであったため、機体は離陸モードに入った。エアバスの離陸システムは、乗務員が再び飛行しようとしていると判断した。乗務員が設定した着陸構成のため、離陸警告は乗務員に不適切な構成を警告しようとした。パイロットは、着陸滑走中に何らかの理由で警報が鳴ったことに驚いた。パイロットは、警報が鳴った理由を問う代わりに、すぐに不具合だと考え、結果としてコックピット中央モニターから警告を消そうとした。^{[4] : 94–107}

チェルヌイフ副操縦士は管制官に空港への着陸に成功したことを報告した。その後、機体が速度を上げ始めたことに気付き始めた。続いて、右エンジンに最大逆推力を加えた。しかし、エアバスの安全機能により、システムは彼の行動をキャンセルした。これは、左エンジンの推力が60%というかなりの前進推力を加えていたためである。推力逆転ドアは最終的にロック解除に失敗し、右エンジンの逆推力はアイドル前進位置のままであった。そのため、チェルヌイフ副操縦士の行動は無駄になった。その後、シバノフ機長はブレーキを全力で踏んで機体の速度を落とそうとした。彼はなんとか速度を安定させたが、機体は前進し続けた。^{[4] : 94–107}

パイロットが機体を減速させようとしたのと同時に、左エンジンからの前方推力も別の問題を引き起こした。左エンジンがかなりの前方推力を生成し、右エンジンがアイドル位置にあったため、推力の非対称性が生じた。左からの推力により、機体は右に流れ始めた。パイロットは機体を滑走路上にとどめようと左ラダーペダルを踏んだ。すると機体は左に流れた。しかし、パイロットがペダルを踏みすぎたため、機体も左に流れすぎ始めた。これに対抗するため、乗務員は右ラダーをわずかに入力した。小さな入力にもかかわらず、機体は右に大きく向きを変えた。乗務員はこれに驚き、左ラダーペダルを再び全力で踏み込んでこれに対抗しようとした。しかし、機体はあまり動かなかった。^{[4] : 94–107}

飛行機は最終的に滑走路を外れた。シバノフ機長はチェルヌイフ副操縦士にエンジンを停止するよう叫んだが、彼の命令は無視され、副操縦士はエンジンを停止しなかった。その後、エンジンが停止しなかったため、左エンジンが前進推力を出し続けた。飛行機は減速せず、墜落した。^{[4] : 94–107}

FDRの記録されたパラメータに基づくと、左エンジンの推力レバーが乗組員、おそらく操縦士のシバノフ機長によって誤って動かされたことは明らかでした。この意図しない動きは、右エンジンのリバーサー推力の低下と同時に発生しました。^{[4] : 113}

シバノフ機長は、この飛行の操縦士であったため、左側に座っていた。右エンジン逆推力のスロットルレバーは右側にあった。このレバーに届くには、まず左エンジンレバーを越える必要があった。右エンジン逆推力レバーを動かしているときに、彼は手のひらの後ろ側を左スロットルに置いていたとみられる。このため、レバーを前方に押して右エンジンの逆推力を減らしたとき、左エンジンが手のひらに引っ掛かり、右エンジン逆推力レバーと同時に誤って前方に動いてしまった。^{[4] : 67–68}

通常、スロットルレバーを動かすには相当の力が必要です。778便では、シバノフ機長がレバーに手のひらを乗せるだけで小さな力しか加えなかったにもかかわらず、スロットルレバーはなぜか非常に簡単に動きました。スロットルレバーとエンジンコントロールを連結するカップリングが弱っていたことが判明しました。この航空機のスロットルレバーにはカップリングが装備されていました。これにより摩擦が生じ、パイロットはそれを動かすために力を加える必要がありました。必要な力を調整するには、特定の検査中に摩擦ユニットの締め付けを変更する必要があります。この検査は不定期に行われ、パイロットがスロットルに不快感を覚えたときにのみ行われました。関係した航空機F-OGYPのログブックには、その運用履歴全体を通じて摩擦力に関する検査や修正が行われたという記載さえありませんでした。^{[4] : 58, 68}

EASAによれば、スロットルコントロールとスロットルレバー間のリンクの摩擦力が低いという問題は耐空性の問題とはみなされなかった。機体検査は耐空性に関する継続的な懸念がある場合にのみ実施される。^{[4] : 58–59}

事故機であるF-OGYPは、調査官によって古い機体とみなされた。スロットル制御リンクの摩擦力の検査や修正が行われていなかったため、カップリングが弱くなり、スロットルを動かすのに必要な力が最大400gまで大幅に減少した。計算によると、その力は許容量の3分の1であった。これにより、比較的小さな力（例えば、手のひらを休める）でスロットルを大きく前方に動かすことができた理由が説明できた。^{[4] : 99}

しかし、スロットルレバーの偶発的な動きは機長が気付いていたはずである。その動き自体はかなり大きく、推力設定の 60% に達した。調査官によると、この問題には別の要因が影響した可能性がある。滑らかな滑走路と凹凸のある滑走路の 2 つの異なるシナリオで着陸を試みたシミュレーションが行われた。レバーの動きの気付きやすさは 2 つのシナリオで大幅に異なっていた。凹凸のある滑走路での着陸では、パイロットはレバーが動いたことに気付かない可能性が高かった。揺れと減速があったため、乗務員はスロットルレバーの動きに気付かなかった。イルクーツクでは、滑走路は凹凸があると説明されていたため、レバーの動きがシバノフ機長から「隠された」可能性がある。^{[4] : 69}

これらの調査結果にもかかわらず、乗務員が問題の原因に気づくのに十分な時間があった。飛行機は滑走路のタッチダウンゾーンに着陸したため、乗務員は飛行機を効果的に減速させるのに十分な距離があった。滑走路は濡れていたが、調査員の計算によると、適切な是正措置を講じれば墜落は避けられたはずだった。乗務員が飛行機に注意を払っていれば、墜落は起こらなかっただろう。^{[4] : 69–70}

着陸後、減速段階の間に、乗務員は、調査官が早期の精神的動員と呼んだ特定の心理的側面を経験した可能性がある。報告書によると、その精神状態は、パイロットの主な活動が完全に完了していないにもかかわらず、パイロットの注意力、緊張、感情的な瞬間の低下によって特徴付けられる。778便の場合、パイロットは、航空機を完全に停止させていなかったにもかかわらず、意識が低下していた。彼らは目的地に到着したこと、そして飛行を完了するために必要な次のステップは空港の駐機場へのタキシングであることを知っていた。^{[4] : 70–71}

この注意力の低下により、最終的に機体の監視が不十分になった。左エンジンのスロットルレバーが前方に動き、機体が再び速度を上げ始めたとき、飛行中ずっと機体の計器と飛行パラメータのスキャンを担当していたチェルニフ副操縦士は、飛行パラメータの変化とスロットルの動きに気付かなかった。その後、エンジンが離陸モードになったため、システムは乗務員に不適切な構成を警告した。スロットルの動きに気付かなかった乗務員は、着陸滑走中に離陸警告が鳴るはずがないと考えていた。調査官の説明によると、乗務員は離陸構成警告が正しく機能しているとは信じなかったため、「不信感」を抱いた。チェルニフ副操縦士は、これはシステムの不具合が原因であるに違いないとすぐに結論付け、ECAM のクリアボタンとリコールボタンを押して警告を消去しようと何度も試みた。^{[4] : 70–71}

飛行を早く終わらせたかった副操縦士チェルニフは、機体が地上走行に必要な速度まで減速していなかったにもかかわらず、すぐに管制官に着陸成功の報告を求めた。この時点で、機体は滑走路のほとんどを使用していた。機体が減速していないことが明らかになったとき、両パイロットは突然、問題を迅速に解決しなければならないという大きなプレッシャーに直面した。778便はすでに滑走路をかなり進んでいた。安全に減速を行うために残されたアスファルトはわずかだった。滑走路の端が急速に近づくと、パイロットはパニックになり始めた。^{[4] : 103–105}

シバノフ機長に対して行われた心理テストでは、感情が激しく不安定で、自制心が強すぎる傾向があることが明らかになった。彼の性格特性により、彼はストレスに非常に弱く、チームワークの崩壊につながる可能性があった。飛行機が止まらないという騒ぎの間、彼はすぐに状況に混乱し、冷静に考えることができなかった。彼は最終的にチェルヌイフ副操縦士にエンジンを停止するよう命令したが、彼の命令はチェルヌイフ副操縦士に明確に伝えられなかった。エンジン停止命令も、衝突の約7秒前に出されたため、遅すぎたとみなされた。^{[4] : 77–80}

一方、シバノフ機長のエンジン停止の指示にも関わらず、チェルヌイフ副操縦士は機長の指示に従わなかった。おそらく恐怖で身動きが取れなくなったか、ストレスがたまりすぎて、以前乗っていたツポレフ Tu-154 の操縦席に航空機関士が常駐していたときの癖に戻ってしまったのだろう。捜査官によると、おそらく彼はコックピット内に航空機関士がいて、特定の状況で乗務員を支援するのが航空機関士の仕事であると考えていたのだろうが、実際には航空機関士はコックピット内にいなかった。そのため、チェルヌイフ副操縦士はエンジンを停止しなかった。^{[4] : 105}

構造的要因が墜落の原因となったかどうかを調査するため、調査官はS7航空の経営とS7航空のエアバスA310の技術的運用を分析することにした。調査により、S7航空の安全文化に問題があったことも明らかになった。^[4]

S7航空は2004年7月にエアバスA310の運航を開始した。機数の増加に伴い、エアバスA310の運航頻度は高まった。それと同時に、事故件数も増加した。アエロフロートが運航していたエアバスA310とS7航空が運航していたエアバスA310の事故件数を比較すると、事故1件あたりの飛行時間は2倍に増加していた。S7航空が運航していたエアバスA310の安全レベルは、アエロフロートの約4分の1に低下していた。^{[4] : 62–63}

同時に、S7 航空の急速な拡大に伴い、同社の航空機のメンテナンス用のスペアパーツの要求数が急増しました。要求されたスペアパーツの数は数千でしたが、在庫は数百に過ぎませんでした。海外からのスペアパーツの輸入の通関手続きの難しさも相まって、S7 航空は最終的に、損傷した航空機の部品を正常な部品と交換して修理する、延期欠陥処理に頼らざるを得ませんでした。事故に巻き込まれた航空機 F-OGYP も、最近そのような処置を受けていました。墜落の 3 日前の 2006 年 7 月 6 日、航空機は右エンジンのリバーサーが故障した状態で飛行し、着陸時に左エンジンのリバーサーが作動しなくなりました。翌日の航空機のメンテナンス中に、右エンジンは左エンジンの部品で修理されました。作動しなかった左エンジンのリバーサーは延期欠陥としてリストされ、航空機は作動していない左エンジンのリバーサーを装備したまま 7 月 8 日に運航に戻りました。^{[4] : 65–66}

調査官によると、これらの行為は実際にはロシア当局が発行した規制とS7航空が発行した最低装備リストに沿ったものだった。こうした行為の広範さは当局によって調査されたことはなかった。ロシア航空当局はS7航空の欠陥延期行為に対する監督を緩めた。監督不足により、結局S7航空の機体における欠陥が山積みになった。調査官の分析により、2006年の最初の6か月間にエアバスA310に86件もの欠陥があったことが明らかになった。このような欠陥の数は将来の飛行の安全性を損なう可能性がある。^{[4] : 65–66, 117}

問題は S7 航空の機体の整備文化に限定されず、パイロットの訓練も調査官によって強調された。シバノフ機長のパイロット訓練に関する評価では、同機の副操縦士としての経験を積むことなく、すぐにエアバス A310 の機長に昇進していたことが明らかになった。パイロットは機長の地位に就く前に、まず同機の副操縦士訓練を完了することが求められていたため、この調査結果は「特異」であると指摘された。別の機種への転換中のパイロットのために実施された転換訓練も不十分であると指摘された。シバノフ機長の以前の機種であるツポレフ Tu-154 は 4 人乗りのコックピット クルーの航空機であったが、エアバス A310 は 2 人乗りのコックピット クルーの航空機であった。適切なコックピット リソース管理 (CRM) 訓練がなければ、コミュニケーションやチームワークに関するその他の問題が発生する可能性がある。^{[4] : 64、90、117}

コックピットクルーの転換に関する問題も、シバノフ機長に対して実施された心理テストの結果の分析中に発見された。シバノフ機長のエアバス A310 への転換は、MAK によって「十分に正当化されていない」とみなされた。なぜなら、彼のテストの結果は、彼が感情的で不安な人物であり、ストレスに弱いことを示したからである。シバノフ機長の健康診断の結果、彼は複数の心臓疾患と診断されており、精神的ストレスが病気の症状を悪化させた可能性があることが明らかになった。彼は医師から健康状態について心理学者に紹介されていたが、心理学者はそれでも転換訓練を受けることを許可した。心理学者は、ストレスに弱いなど、シバノフ機長の否定的な特性に関する所見を含めず、代わりにシバノフ機長の肯定的な特性のみを含めた。このため、シバノフ機長はエアバス A310 の操縦を許可された。^{[4] : 80–86}

MAKの最終報告書は2007年にロシア語と英語で発表された。事故最終報告書の英語版の115ページには、次のような結論が述べられている。^{[4] : 115}

シビル A-310 F-OGYP 事故の原因は、片方のエンジンのリバーサーがオフになっている状態で着陸した後、ロールアウト中に乗務員が誤った制御不能な行動をとったことによる。着陸後、機長は右エンジンのリバース スラスト レバーを操作中に、リバーサーがオフになっている左エンジンのスロットル レバーを、不注意かつ制御不能な状態で「アイドル」から重要な前進推力の位置に動かした。副操縦士による飛行機の速度とエンジン パラメータの監視と呼び出しが不十分だったため、乗務員は左スロットルをアイドルに戻すか、エンジンを停止するなど、必要な行動をとることができなかった。乗務員には状況を認識するのに十分な時間があった。

— 事故調査結果に関する最終報告書、115ページ、州間航空委員会^{[4] ：115}

MAKは合計57の勧告を出し、ロシアの航空当局、S7航空、エアバス、EASAおよびその他の認証機関、IATA、ICAO、ドモジェドヴォ空港に向けられた。勧告の中には、スラストリバーサーのもう片方が故障している場合は使用を完全に中止すること、スペアパーツの輸入税関の負担を軽減すること、航空機のスラストレバーが誤って動く可能性にもっと注意を払うこと、逆推力をかけるための特定の手順を作成することなど、調査官からの要請が含まれていた。MAKはまた、コックピット内にビデオカメラを設置することに関してICAOに要請した。^{[4] : 120–128}

2007年7月、検察は墜落事故の刑事事件の一次捜査を完了した。裁判所からさらなる分析が要請されたため、捜査は2007年10月まで延長された。^[50]その後、捜査は2008年6月まで、さらに2008年9月まで延長された。 ^{[51] [52]}十分な検討の末、刑事事件の捜査は2010年3月に東シベリア運輸局捜査委員会の当局によって終了した。^[53]

778便の墜落現場近くのモジャイスキー通りには、墜落の犠牲者のための記念碑が建てられた。2015年7月には事故を追悼する式典が開催された。式典には犠牲者の家族、イルクーツク空港とS7航空の代表者が出席した。^[54]

• TAM航空3054便は、 1年前に逆推力装置が解除されていたエンジンに前方推力をかけ続けたためにハイドロプレーニング現象が発生したブラジルの航空事故である。

• 州間航空委員会
  • 調査プロフィールページ
    • 最終事故調査報告書（アーカイブ） -民間航空安全調査分析局（BEA）が英訳し、ホストしています。
  • 調査プロフィールページ（アーカイブ）（ロシア語） – ロシア語版が記録版です
    • 最終報告書（アーカイブ）（ロシア語）
• 民間航空安全調査分析局
  • 「2006年7月11日、イルクーツクでの事故」（アーカイブ）
• S7航空の事故に関する通知（アーカイブ）
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• マルチメディア
  • YouTubeの 778 便の事故アニメーション
  • 778便墜落事故に関する客室乗務員のドキュメンタリーがYouTubeで公開