アルマビア航空967便

アルマビア航空967便

事故機EK-32009、2005年10月
事故
日付	2006年5月3日 (2006-05-03)
まとめ	精神的ストレスによって悪化したパイロットのミスによる制御不能な飛行で水面に墜落
サイト	黒海、ロシア、ソチ、アドラー・ソチ国際空港付近43 °23′51″N 39°51′27″E / 43.39750°N 39.85750°E / 43.39750; 39.85750
航空機
航空機の種類	エアバス A320-211
航空機名	メスロップ・マシュトッツ
オペレーター	アルマヴィア
IATAフライト番号	U8967
ICAOフライト番号	RN967 車両
コールサイン	アルマビア967
登録	EK-32009
フライトの出発地	ズヴァルトノツ国際空港、ズヴァルトノツ、アルメニア
行き先	ソチ国際空港、ソチ、ロシア
居住者	113
乗客	105
クルー	8
死亡者数	113
生存者	0

アルマヴィア967便墜落事故（U8967/RNV967）は、アルメニアのズヴァルノツにあるズヴァルトノツ国際空港からロシアの黒海沿岸のリゾート都市ソチまでアルマヴィアが運航していた国際定期旅客便であった。2006年5月3日、この路線を運航していたエアバスA320-200型機がソチ空港への最初の進入後にゴーアラウンドを試みているときに海に墜落し、搭乗していた113名全員が死亡した。^[1]この事故は2006年の最初の大規模な民間航空機墜落事故であった。^[2]これはアルマヴィアの存続期間中に起きた唯一の死亡事故であった。^[3]

航空機は、アルメニア夏時間01:45（UTC 5月2日20:45）に予定通りズヴァルトノツ国際空港（EVN）を離陸し、モスクワ夏時間02:00（UTC 5月2日22:00）にソチ国際空港（AER）に到着する予定であった。^[4]

出発の決定を下すために、乗務員は離陸、着陸、代替飛行場の観測気象データと気象予報を入手しました。これらはすべて、IFR 飛行の要件を満たしていました。乗務員全員が適切な免許を持ち、飛行を行うために十分な休息をとっていました。

飛行機は20時47分にズヴァルトノツ空港を離陸し、乗客105人（子供5人と幼児1人を含む）、パイロット2人、航空機関士1人、客室乗務員5人の計113人が搭乗していた。離陸、上昇、巡航は順調だった。

ソチの進入管制官と乗務員の間で最初の交信が行われたのは21時10分。その時点では、飛行機はソチのレーダーのカバー範囲外にいた。21時17分まで、進入管制官と乗務員は観測された天気と予報について話し合い、その結果、乗務員はエレバンに戻ることを決定した。21時26分、決定が下された後、乗務員は管制官に最新の観測天気について尋ねた。21時30分、管制官は乗務員に視程が3,600メートル（2.2マイル）、雲の天井が170メートル（560フィート）であると伝えた。21時31分、乗務員はソチ空港への飛行を続けることを決定した。

進入管制官との次の交信は 22:00 でした。当時、航空機は高度 3,600 m (11,800 フィート) まで降下しており、ソチのレーダーによって追跡されていました。進入管制官は、1,800 m (5,900 フィート) まで降下する飛行を許可し、22:00 時点でのソチの滑走路 06 の観測気象は最低気象基準を上回っていると報告しました。

その後、乗務員は待機および管制塔の管制官に引き継がれ、最終進入への旋回に入る前に高度 600 メートル (2,000 フィート) への降下を許可された。旋回中に、滑走路延長線をオーバーシュートした。逸脱を解消した後、乗務員は進入パターンに従い、グライドスロープに沿って航空機を降下し始めた。22:10、乗務員はギアを下ろし、着陸の準備ができたと報告した。これに対し、乗務員は空港から 10 キロメートル (6.2 マイル、5.4 海里) の地点におり、現在視程 4,000 メートル (13,000 フィート)、雲高 190 メートル (620 フィート) であるとの通知を受け、着陸の許可を得た。約30秒後、管制官は乗務員に高度100メートル（330フィート）に雲の天井が観測されたことを伝え、降下を中止して着陸を断念し、右旋回して高度600メートル（2,000フィート）まで上昇するよう指示し、また待機管制官と連絡を取り、空港の待機パターンに入るよう指示した。乗務員との最後の交信は22時12分であった。その後、乗務員は管制官のいかなる呼び出しにも応答しなかった。22時13分、航空機は水面に衝突し、衝突により分解した。^[4]

事故機はフランス製のA320で、初飛行は1995年6月。MSN番号は547、試験登録コードはF-WWIU。この機は1995年にオーストラリアのアンセットに納入され、オーストラリアではVH-HYOとして登録された。2004年にアルマビアが買収し、メスロップ・マシュトッツの社名でEK-32009として登録された。アルマビアは2004年10月31日にこの機を新しい塗装に塗り替えた。この機は事故前に1万時間以上飛行していた。^{[4] : 10–11  [要検証]}

乗客のほとんどはアルメニア国民であった。^[5]報道によると、この飛行機にはアルメニア国民85人、ロシア国民26人、ジョージア国民1人、ウクライナ国民1人が乗っていた。^{[6] [7]}

乗客と乗員の国籍

967便の機長は40歳のグリゴール・グリゴリアンであった。^[8] 1966年生まれの彼は、クラスノクーツク民間飛行学校で初等訓練を修了していた。彼は1986年に卒業し、モスクワ民間航空技術者大学も卒業した。彼は1986年にバラクラフスキー・ユナイテッドに副操縦士として入社した。その後、1997年にアララト航空にヤコブレフYak-40の機長として入社した。その後、2004年にエアバスA320の副操縦士としてアルマヴィアに入社し、2005年に機長に昇進した。彼はスウェーデンのストックホルムにあるSASフライトアカデミーでエアバスA320の機長試験に合格し、満足のいく結果を得ていた。グリゴリアン機長は合計5,458時間の飛行経験があり、そのうち1,436時間はエアバスA320に乗っていた。^{[4] : 8–9}

967便の副操縦士は29歳のアルマン・ダフティアンだった。彼は1977年生まれで、ウリヤノフスク民間飛行学校で初等訓練を修了し、1999年に卒業した。その後、 2001年12月にチェルノモール・アヴィアに入社し、ツポレフTu-154の副操縦士となった。彼は2002年にアルマヴィアに入社し、 2004年にアルメニア航空に入社し、同年に再びアルマヴィアに入社した。副操縦士のダフティアン氏は、スウェーデンのストックホルムにあるSASフライトアカデミーでエアバスA320の訓練コースを修了し、満足のいく成績を収めていた。彼の飛行時間は2,185時間で、そのうち1,022時間はA320に乗っていた。^{[4] : 9–10}

967便は現地時間の午前2時13分にソチのレーダーから消えた。飛行作戦部長のNGサヴェリエフは、その地域のすべての捜索救助サービスに警告を発し、Mi-8ヘリコプターを派遣した。午前2時19分、ロシアの非常事態大臣は967便の失踪を知らされた。捜索ヘリコプターは行方不明の飛行機を見つけるために離陸する準備ができていたが、ソチは悪天候のため許可しなかった。捜索救助活動はその後中断された。午前4時8分、非常事態省のボート「ヴァレリー・ザマラエズ」が墜落したとみられる場所を発見した。その後、救助隊が捜索エリアに向かった。午前7時30分から午後12時30分まで、捜索救助隊は墜落現場から9つの遺体の一部を回収した。^{[4] : 18–22  [6]}

捜索救助隊は、この飛行機の残骸の一部しか回収できなかった。彼らはエアバス機の機首、着陸装置、垂直尾翼、昇降舵、その他いくつかの破片を回収した。配線や電子ユニットも見つかった。また、合計52個の機体破片もチームによって発見された。民間航空安全調査分析局（BEA）は、967便が海に衝突した時点で、着陸装置は伸びていたと指摘した。方向舵の下部は衝撃力により深刻な損傷を受けた。航空機の昇降舵のいくつかの部品も損傷した。海から回収された航空機部品の一部は、ひどく変形していた。^{[4] : 18–20}

パイロットは、飛行時間が遅いことと、自動操縦の自動化手順や技術に不満を示していた。パイロットは、自動システムが提供するものよりも飛行をコントロールすることを目的としていると思われる入力や調整を行った。彼の航空機に対する態度と調整時のコミュニケーション不足は、副操縦士にさらなる負担をかけた可能性がある。機長が着陸進入を中止して旋回するように指示されると、標準手順からの逸脱が多数発生した。逸脱と入力とアクションの欠如が相まって、航空機は要求されたすべてのことを実行せず、またいくつかの警告を発した。

当時の天候は良好と思われ、ソチ付近には低気圧が存在していた。また、コーカサス端とトルコ東部で寒冷前線も観測され、その時点で形成されつつあった。アドレル（ソチ）にも雨が降っていた。春の移行期にはコーカサス端に低い雲が頻繁に発生し、パイロットの視界が制限される可能性があった。これは危険であることが判明した。なぜなら、制御された飛行による地形への突入（CFIT）のほとんどは、この種の雲（パイロットの視覚基準を不明瞭にする）が原因で発生するからである。^{[4] [9]}

エレバンからの離陸前に、乗務員はソチの気象状況について説明を受けた。当時、ソチの天候は良好だった。967便の離陸後、パイロットは再度気象状況の説明を受けた。天候は依然として良好で、かなりの雲、霧、小雨が降っていた。当時の天候では、渦（嵐、竜巻、下降気流）が発生する可能性はなかった。その後数時間で、渦が発生する可能性はゼロになった。967便がソチに進入する頃には、気象状況は悪化していた。ソチで寒冷前線が発生し、積乱雲が発生した。雨が強まり、視程は1,500メートルまで低下した。数分間、天候は着陸に適した状態になった。ソチ国際空港に低い雲があったため、管制官は967便に降下を中止し、直ちにゴーアラウンドを行うよう指示した。その後まもなく、967便はソチのレーダーから消えた。^{[4] : 11–14}

967便が着水して間もなく、緊急ロケーター送信機として知られる無線ビーコン信号が鳴り始めた。フランスのBEAは黒海から水没したコックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）を回収し、両レコーダーに軽微な損傷しか見られなかった。BEAは後にCVRとFDRの両方を検査した。^{[4] : 17–18}

飛行は着陸まで何事もなく進んだが、巡航中にダブティアン副操縦士は「[罵り言葉] 誰がこんなフライトを震えながら、十分な睡眠も取らずに操縦するんだ」と述べた。また、BEA は、どちらのパイロットもエアバス A320 の自動操縦の仕組みを理解していなかったと指摘した。飛行のこの段階での内部通信の分析から、グリゴリアン機長は降下モード (管理モード) で降下率が予想ほど高くなかったことに腹を立てていたことがわかった。BEA は、このモードでは降下率は、降下を表すいくつかのパラメータ (たとえば、事前設定されたプロファイルに対する航空機の姿勢など) に応じて自動的に計算されると指摘した。

その後、ソチ管制塔は967便にウェイポイントGUKINとTABANを通過するよう指示した。そして両ウェイポイントを通過した。最終進入に向けて機体を傾けているときに雨が降り始めた。ダブティアン副操縦士はおそらく精神的ストレスから、感嘆詞を発して反応した。ソチ管制官は967便の乗務員に対し、ソチの天候が悪化したと伝え、パイロットに降下を中止するよう指示した。乗務員はこの報告に反応し、管制官に対して否定的な言葉や罵り言葉で応じた。乗務員は3分間この問題について議論し、チェックリストの項目の合間にも管制官の行動について罵り合っていた。

機体は上昇してバンクし始め、フラップは 18 度まで下げられた。この時点で、グリゴリアン機長がソチ管制官に「[罵倒語] で彼を」と言っているのが CVR で聞こえた。乗務員はソチの待機管制官と最終管制官に連絡を取り、自動降下である「グライドスロープキャプチャ」降下モードを選択した。機体は 2 つのオートパイロットとオートスラストを作動させて降下していた。速度はオートスラストによって目標速度 137 ノット (254 km/h) で制御され、グライドスロープ上で安定し、着陸態勢で着陸の準備が整った。乗務員はその後、着陸チェックリストに進んだ。

ソチ管制塔は、空港付近に低い雲ができたため、降下を中止してゴーアラウンドを行うよう指示した。機体は上昇し、推力レバーは上昇位置に動かされ、フラップとスラットは完全に伸びたまま、着陸装置は完全に伸びたままだった。数分後、「スピード スピード スピード」（低エネルギー）警告が鳴り、乗務員に「機体のエネルギーが限界まで減少しており、これ以下では、飛行経路の正の角度を取り戻すためにエンジン推力を増加させる必要がある」と知らせた。音声警告が鳴った瞬間、機体の高度は 1,150 フィート（350 メートル）で、乗務員は TO/GA ボタンを押した。

BEA は、フラップや着陸装置の展開など、乗務員の行動はいずれもゴーアラウンド手順にとって重要かつ必要ではなかったと述べた。これは、当時、両乗務員の状態が最適なレベルではなかったことを示している。また、BEA は、乗務員が低エネルギー警告を検知または認識していなかったのではないかと疑っている。

その後、乗務員は自動操縦装置に疑問を抱き、自動操縦装置を解除した（飛行の巡航段階で、副操縦士のダブティアンが自動操縦装置について冗談を言い、グリゴリアン機長の自動操縦装置の方が自分より優れていると述べたことから、乗務員は自動操縦装置に疑問を抱き、正しく機能していないのではないかと疑っていたことが示された）。その後、グリゴリアン機長は機体を右に傾けた。

その後、乗務員2人は肉体的にも精神的にもさらにストレスを感じ、会話を続けるうちに、彼らのイントネーションがどんどん高くなっていたことが判明した。その後、機体は機首上げ姿勢を緩め、右に傾いた。その後、乗務員の1人がラダーペダルを踏み、ラダーが曲がった。これは必要のないことだった。BEAは、グリゴリアン機長が精神的ストレスを受け、無意識のうちにペダルを踏んだのではないかと疑った。

その後、BEA は、乗務員が飛行中に体性重力錯覚を起こしていた可能性があると突き止めました。航空学における体性重力錯覚は、実際には機首を上げていないのに、乗務員が機首を上げていると思い込む視覚錯覚の一種です。これは、夜間飛行中に発生する可能性があり (暗いため、乗務員は視覚的な参照を失います)、同時に飛行指示器の監視も不十分です。体性重力錯覚は、バーレーンでのガルフ エア 072 便の墜落の原因でした。BEA は、PFD の速度表示の特定の特徴、特に速度表示ストリップの上部に赤いバーとして表示されるエアバス A320 構成の速度制限にも疑念を抱いていました。乗務員の 1 人が、たとえばパイロットが計器スケールの赤い部分を避けたいときに TCAS 警告に反応して訓練で習得した反射神経を働かせた可能性があります。その結果、特にパイロットが精神的・感情的に緊張している状態では、サイドスティックが本能的に前方に動く可能性があります。このバージョンは、パイロットがエアバス A320 の構成に依存する飛行速度とその制限 (VFE) を監視し、フラップとスラットを適時に格納し、サイドスティックへの制御入力が現在の速度が制限値に近づいた瞬間と一致したという事実によって実証されています。ただし、これらの考えられる原因のいずれにも十分な証拠はありません。

その後、967便の乗組員はソチ管制塔と交信した。彼らの言葉は最後まで続かなかった。「ソチ・レーダー、アルマヴィア967…」。これが967便からの最後の交信となり、グリゴリアン機長はダフティアン副操縦士にフラップを完全に下げるよう指示した。^{[4] : 46}

ダブティアン副操縦士がフラップを最大まで広げた数秒後、マスターウォーニングが鳴り、録音が終わるまで鳴り続けた。当時の速度は速すぎたため、フラップが破れて飛行機が墜落する可能性があり、オーストラル・リネアス・アエレアス2553便と同様だった。飛行機は右に傾いていた。967便は機首下げ姿勢になり、フラップは18度まで下げられた。その後、グリゴリアン機長は11度の機首下げ操作を行い、飛行機はさらに降下した。

グリゴリアン機長は右バンク操作を行って状況をさらに悪化させ、機体はロール角39°で大きく右に傾いた。その後、対地接近警報システム（GPWS）が鳴った。ダブティアン副操縦士はグリゴリアン機長に水平飛行を命じた。このとき、ダブティアン副操縦士は介入し、増加する右バンクに対抗するために操縦桿を左位置（左に20°）に動かしたが、グリゴリアン機長は右バンクを増やすための操縦桿操作を続けた。ダブティアン副操縦士はバンクのみに対抗しようとしていたようで、機首下げ操作も行ったため、機体はさらに降下した。

介入中に、副操縦士のダブティアンがテイクオーバーボタンを押さなかったため、両方のパイロットの操縦入力が追加され、禁止されました。これはデュアル入力として知られています。このようなデュアル操縦は禁止されています。デュアル入力の警告は当時鳴るはずでしたが、その優先度は GPWS よりも低いため鳴らず、どちらのパイロットも航空機にデュアル入力を行っていることに気付きませんでした。

乗務員の注意は管制官の指示にそらされていたのかもしれない。管制官は乗務員に20秒間のメッセージを送信していた。飛行機が降下中、乗務員の一人が突然スラストレバーをアイドル位置までかなり後ろに動かし、その後スラストレバーを前に動かしたため、オートスロットルが解除された。乗務員は必死に飛行機を浮かせようとしたが、飛行機は時速285ノット（時速528キロメートル、時速328マイル）で水面に衝突し、乗員全員が死亡した。^[4]

アルマヴィア967便の墜落は、滑走路06の着陸最低条件を下回る気象条件で夜間にソチ空港への進入を中止した後、上昇操作を行っていた際に、地形、特に水面に着陸する制御飛行であった。

自動操縦装置が解除された状態で上昇中、精神的ストレス状態にあった機長は、ピッチとロールの認識を失ったため、機首を下げる操作をしました。これが異常事態の始まりでした。機長の不十分なピッチ制御入力により、航空機は回復できず、墜落しました。

機長の不適切な操縦入力に加え、副操縦士が機体のピッチ姿勢、高度、垂直速度を監視していなかったこと、乗務員がGPWSの警告に適切に反応しなかったことも墜落の要因となった。^{[4] : 52}

出典: ^{[4] : 52–54}

この事故の調査中に明らかになった欠陥を解消するために、最終的な事故報告書では22の安全勧告がなされた。^{[4] : 54–55}

• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
• エチオピア航空409便
• フライドバイ981便は、パイロットが状況認識力を失い、暴走した機体に急降下したため、ロストフ空港でゴーアラウンドができず、搭乗していた62人全員が死亡した事件である。
• 中国国際航空129便
• アフリキヤ航空771便
• ガルフ航空072便
• ノースウエスト・エアリンク5719便、横暴な機長が副操縦士に無礼な態度を取り、木に衝突する前に副操縦士を威嚇した事件。
• ケニア航空507便は、横暴な機長が副操縦士に無礼な態度を取り、指示に従わないように脅したもう一つの事例である。
• 2016年ロシア国防省ツポレフTu-154墜落事故。2016年に967便現場付近で墜落した飛行機。

Wikinewsには関連ニュースがあります:

• アルメニアの首都エレバン発の飛行機がソチ近郊で墜落

• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• 州間航空委員会
  • 最終事故報告書 - (墜落に関する統計) -民間航空安全調査分析局(BEA)が英訳し、ホスト(アーカイブ、代替、アーカイブ) - 調査に関する BEA のコメントと、BEA のコメントに対する IAC の回答が含まれています。
• 調査と報告書（アーカイブ） - （事故に関する統計）（ロシア語） - ロシア語版は記録のバージョンです
  • 技術レポート（ロシア語）（アーカイブ）
• 民間航空安全調査分析局
  • 「2006年5月2日、ソチ近郊で事故発生」（アーカイブ）
• Armeniapedia.orgの墜落事故に関する記事
• AirDisaster.com – アルメニアのA320が黒海に墜落^[盗用] (アーカイブ^[盗用] )
• エアバス
  • ロシア、ソチのアルマビア便RNV 967便事故（アーカイブ）