アフェレーシス

アフェレーシス
全血は遠心分離機（1）に入り、血漿（2）、白血球（3）、赤血球（4）に分離されます。その後、選択された成分が採取されます（5）。
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アフェレーシス（ἀφαίρεσις ( aphairesis、「取り去る」)）は、人の血液を装置に通して特定の成分を分離し、残りを循環に戻す医療技術です。したがって、これは体外療法です。

アフェレーシスの用途の一つは造血幹細胞の採取である。^[1]

除去する物質に応じて、アフェレーシスではさまざまなプロセスが採用されます。密度による分離が必要な場合は、遠心分離が最も一般的な方法です。他の方法としては、吸収材でコーティングされたビーズへの吸収^[2]と濾過があります。^[3]

遠心分離法は2つの基本的なカテゴリーに分けられます。^[4]

連続流遠心分離法 (CFC) では、歴史的に 2 回の静脈穿刺が必要でした。これは、「連続」とは血液の採取、遠心、および返血が同時に行われることを意味するためです。新しいシステムでは、血管内に血液を溜め、遠心分離機が血管内に残っている血液を連続的に処理している間に、針を通して血液を採取して戻すというサイクルを実行することで、 1 回の静脈穿刺で済みます。 ^[5]このシステムの主な利点は、処置で使用される体外容積 (成分分析室の容積、ドナーのヘマトクリット値、およびドナーの全血液量によって計算) が低いことです。これは、高齢者や子供にとって有利な場合があります。^[要出典]

間欠流遠心分離法（IFC）は、血液を採取し、遠心分離/処理し、使用しなかった部分をボーラスでドナーに戻すというサイクルで機能します。主な利点は、静脈穿刺部位が1つであることです。体外容積が大きく、IFCによる手順を実行するのにかなり長い時間がかかります。そのため、治療目的で使用される可能性は低く、献血センターでよく見られます。^[6]血液の凝固を防ぐために、抗凝固剤が血液を体外から成分分析装置に送り込む際に自動的に血液と混合されます。^[7]

遠心分離プロセス自体には、必要な成分を選択的に除去するために制御できる 4 つの変数があります。1 つ目は回転速度とボウルの直径、2 つ目は遠心分離機での「放置時間」、3 つ目は加える溶質、4 つ目はそれほど簡単に制御できない、ドナーの血漿量と細胞含有量です。ほとんどの場合、結果は典型的な沈殿した血液サンプルで、赤血球が底に、血小板と白血球(リンパ球、顆粒球、単球) の軟膜が中央に、血漿が上部にあります。^[8]

アフェレーシスにはさまざまな種類があります。

健康なドナーから採取された血液は、献血中に成分に分離され、必要な成分が収集され、収集されなかった成分はドナーに返されます。このタイプの収集では、通常、液体の補充は必要ありません。多くの国では、成分献血者は全血献血者よりも頻繁に血小板を献血できます。成分の収集にはいくつかのカテゴリがあります。

• 血漿交換–血漿。血漿交換は、特定の ABO グループの FFP (新鮮凍結血漿) を収集するのに役立ちます。この手順の商業的用途には、FFP のほか、免疫グロブリン製品、血漿誘導体、および希少な WBC および RBC 抗体の収集などがあります。

• 赤血球成分分離法-赤血球。赤血球成分分離法は、全血から赤血球を分離するものである。最も一般的には遠心沈降法を用いて行われる。赤血球を寄付するための自動赤血球収集手順は、「ダブルレッズ」または「ダブルレッドセルアフェレーシス」と呼ばれる。^[9]
• 血小板成分除去（トロンボフェレーシス、血栓除去） -血小板。血小板成分除去は、赤血球、白血球、および血漿成分を戻しながら成分除去によって血小板を収集することです。収量は通常、ランダム血小板濃縮物 6 ～ 10 個に相当します。品質管理では、成分除去による血小板の数が 3.0 × 10 ¹¹以上で、検査した製品の 90% で pH が 6.2 以上であることが求められ、5 日以内に使用する必要があります。
• 白血球除去–白血球。白血球除去は、PMN が無効であるか、従来の治療が失敗した患者に輸血するために、PMN 、好塩基球、好酸球を除去することです。顆粒球輸血の利点を示唆するデータは限られています。この手順の合併症は、収集の難しさと保存期間の短さ (20 ～ 24 °C で 24 時間) です。「軟膜」層は RBC 層のすぐ上にあるため、沈殿剤の HES を使用して、RBC 収集を最小限に抑えながら収量を向上させます。品質管理では、結果として得られる濃縮液が、テストされたユニットの 75% で 1.0 × 10 ¹⁰顆粒球であること、および移植片対宿主病 (リンパ球を不活性化) を回避するために製品を照射することが求められます。照射は PMN 機能に影響しません。採取される赤血球の量は通常少量であるため、可能であればABO適合性検査を行うべきである。^[10]
• 幹細胞採取 -造血幹細胞。顆粒球コロニー刺激因子 (G-CSF) などの動員剤の投与後、末梢血幹細胞移植に使用するために循環末梢血幹細胞 (PBSC) を採取します。
• リンパフェレーシス -リンパ球。リンパ球は、T細胞ベースの免疫療法のためのCAR T細胞製品の製造に使用するために採取されます。 ^[11]

• 使い捨てキット – アフェレーシスは使い捨てキットを使用して行われるため、血液で汚染されたチューブや遠心分離機による感染のリスクはありません。血液は装置に接触せず、分離中に血液がキットから出ることもありません。^[12]
• 再輸血 – 処置の最後に、キットに残っている血液は「再輸血」と呼ばれるプロセスでドナーに戻されます。
• 免疫系への影響 - 「血中リンパ球数と血清免疫グロブリン濃度の即時的な減少は軽度から中程度であり、既知の悪影響はない。免疫系の長期的な変化に関する情報は少ない」^[13]

2 件の成分分析キットのリコールは次のとおりです。

• バクスターヘルスケアコーポレーション（2005年）では、「臍帯（多腔チューブ）の2オメガ端でピンホール漏れが観察され、血液漏れを引き起こした。」^[14]
• フェンワル社（2007年）では、「組み立て工程で抗凝固剤クエン酸デキストロース（ACD）と生理食塩水のラインが逆になっていた事例が2件ありました。逆のライン接続はモニターボックスでは視覚的に確認できない可能性があり、過剰なACD注入とドナーの死亡を含む重傷につながる可能性があります。」^[15]

献血を妨げる可能性のある薬物を使用していない人、病気のキャリアのリスクがない人、適切な血管構造を持つ人は、成分献血者になることができます。成分献血の血小板の場合、献血者の前血小板数は150 x 10^9/L以上である必要があります。成分献血の血漿の場合、献血者の総タンパク質レベルは60 g/L以上である必要があります。二重赤血球成分献血の場合、男女を問わず献血者の最低ヘモグロビン値は14.0 g/dlである必要があります。^[16]

アフェレーシスでは、血液と接触するプラスチックとチューブを使用します。プラスチックはPVCで作られており、可塑剤（多くの場合DEHP）などの添加物も含まれています。DEHPはプラスチックから血液中に浸出するため、浸出したDEHPがドナーと輸血患者に及ぼす可能性のある影響について研究が始まっています。^[17]

• 「米国EPAのRfD（20μg/kg/日）や欧州連合のTDI（20～48μg/kg/日）などのDEHPの現在のリスクまたは予防限界値は、血小板成分採取の日に超過する可能性があります。…特に生殖年齢の女性は、上記の予防限界値を超えるDEHPへの曝露から保護される必要があります。」^[18]
• 「市販の血小板成分分析用使い捨て器具は成分分析中に相当量のDEHPを放出するが、ドナーが保持するDEHPの総量は一般集団のDEHP曝露の正常範囲内である。」^[19]
• バクスター社はDEHPを含まない血液バッグを製造したが、市場でのその製品の需要はほとんどなかった。
• 「両方の血小板成分採取法におけるDEHPの平均投与量（18.1および32.3μg/kg/日）は、成分採取当日の米国EPAの基準投与量（RfD）およびEUの許容一日摂取量（TDI）値に近いか、それを上回っていました。したがって、特に生殖年齢の若い男女を生殖能力への影響から保護するには、安全域が不十分である可能性があります。現時点では、血小板成分採取ドナーから考えられる健康リスクを回避するために、不連続流装置が優先されるべきです。成分採取中のドナーのDEHP曝露を回避する戦略を開発する必要があります。」^[20]

除去された成分が重篤な病気の症状を引き起こしている場合は、さまざまな成分除去技術が使用されることがあります。一般的に、成分除去は頻繁に行う必要があり、侵襲的なプロセスです。したがって、特定の病気を制御する他の手段が失敗した場合、または症状が薬の効果が出るまで待つと苦痛が生じたり合併症のリスクが生じたりするような性質である場合のみ、成分除去が行われます。成分除去が有効な自己免疫疾患の場合、成分除去は単独の治療としてではなく、自己抗体の産生を減らす治療法と組み合わせて使用​​されます。

• 血漿交換– 血液の液体部分を除去し、有害物質を除去します。血漿は補充液と交換されます。
• LDL アフェレーシス–家族性高コレステロール血症患者の低密度リポタンパク質の除去。
• リポタンパク質(a)（Lp(a)アフェレーシス^[21]
• 光線療法-移植片対宿主病、皮膚T細胞リンパ腫、心臓移植における拒絶反応の治療に使用されます。
• ブドウ球菌プロテイン Aアガロースカラムによる免疫吸着 - 血漿をプロテイン A アガロースカラムに通すことで、同種抗体および自己抗体（自己免疫疾患、移植拒絶反応、血友病）を除去します。プロテイン A は、IgG の Fc 領域に結合する、いくつかの黄色ブドウ球菌株によって生成される細胞壁成分です。
• 白血球除去療法– 白血病患者および症状を引き起こす白血球数が非常に高い患者から悪性白血球を除去します。
• 赤血球除去療法–遺伝性ヘモクロマトーシスの結果として鉄過剰症を患っている人から赤血球を除去する。このプロセスは、重度のマラリアや、急性胸部症候群や脳卒中などの特定の適応症を持つ鎌状赤血球症患者の交換輸血にも使用されます。
• 血小板除去療法–本態性血小板血症や真性多血症などの血小板数が極端に増加して症状のある人から血小板を除去する治療法。

2023年、^[22]米国アフェレーシス学会は、アフェレーシス医療の実践に関するエビデンスに基づくガイドラインの第9回特別版を出版しました。これらのガイドラインは、利用可能な科学文献の体系的なレビューに基づいています。特定の疾患に対する臨床的有用性は、 ASFAカテゴリー（I～IV）の割り当てによって示されます。エビデンスの質と強さは、標準的なGRADE推奨事項によって示されます。ASFAカテゴリーは次のように定義されます。

• カテゴリーI：治療的アフェレーシスが第一選択治療として認められる疾患。
• カテゴリーII：治療的アフェレーシスが第二選択治療として認められる疾患。
• カテゴリーIII：治療的アフェレーシスの最適な役割が明確に確立されていない疾患であり、
• 治療的アフェレーシスが無効または有害であると考えられる疾患のカテゴリー IV 。

ASFA カテゴリー I または II の疾患 (またはその特定の症状) のみが太字で表示され、カテゴリー I には下線が引かれます。

アフェレーシス システムを治療に使用する場合、システムは比較的少量の体液（体重 1kg あたり 10.5 mL 以下）を除去します。正しい血管内容量を維持するために、その体を補充する必要があります。補充する体液は施設によって異なります。生理食塩水(NS)などの晶質液を使用する場合、浸透圧を維持するために生理食塩水と血漿の 3:1 の比率が必要なため、注入量は除去した量の 3 倍にする必要があります。一部の施設ではヒト血清アルブミンを使用していますが、高価で入手が困難な場合があります。新鮮凍結血漿(FFP) の日常的な使用は、クエン酸中毒（抗凝固剤による）、 ABO 不適合、感染症、アレルギー反応などの危険があるため、一般的には適切ではありません。ただし、血栓性血小板減少性紫斑病の場合や出血リスクが高い患者 では、FFP を使用する必要があります。

• 白血球減少
• 血漿交換
• 静脈穿刺
• 小児アフェレーシス

• NIH（アメリカ国立衛生研究所）
• アメリカアフェレーシス学会
• WebPath アフェレーシス ページ。
• WebPath 献血と処理
• 血小板成分献血：事実とよくある質問

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