小児アフェレーシス

小児アフェレーシスは、アフェレーシスの小児への適用であり、アフェレーシスとは、全血を医療技術で処理して成分に分離し、特定された病理学的、細胞性、または血漿成分を除去する治療法です。 ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}アフェレーシス技術と機器は、成人アフェレーシスと小児アフェレーシスの両方に使用されます。^{[ 4 ] [ 5 ]}ただし、小児患者は、安全に治療を行うために、事前のモニタリングと臨床的配慮が必要です（体格が小さく、身体系の機能が未熟なため）。^{[ 1 ] [ 3 ] [ 6 ]}小児治療アフェレーシス治療には、血漿交換、赤血球交換/除去、幹細胞採取、白血球除去、および二次血漿装置を使用した血漿交換が含まれます。 ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}

アフェレーシス治療を行うには中心静脈アクセスが必要であり、通常は中心静脈カテーテルデバイスが使用されます。^{[ 7 ]}中心静脈カテーテルを通る血流は、血液分離と適切な分離血液成分の除去を達成するために、高血流量（ ml _s /分）に対応します。 ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 7 ]}小児における中心静脈アクセスの考慮事項には、（ただしこれらに限定されません）静脈のサイズ、挿入するカテーテルのサイズ、小児患者の成熟度、および治療期間（慢性（1年以上）または急性（1～10日間））が含まれます。^{[ 2 ] [ 7 ]}

アフェレーシスでは、特に体重が25kg未満の小児の場合、体外に排出される血液の安全な体外容量を一度に超えてはならない 。^{[ 2 ] [ 3 ]}治療前に回路をプライミングすることで、アフェレーシスによって引き起こされる低容量血症に伴う有害作用を軽減できる。 ^{[ 2 ] [ 3 ]}この有害作用を最小限に抑えるために使用される血液製剤は、赤血球、再構成血液、および5%アルブミンである。^{[ 3 ] [ 8 ] [ 9 ]}各血液製剤の使用は小児患者の臨床的考慮事項に依存するが、いずれの場合もプライミングは、低体重の小児に大量の体外血液が及ぼす低容量血症の影響を軽減するのに役立つ。^{[ 2 ] [ 3 ] [ 8 ]}以下に、小児アフェレーシスの回路をプライミングするために使用される血液製剤を列挙する。

• 赤血球：濃縮赤血球
  • アフェレーシス回路のプライム容量を赤血球に置き換える。^{[ 3 ] [ 8 ]}
  • 貧血のリスクを軽減します（副作用の項を参照）。
• 再構成全血：生理食塩水または血漿で希釈した全血を、患者自身のヘマトクリット値と同じヘマトクリット値にする。 ^{[ 8 ]}
  • アフェレーシス回路のプライム容量を再構成全血に置き換える。^{[ 8 ]}
  • 貧血のリスクを軽減します（副作用の項を参照）。
• 5%アルブミン：等張溶液
  • 回路内のプライム容量を5%アルブミンに置き換える。^{[ 3 ] [ 8 ]}
  • 低血圧に関連する低血圧のリスクを軽減します。^{[ 8 ]}

電解質バランス異常：アフェレーシス治療中は大量の分離された血液成分が交換されるため、回路抗凝固剤としてクエン酸塩を使用すると電解質バランス異常が生じる可能性があります。 ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 6 ] [ 8 ] [ 9 ]}電解質バランス異常には、低カリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、総二酸化炭素濃度の上昇などが含まれます（ただし、これらに限定されません）。 ^{[ 2 ] [ 6 ] [ 9 ]}小児アフェレーシス治療で局所抗凝固剤としてクエン酸塩を使用すると、遊離浮遊カルシウム（イオン化）に結合して凝固カスケードを阻害し（図を参照）、低カルシウム血症を引き起こします。 ^{[ 2 ] [ 9 ]}同じプロセスでマグネシウムをキレートし、低マグネシウム血症を引き起こす可能性があります。 ^{[ 2 ]}クエン酸塩の代謝の副産物は血液中の二酸化炭素濃度を上昇させ、代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があります。 ^{[ 6 ]}カリウムは血漿結合電解質であり、大量の血漿交換と等張溶液（5% アルブミン）の補充は低カリウム血症を引き起こす可能性があります。 ^{[ 3 ]}アフェレーシス治療を受けている小児患者にこれらの電解質バランスの不均衡が及ぼす影響を軽減するには、治療開始前に許容可能な血中濃度を確立すること（これは施設によって異なる場合があります）、 ^{[ 8 ]}確立されたパラメータ外の血中電解質濃度は、治療開始前に正常範囲内に補正されます。 ^{[ 8 ] [ 10 ]}小児に症状がある場合は、施設の方針に従って電解質の管理と補充が必要です。 ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 8 ] [ 9 ]}

患者のモニタリング:アフェレーシス治療を受けている小児患者は、認められる電解質バランス異常や、大量の体外液量に関連する低血圧のリスクに関して、継続的なモニタリングが必要です。^{[ 2 ] [ 6 ]}これには、ベッドサイドの看護師、介護者、医療チームによる心臓モニタリングと、有害事象に関連する兆候や症状の綿密な臨床観察が含まれます (下記参照)。^{[ 8 ]}患者を綿密にモニタリングすることで、特に幼い非言語児の場合、症状の悪化を防ぐことができます。^{[ 2 ] [ 8 ] [ 10 ]}

心理社会的配慮：子どもや乳幼児は、治療前や治療中に不安になることがあります。治療的な遊びを通して恐怖心を軽減し、手順や過程を説明することで、不安を和らげることができます。^{[ 10 ]}不安を軽減するための対策を実施する際には、子どもの認知発達を考慮し、年齢にふさわしい対策であることを確認します。^{[ 10 ]}

アフェレーシス治療中は、貧血、クエン酸中毒、中心静脈カテーテルの安全性、感染症などの有害事象が注目される。^{[ 2 ] [ 3 ] [ 9 ]}

貧血：貧血は、小児患者のヘモグロビン値を低下させる多数の治療や連続した治療、および/または大規模な体外循環回路に関連しています^{。 [ 2 ] [ 3 ]}ヘモグロビンは血液中の酸素輸送を担っています。 ^{[ 2 ]}

小児貧血の発症率を低下させるための小児科的考慮事項：

• ヘモグロビン値の綿密なモニタリング。^{[ 3 ]}
• 赤血球または再構成全血でプライミングされた回路。^{[ 3 ] [ 8 ]}

クエン酸中毒：クエン酸抗凝固作用によりイオン化カルシウム濃度が低下し、血液中の遊離カルシウムと結合して低カルシウム血症を引き起こす場合に発生します。 ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 6 ] [ 9 ] [ 10 ]}

クエン酸中毒の発生率を低減するための小児科的考慮事項：

• 治療中の静脈内カルシウム投与。^{[ 2 ] [ 8 ] [ 9 ]}
• 治療前に十分な血中イオン化カルシウム濃度を確保する。^{[ 9 ]}

中心静脈カテーテルの感染症と安全性：治療に使用される中心静脈アクセスは、中心静脈カテーテル関連血流感染症のリスクがあります。 ^{[ 1 ] [ 11 ]}さらに、小児は留置中心静脈カテーテルが抜けるリスクが高くなります。 ^{[ 7 ]}

中心静脈カテーテルの感染および脱落の発生率を低減するための小児科的配慮：

• 小児の静脈の大きさ、挿入するカテーテルのサイズ、小児患者の成熟度、治療期間（慢性（1年以上）または急性（1～10日））に基づいて、治療に適したカテーテルのサイズと種類を選択する。^{[ 2 ] [ 3 ] [ 7 ]}
• 中心静脈カテーテルのアクセス部位と挿入部位を監視し、感染や脱落の兆候を早期に発見する。^{[ 11 ]}
• 中心静脈カテーテルの定期的なケアには、ドレッシングの交換、ラインの引っ張りを防ぐための固定具またはドレッシングの装着、中心静脈カテーテルの挿入点に体液が溜まるのを防ぐための中心静脈カテーテルキャップの交換（使用している場合）が含まれます。^{[ 11 ]}

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