WHO 手術安全チェックリスト

世界保健機関（WHO）は、手術を受ける患者の安全性を高めるために、2008年にWHO手術安全チェックリストを発表しました。^[1] このチェックリストは、手術部位感染や器具残留などの有害事象を減らすために、手術の前後に実施すべき重要な項目を外科チームに思い出させるものです。 ^{[1]これは、}低・中所得国における手術による死亡を減らすための、手頃な価格で持続可能なツールの1つです。^[2]

いくつかの研究では、チェックリストを使用している施設では死亡率と手術合併症が3分の1も減少することが示されています。^[3]^[4]チェックリストは多くの研究でその有効性とシンプルさから広く採用されていますが、一部の病院では地域の慣習や外科スタッフの賛同が得られていないため、導入に苦労しています。^[5]

背景

2004年、世界保健総会（WHA）は、安全でない医療における有害作用の問題に取り組むため、WHO患者安全国際同盟を設立した。^[6] 緊急および必須外科治療に関する世界的イニシアチブ^[7]と必須外傷治療のガイドライン^{[8]は、アクセスと品質に焦点を当てた。 2005年、WHO患者安全は、}手洗いなどの患者安全の問題に対処するための臨床ガイドラインと研究ツールをまとめるために専門家チームを集める世界患者安全チャレンジの発行を開始した。^[6] 2007年1月、安全な手術は命を救うと呼ばれる第2のグローバル患者安全チャレンジに関する国際協議会が開催された。^[9] 2004年には、世界中で推定1億8,700万～2億8,100万件の手術が行われ、手術の3～22％で合併症が発生し、0.4～0.8％で死亡が発生した。発展途上国では主要な手術での死亡率が5～10％に上昇した。^[6] 先進国と発展途上国の両方で手術が広く行われていることを指摘し、WHO患者安全は、問題に対する認識の欠如、手術合併症に関するデータの不足、利用可能な安全資源の一貫性のない使用、および手術手順の複雑さの増大という4つの主要な問題を解決することを目指しました。^[10]

この世界患者安全チャレンジの推奨事項の 1 つは、外科手術で使用するチェックリストの採用でした。一般的な言葉で理解されているように、チェックリストは実行すべきタスクの物理的なリストであり、各項目の完了をマークするための何らかの手段 (チェックマークで埋める四角形など) が付いています。単純な介入ですが、チェックリストは歴史的に多くの職業で組織および安全ツールとして使用されてきました。「安全な手術が命を救う」プログラムのリーダーであるAtul Gawande氏は、2009 年の著書「チェックリスト宣言」で、チェックリストが WHO 外科安全チェックリストの開発に与えた影響について説明しています。^[11] 特に Gawande 氏は、パイロットチェックリストが航空災害を軽減する上で与えた影響を称賛し、その開発のきっかけをBoeing B-17 Flying Fortressの悲惨なテスト飛行までさかのぼりました。^[12]しかし、テストパイロットは「インデックスカードに収まる、離陸、飛行、着陸、タキシングのステップバイステップのチェック...パイロットがやり方を知っているようなもの」という短いチェックリストを使って飛行機を飛ばし続けた。^[12] その後のテストで、B-17は180万マイルを何の事故もなく飛行し、飛行前および緊急時のパイロットチェックリストは業界の標準安全機能となった。^[12] ガワンデは、複雑でストレスの多い状況でも、一見日常的な状況でも、医師が手順の重要なステップを省略しないようにすることで、チェックリストが医療にどのように応用できるかを指摘している。^[12]

WHO手術安全チェックリスト（SSC）を作成するにあたり、Safe Surgery Saves Livesグループは、シンプルさ、幅広い適用性、測定可能性という3つの目標を設定した。^[13]これは、基本的な手順と衛生要件（手洗い、大腿静脈の回避、クロルヘキシジン石鹸の使用、滅菌PPEとバリアドレープの使用、および除去の可能性の毎日の検査）を詳述したチェックリストの使用後に中心静脈カテーテル感染が大幅に減少したことを示す以前の研究から影響を受けた。^[14]^[6]

コンテンツ

チェックリストは、合同委員会のユニバーサルプロトコルに基づいて、19項目を外科手術の3つの「段階」に分類しています。サインイン（麻酔導入前、患者がまだ意識があるとき）、タイムアウト（皮膚切開前の外科医同席）、サインアウトです。^[15] これらの各段階で、その場にいる外科チームのメンバーは立ち止まり、対応する安全項目が実行されたかどうか（または、その手順に対してその要件を免除する正当な理由があるかどうか）を確認します。^{[15]各ステップの完了を決定して文書化する際、曖昧さを避けるために、WHOは、チェックリストの各項目のマーク付けを担当する臨床医は1人だけ（通常は}循環器看護師）にすることを推奨しています。^[15]

インパクト

Safe Surgery Saves Livesグループは、世界8つの病院で調査を行い、各地域調査チームがWHO手術安全チェックリストを導入する前と導入した後の手術安全対策と合併症率を比較しました。^[28] 実施前の3,733人の手術患者と実施後の3,955人の手術患者で、合併症率（11.0%から7.0%、p <0.001）と死亡率（1.5%から0.8%、p = 0.003）の両方で有意な減少が見られました。^{[28] 58か国にある357の病院で行われた独立した国際研究では、手術安全チェックリストの使用は、チェックリストのない病院で行われた同じ手術と比較して、緊急}腹部手術後の30日以内の死亡のオッズと関連していることが実証されました。^[29]その後、76か国から集められた追加の世界的データを用いた解析では、チェックリストの使用は緊急開腹手術における周術期死亡率の有意な低下と関連しており、多変量モデルでは、チェックリストの使用は周術期30日死亡率の低下と関連していた（OR 0.60、0.50～0.73、P < 0.001）。^[30]チェックリストの使用は、人間開発指数（HDI）の低い国よりも高い国で有意に一般的であったが、低HDIおよび中HDIの国での緊急手術に対する絶対的利益が最も大きかった。その後の多くの研究では、手術の結果と、予防的抗生物質使用の増加などのさまざまな安全性測定の両方で改善が見られた。^[5]^[31] これらのデータは、いくつかの考えられる原因に起因している。いくつかの研究では、チェックリストの直接的な結果として安全性が向上したと報告されています。たとえば、リストの項目を確認しながら危険な状態を発見するなどです。一方、抗生物質やパルスオキシメトリーの入手しやすさが向上するなど、間接的に安全性が向上したという報告もあります。チェックリストの使用により、これらの不在が明らかになりました。^[5]^[24] さらに、多くの研究で「ケースの重要な情報の共有の増加、意思決定とチームの調整の改善、知識のギャップに関するオープンさ、チームの結束力の向上」など、安全文化の改善が報告されています。^[31]

他の研究では、SSC の導入後に手術結果の改善が見られなかったが、その原因は SSC の使用拡大の障壁を示している可能性がある。^[5] たとえば、WHO のガイドラインでは、チェックリストの使用を開始する際には、その意図と手順に精通した個々の外科チームの例を挙げることを推奨している。^[32] しかし、ある研究では、ある病院では、トレーニング不足のため「スタッフはチェックリストを導入する理由も方法も理解していなかった」と報告されている。また、他の研究では、外科スタッフが SSC の項目にチェックを入れるのは誰なのか混乱していた。^[5] 外科「タイムアウト」手順の使用に関するトレーニングが不足している病院もある。^[33] SSC をうまく導入し、安全性が向上した病院の中には、安全文化を変えるには「地域のチャンピオン」による時間と労力が必要で、すべてのスタッフがチェックリストの利点を理解できるようにする必要があると報告しているところもある。^[5] 予想通り、ある研究では、チェックリストが「ある日突然手術室に現れた」病院では、スタッフの賛同を得るのに問題があったことがわかった。^[31] さらに、文化の違いにより、タイの病院で体に印を付けることや、自己紹介をする際にぎこちなさを感じることなど、チェックリストの特定の項目の遵守に問題が生じました。^[24] このような場合、WHOのガイドラインでは、現地の状況に合わせてチェックリストを柔軟に編集することを推奨しています。^[32]

手術で使用されるその他のチェックリスト

Joint Commission Universal Protocol は、適切な人、手順、部位を確認するための周術期チェックとして 2004 年に導入されました。^[5] SSC と同じように書面によるチェックリストとして使用されていませんが、WHO 患者安全では、誤った人、誤った手順、誤った部位のエラーをチェックするための一時停止ポイントとして「タイムアウト」を統合しました。^{[引用が必要]}
手術患者安全システムSURPASSチェックリストは、手術室外で発生する手術ミスの53～70%を把握するためにオランダで導入されました（手術室内で発生するミスに焦点を当てたSSCとは対照的です）。^[5]
2009年、イスラエル・モルデカイ・サフェックは「I AM FOR SAFETY」チェックリストを出版した。これには、米国麻酔科学会（ASA）と合同委員会が義務付けている安全性チェックと、SSCの修正版（「I AM FOR SAFETY」で始まる記憶術に対応するように書き直されたもの）が含まれている。^[34]

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