経皮臍帯血採取

経皮臍帯血採取
その他の名前	胎児血液採取
メッシュ	D017218
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経皮的臍帯血採取（PUBS ）は、臍帯穿刺、胎児血液採取、臍静脈採取とも呼ばれ、胎児の臍帯からの血液を検査して胎児の異常を検出する診断遺伝子検査です。 ^[1]胎児と母体の血液供給は、通常、子宮内で1本の静脈と2本の動脈で胎児につながっています。臍静脈は、母親から胎児に酸素を豊富に含んだ血液を運ぶ役割を担い、臍動脈は、胎児から酸素の少ない血液を除去する役割を担っています。これにより、胎児の組織が適切に灌流できるようになります。PUBSは迅速な染色体分析の手段となり、羊水穿刺、絨毛採取、または超音波検査で情報が得られない場合（またはこれらの検査の結果が決定的でない場合）に有用です。この検査は合併症の重大なリスクを伴い、通常は遺伝子欠陥のリスクが高いと判断された妊娠にのみ行われます。^[2]免疫血小板減少性紫斑病の母親に使用されている。^[3]

PUBSは、もともと遺伝性異常の有無を判定するために開発された胎児血液サンプルの一種です。 ^{[4]現在では、} pHレベル、酸素レベル、染色体の問題、感染症など、多くの異常を検出できます。1958年、James LSは、臍帯血ガス分析により、胎児の低酸素性ストレスの兆候が得られることを認識しました。^[5]それ以来、臍帯血ガス分析により、乳児の過去、現在、そしておそらく将来の状態に関する重要な情報が得られることが広く認められるようになりました。^[6] PUBSは、FredaとAdamsonsが、液体が溜まって死亡した胎児を含む子宮の摘出を報告した1964年にまで遡ります。しかし、これは、今日のPUBSに有望な最初の手順の1つでした。 ^[7] Valentiは、1972年に、胎児組織を採取するために使用した手順を使用して胎児血液を採取できるという仮説を立て、1973年に胎児血管のサンプルを採取できました。胎児鏡検査は、胎児の状態を判定する出生前検査として、また胎児の血液を採取し、場合によっては輸血を行うために、1974年から1983年にかけて使用され、改良された。 ^[7]胎児鏡検査は、胎児を観察するために母親の腹部に装置を挿入する検査法である。PUBSの使用が初めて文書化されたのは1983年、Daffosらが臍静脈から針で血液を採取し、超音波でその動きをモニタリングしたときである。^{[7] PUBSは、}流産リスクが5～10%あった胎児鏡検査よりも、より効果的で危険性の少ない代替手段となった。^[2] 現代医学と新技術の発達により、PUBSは、胎児と疑われる異常に関して迅速な診断と決定を下さなければならない場合を除いて、あまり使用されていない。 PUBSは、染色体異常のより詳細な調査である蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）に主に置き換えられました。 ^[8]

胎児が生存可能な場合、処置による合併症のために緊急帝王切開が必要になった場合に備えて、手術室の近くで処置が行われる。 ^[9] 現在、生存可能年齢は明確には定められていない。これは、胎児が子宮外で生存できるかどうかによるためであり、早産の場合、新生児期を通して胎児を生かし続けるために必要な医療と技術を利用できるかどうかに左右される可能性がある。胎児の生存可能年齢は通常、妊娠24～25週頃である。^[2] 胎児が24～34週齢の場合、肺の成熟を促すため、処置の約24時間前にグルココルチコイドが患者に投与される。処置前に胎児の位置を確認するために超音波検査が行われ、処置中に針を誘導するために使用される場合がある。母親の血液が採取され、胎児の血液と比較され、必要に応じて薬剤を投与するために母親の静脈へのアクセスが確立される。羊膜内感染のリスクを減らすために、処置の約30～60分前に静脈から抗生物質が投与されます。胎児の動きが処置の成功にリスクをもたらす場合は、胎児麻痺薬を使用して胎児を麻痺させる場合があります。^[10]

PUBSでは、通常20ゲージまたは22ゲージの脊髄穿刺針が使用され、抗凝固剤を使用して準備されることもあり、血栓形成のリスクを軽減するのに役立ちます。^[11]手順中、最初のステップは、比較的安定した臍帯の部分を見つけることです。一般的なサンプル採取部位は、臍帯の部分が胎盤に最も近い場所です。ただし、この部位では母体の血液汚染のリスクがあります。胎盤が前方にある場合は、血液サンプルの採取がより簡単に行えます。ただし、胎盤が後方にあると、胎児が臍帯への直接アクセスを妨げる可能性があります。臍帯に到達し、針の正しい位置が確認されると、胎児の血液が採取されます。必要なサンプルがすべて採取されたら、針を抜きます。手順後、穿刺部位の出血をモニターします。また、胎児が生存可能な場合は、処置後1～2時間胎児の心拍数をモニタリングします。 ^[9]

血液サンプルを採取した後、血液が凝固するのを止めるために、抗凝固剤の入ったチューブに入れられます。血液サンプルが胎盤に近い部位で採取された場合は、血液の診断検査を行う前に、胎児の血液と母体の血液が混ざっていないことを確認するために、胎児の血液確認検査を行う必要があります。胎児の赤血球（RBC）は通常、母体の赤血球よりも大きく、赤血球の平均容積である平均赤血球容積（MCV）は、胎児の血液が汚染されているかどうかを判断するために使用される方法の1つです。別の方法であるヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）測定では、母体の血液に高レベルのhCGが含まれているため、母体の血液を検出できます。^[12] ヘモグロビンアルカリ変性試験（Apt試験）では、サンプルをアルカリ試薬に加えると色が赤から茶色に変わることで母体の血液の存在を検出できます。^{[13] [14]} 血液型検査では、I抗原は成人にのみ存在するため、母体血液も検出できる。^[12] クライハウアー・ベトケ試験では、酸に対するヘモグロビンの溶出をモニターすることで、妊娠後期前のごく微量の母体血液を検出できる。これは、成人と胎児のヘモグロビンは酸に対して異なる溶出を示すためである。 ^[12] 最後に、白血球数測定では、胎児の白血球は主に白血球であるのに対し、母体の白血球は主に好中球であるため、サンプル中の母体血液を検出できる。羊水がサンプルに浸潤すると、サンプル中の赤血球、白血球、血小板の量が減少する。 ^[9] また、サンプルには羊水と一致するパターンが見られる。^{[15] [16]}

最も一般的な合併症は、穿刺部位の出血であり、胎児が21週未満の場合に特に危険である可能性がある。^[17] 胎児に血小板に影響を及ぼす欠陥がある場合、出血のリスクは高くなる。このような場合には通常、出血のリスクを減らすためにドナー血小板の輸血が行われる。出血が重度の場合、胎児が生存できる年齢である限り即時出産が選択肢となるか、胎児の血液量の回復が考慮される。^[9] 可能性のある別の合併症は臍帯血腫であり、これは特徴的な症状はないが、突然の徐脈によって示されることがある。^{[18] [19] [20]} 血腫が制御されている場合、安定するまで胎児を監視する。胎児が不安定なままであれば、分娩が行われる可能性がある。^[9] 胎児母体出血は、胎児の血液が母体の血液に混ざることで起こる別の合併症である。少量の胎児母体出血は母体抗原の増加を引き起こす可能性があり、大量の胎児母体出血は胎児貧血や死亡を引き起こす可能性がある。 ^{[21] [22]} 胎児徐脈、低心拍数も起こりうる合併症である。^[23] 胎児徐脈のほとんどの症例は5分以内に自然に治る。^{[9]感染症の合併症の発生率は低く、抗生物質の使用や}無菌技術 などの感染リスクに対する予防措置が実施されている。しかし、HIVなどのウイルスの垂直感染が起こる可能性がある。胎児の異常、操作者のミス、胎盤の貫通、胎児の生存能力など、いくつかのリスク要因が存在する場合は特に、胎児喪失が起こる可能性がある。^{[9] [24]}

PUBSの代替として、肝内静脈胎児血液採取が行われることがある。この方法では、胎児の腹部にある臍帯の肝内部分に針が挿入される。^[9] この代替法の利点は、PUBSと比較すると、胎児血液の汚染の可能性が非常に低く、胎児母体出血のリスクが軽減され、採取部位からの出血のリスクが軽減され、胎盤の位置に関係なく採取部位へのアクセスが容易であることだ。^[25]胎児血小板減少症 のリスクが高い妊娠では、部位出血のリスクが非常に低いため、この方法が血液採取の好ましい方法である。^{[9] [26]}

PUBS は、すべての妊娠で適応となる診断検査ではありません。ただし、妊娠中絶が検討されている場合や特別な計画を策定する必要がある場合、血液ガス濃度や pH が貧血などの状態の診断や出産計画に役立つ妊娠ケースでは、PUBS が提案されます。臍帯血ガス分析は臨床管理に役立ち、満期時にうつ病を患う新生児の約 80% で出生時仮死の診断を除外します。 ^[27]胎児の血液中の酸素濃度が低く、母親の血液中の酸素濃度が高いことと併せて胎児の発育に重篤な問題がある場合も、PUBS の使用が示唆されます。 ^[28]胎児組織の灌流と代謝に関するより詳細な観察と情報があれば、発育に関するより正確な予測が可能になります。遺伝的異常が存在する可能性のある妊娠の場合、PUBS を使用すると、通常 48 時間以内に核型を構築し、不規則な染色体パターンを検出できます。^{[2]核型検査により、}モノソミー、トリソミー、または染色体の欠損部分を確認または検出して、遺伝的欠陥の重症度の詳細を把握できるほか、将来の発達を予測することもできます。PUBSは、羊水がたまり、成長率が大幅に異なる（少なくとも10％）双子の場合、胎児が赤血球を不適切に分解していると予想される場合、および胎児の少なくとも2つの部分に液体が蓄積する胎児水腫の緩和にも適応されます。 ^[28]風疹やトキソプラズマ症などの胎児感染症の疑い、および胎児への薬物投与または輸血の必要性は、PUBSの使用の適応です。^[2]

PUBSは侵襲的な性質を有するため、胎児と母親の安全を確保するために、PUBSの禁忌、つまりこの処置を受けない理由を考慮する必要がある。妊娠18週目までは、血液サンプルを採取する臍静脈があまり安定していないため、過度の出血につながる可能性がある。 ^[2]そのため、PUBSは18週未満の胎児には禁忌である。血液ガス濃度とpH値は、両親や医療専門家に胎児の状態のスナップショットを提供することができるが、これらの胎児は、超音波、心拍陣痛記録、または母体血液検査などの侵襲性の低い処置と機器で監視することができる。B型肝炎に罹患している母親は、PUBSを受けることを勧められない。^[29]このような場合、胎児は母親から肝炎ウイルスに感染するリスクが増加する。しかし、このリスクとともに処置の必要性も考慮されるべきである。 PUBSは、胎児収縮のリスクが高まるため、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）検査で陽性となった母親には実施すべきではない。^[29] PUBSが胎児がHIVに感染しているかどうかを判断するために使用される場合、禁忌ではない可能性がある。

胎児の臍帯領域の約1％に最も多くみられる欠陥は、単一の臍帯動脈です。^[30]単一の臍帯動脈が見つかった場合、詳細な超音波検査を含むより多くの検査が実行され、単一の動脈、遺伝的偏差、またはその他の原因による可能性のある他の発達異常がないか検出されます。胎児の発達異常と異常な核型の懸念はPUBSを示唆しますが、単一の臍帯動脈を持つ胎児はより高いリスクを呈する可能性があります。これらの場合、単一の臍帯動脈が2つの動脈の働きを行う必要があるため、これらの要求を満たすために、その動脈が最大1.5倍のサイズまで拡張されることがよくあります。 ^[30] PUBS中に単一の臍帯動脈を穿刺した記録された症例では、胎児の心拍数が減少し、不規則な改善が見られました。^[30]しかし、これらの症状が臍動脈穿刺のみによるものであると結論付けることは困難である。なぜなら、これらの胎児はしばしば既存の欠陥や異常を抱えているからである。超音波やカラーフローマッピングを使用すれば臍動脈を避けて臍静脈からサンプルを採取することができるが、拡張により単一の臍動脈を穿刺しやすくなる。臍動脈の血流は20週頃から通常の2倍になるので、PUBS中の臍動脈穿刺の影響はより深刻である。^[30]

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