緩和的鎮静

緩和ケアは、あらゆる病期の重篤な疾患や生命を脅かす疾患を抱える患者とその家族の苦痛を和らげ、生活の質を向上させることを目的としています。緩和ケアは、主要な治療的治療への補助療法として、または終末期ケアを受けている患者に対する単独療法として提供されることがあります。^{[ 9 ]}一般的に、緩和ケアは、痛み、不眠、精神状態の変化、疲労、呼吸困難、摂食障害などを含むがこれらに限定されない症状の管理に重点を置いています。^{[ 10 ]}ケアを開始するには、自己申告情報が、他の身体検査や臨床検査とともに症状を評価するための主要なデータとみなされます。ただし、身体的疲労、精神錯乱、せん妄などの症状があり、ケアチームに十分に協力できない可能性のある進行期の患者には、すべての症状とその重症度を完全に把握するために、包括的な症状評価を利用できます。^{[ 11 ]}

症状の頻度と重症度に応じて、薬物療法（例：がん関連痛に対するオピオイド）、理学療法／修正（例：口腔乾燥症／ドライマウス治療に対する頻繁な口腔衛生）、または誘発原因の逆転（例：便秘管理における低繊維食または脱水）など、状態を管理するために使用できる複数の介入があります。^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]}

緩和鎮静は、他の治療法で症状を管理できない場合の最終手段です。症状には、痛み、せん妄、呼吸困難、重度の精神的苦痛などが含まれる場合があります。^{[ 15 ] [ 16 ]}

緩和的鎮静の開始に関しては、治療を受ける患者とケアチームの間で共同で臨床的決定を行うことが望ましい。^{[ 17 ]}重度の精神変化やせん妄により患者が十分な情報に基づいた意思決定を行うことが懸念される場合は、疾患の初期段階またはホスピス施設への入院時に同意を得ることができる。^{[ 18 ]}家族は、ケアを受けている患者から明確に要請された場合にのみ、意思決定プロセスに参加することができる。^{[ 19 ]}

緩和鎮静は、一定期間後に患者を覚醒させる計画で短期間使用できるため、終末鎮静という用語は適切ではない。患者は鎮静され、症状のコントロールが試みられ、その後、症状のコントロールが達成されたかどうかを確認するために患者が覚醒される。場合によっては（例えば、余命がせいぜい数時間または数日である場合）、患者を再び覚醒させようとしない計画で緩和鎮静が開始される。^{[ 20 ]}

最善の緩和ケアを実施しても、難治性の症状が発生することがあります。耐え難い症状や苦痛を和らげるには、意図的に鎮静させることが最善の選択肢となる場合があります。緩和的鎮静を受ける前に、患者は医療チームとともに慎重に検討し、他のすべてのリソースと治療戦略が尽くされていることを確認する必要があります。患者が意思決定に参加できない場合は、患者の家族に相談する必要があります。家族の苦痛に対処することも、緩和ケアと緩和的鎮静の重要な要素であり目標です。^{[ 5 ]}

緩和的鎮静を検討する際の最初のステップは、治療を求める人の評価です。^{[ 21 ]}

緩和鎮静が最適な治療法となる状態はいくつかあり、身体的および精神的な痛みや深刻な精神的苦痛などが含まれますが、これらに限定されません。多くの場合、難治性または耐え難い症状は、緩和鎮静を追求するより正当な理由となります。学際的な医療チームは各人が最も適切な医学的決定を下せるよう支援しますが、苦痛が管理可能かどうかを判断する上で、個人の判断が最も正確であると考えられています。^{[ 5 ]}

30件以上の査読済み研究を対象とした系統的レビューによると、研究の68%が緩和的鎮静の主な理由として身体症状を挙げている。対象となった研究に参加した人々は、末期患者または難治性で耐え難い症状に苦しんでいた。緩和的鎮静の最も説得力のある理由となった医学的状態は、耐え難い痛みだけでなく、制御不能な精神運動興奮を伴うせん妄などの心理的症状も含まれる。重度の呼吸困難（呼吸困難）または呼吸窮迫も、緩和的鎮静を追求するより緊急な理由と考えられた。疲労、吐き気、嘔吐などの他の症状も緩和的鎮静の理由となった。^{[ 22 ]}

評価が完了し、患者に対して緩和的鎮静を行うことが決定されたら、患者は投与開始のための書面による同意を与えることができます。これは、管轄区域によっては義務付けられている場合があります。同意（義務付けられている場合）には、患者の病状の段階や緩和的鎮静の治療期間に関わらず、鎮静および意識低下に対する同意を明記する必要があります。決定を下すためには、患者は自身の病状、治療の特異性および影響、治療中に直面する可能性のあるリスクについて十分に知らされている必要があります。同意の時点で、患者は緩和的鎮静の必要な法的および医学的結果すべてを十分に認識し、理解している必要があります。また、患者がいかなる強制も受けずに、自身の自由意志に基づいて決定を下すことも重要です。患者の同意が得られない唯一の例外は、患者が意思決定能力を欠く緊急医療状況であり、その場合、患者本人が受けたのと同様に、患者の家族または介護者が適切な教育を受けた後に同意を与える必要があります。^{[ 5 ]}

多くの場合、終末期における症状を良好にコントロールする唯一の方法は緩和的鎮静であり、書面による同意は必要ありません。この過程では、患者本人（可能な場合）および家族との共同意思決定を行うべきです。

緩和鎮静は、患者の死に至るまで継続的に投与することも、合意された時間に鎮静を中止する目的で断続的に投与することもできます。あまり一般的ではありませんが、断続的な鎮静は、患者の家族が徐々に悲しみを受け入れることを可能にし、同時に患者の苦痛を和らげます。断続的な緩和鎮静中は、患者は家族とコミュニケーションをとることができます。断続的な鎮静は、患者の苦痛をある程度和らげつつ、対話機能を維持するために、持続点滴の前に使用することが一部の専門家によって推奨されています。^{[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]}

ベンゾジアゼピン系薬剤：これは中枢神経系に作用し、発作、不安、うつ病などのさまざまな病状に対処する薬物クラスです。ベンゾジアゼピン系薬剤は脳内の神経活動を抑制するため、鎮静作用も生じ、さまざまな医療処置や目的で利用されます。すべてのベンゾジアゼピン系薬剤の中で、ミダゾラムは作用発現が速く作用持続時間が短いため、緩和鎮静に最も頻繁に使用される薬剤です。緩和鎮静におけるミダゾラムの主な適応症は、せん妄をコントロールし、呼吸困難を緩和して苦痛を最小限に抑え、これらの症状の悪化を防ぐことです。^{[ 26 ]}

オピオイド：オピオイド（例：モルヒネ）は鎮痛剤として使用できますが、鎮静目的で使用すべきではありません。オピオイドの効果（鎮痛、つまり痛みの緩和）と副作用（眠気）の最適なバランスは、個々の状況によって異なります。状況によっては、良好な疼痛コントロールの副作用としての眠気は許容される場合もありますが、オピオイドは一般的に鎮静を主な目的として使用されることはありません。

その他の薬剤：レボメプロマジンは鎮静作用のある抗精神病薬であり、緩和的鎮静に使用できます。第三選択薬として、フェノバルビタールを使用できます。

緩和鎮静は、病院や入院病棟で一般的に行われますが、在宅医療でも行われていると報告されています。^{[ 27 ]}緩和のために処方される薬剤は、まず難治性の症状を管理し、苦痛を和らげるために用量調節が必要となり、治療は適切な効果を維持するために継続されます。処方された鎮静剤は、静脈内、直腸などにより、継続的および/または間欠的に投与できます。症状が再発した場合は、症状管理を維持するために緊急ボーラス療法が必要になります。軽度および深度の両方の鎮静レベルを使用して苦痛を和らげることができ、死が差し迫っていて壊滅的な出来事が起こった場合は、より深いレベルの鎮静が使用されます。^{[ 21 ]}

緩和鎮静中は、適切な症状緩和を維持するために患者の状態をモニタリングしますが、以下の臨床状況においては、投与量の調整が必要となる場合があります。

• 患者は終末期にあるため、呼吸困難や頻呼吸を評価するための呼吸数を除き、バイタルサインはモニタリングしない。目標は患者の快適さを確保することであり、再発性の苦痛のリスクがあるため、鎮静剤の減量は推奨されない。
• 患者が終末期に近づいている場合：心拍数、血圧、酸素飽和度などのバイタルサインをモニタリングし、鎮静剤投与によって生理的安定性を維持します。呼吸抑制や状態不安定のリスクに応じて、投与量を調整したり、ベンゾジアゼピン拮抗薬を投与したりする場合があります。
• 苦痛の管理と症状のコントロール：意識が明晰になるように鎮静剤を慎重に減らすことができます。これにより、患者のケアに関する希望を再評価したり、家族とのコミュニケーションが可能になったりする可能性があります。^{[ 21 ]}

緩和ケアのさまざまな側面に関する研究論文のレビューでは、緩和的鎮静の有病率は非常に多様であることが報告されています。緩和ケアユニットまたはホスピスでは、有病率は3.1 ～ 51% の範囲でした。^{[ 37 ] [ 38 ]}在宅ケア環境では、イタリアの 2 つの研究で有病率が 25% と 52.5% と報告されています。^{[ 39 ] [ 40 ]}病院ベースの緩和サポートチームでは、有病率は 1.33% と 26% と報告されています。^{[ 37 ] [ 41 ]}また、緩和的鎮静の有病率には国によって大きな違いがあることも報告されています。 ^{[ 42 ] [ 43 ] [ 44 ]}

2009年に、終末期患者のためのリバプールケアパスウェイに従ってケアを受けた英国の約4000人を対象にした調査では、31%が興奮や落ち着きのなさによる苦痛を抑えるために低用量の薬を投与された一方で、より高用量の薬を必要としたのはわずか4%だったことがわかった。^{[ 45 ]}

レビューされた研究のほぼ半数で、間欠的鎮静と持続的鎮静が区別されていました。間欠的鎮静の有病率は症例の30 ～ 67%、持続的鎮静は14 ～ 68%でした。間欠的鎮静を開始した患者は、 10 ～ 27%の症例で持続的鎮静に移行する可能性があります。軽度鎮静と深度鎮静の有病率も報告されています。ある研究では、症例の51%が軽度鎮静、49%が深度鎮静を使用していると報告されています^{[ 46 ]。}別の研究では、症例の80%が軽度鎮静、20%が深度鎮静を使用していると報告されています^{[ 47 ] 。}

緩和的鎮静の開始後、38%の人が24時間以内に死亡し、96%の人が1週間以内に死亡したという報告がある。他の研究では、緩和的鎮静を開始した後、94%の人の生存期間が3週間未満であったと報告されている。一部の医師は、この処置により、40%の人の寿命が24時間以下、27%の人の寿命が1週間以上短縮されると推定している。別の研究では、人生の最後の週に鎮静を受けた人は、鎮静を受けなかった人、または人生の最後の48時間のみ鎮静を受けた人よりも長く生存したと報告されている。^{[ 22 ]}

2009年の研究によると、2007年から2008年にかけて英国で発生した全死亡例のうち16.5%は、継続的な深鎮静後に発生した。^{[ 48 ] [ 49 ] [ 50 ]}

ホスピスケアは、他の選択肢がすべて尽きた終末期ケアにおいて個人を支援するために、治癒的治療ではなく緩和的治療を重視します。本人と家族の両方がすべての意思決定に参加し、病気ではなく個人を治療することを目的としている点で、他の形態の医療とは大きく異なります。^{[ 51 ]} ホスピスケア運動は1960年代に米国で始まり、英国にあるロンドンのセント・クリストファーズ・ホスピスが発表したモデルに大きな影響を受けました。環境、サービス、スタッフは異なりますが、米国のホスピスケア運動は、治癒的治療を試みるのではなく、症状のコントロールに重点を置き、人が自由に死を迎えることができるようにするというセント・クリストファーズ・モデルの目標と哲学を維持しようとしました。^{[ 52 ]}

米国初のホスピスであるコネチカット・ホスピスは、フローレンス・ウォルドによって設立され、1974年に開設されました。^{[ 53 ]}この運動の支持者は、初期には多くの課題に直面しましたが、最大の課題はホスピスケアサービスの保険適用がなかったことです。この障害に対抗し、サービスを維持するために公的資金を運動に提供するために、運動に対する一般の認識を高めるイニシアチブが作成されました。この運動が成し遂げた最大の成果の1つは、1982年にホスピスケアがメディケアの対象となるサービスに含まれたことです。この勝利を受けて、レーガン大統領は、看護師や介護者がこれらの人々やその家族に与える重要な影響を認識する形で、11月7日から14日までのナショナル・ホスピス・ウィークを制定しました。^{[ 54 ] [ 55 ]}最初のホスピスプログラムが始まってから50年も経たないうちに、現在では数十億ドル規模の産業の傘下に4,000を超えるプログラムが実施されています。全国のホスピスプログラムの累積予算は、1970年代後半の1000万ドルから、1995年には28億ドル、2008年には100億ドルに増加した。^{[ 54 ]}

2008年、米国医師会倫理・司法評議会は、緩和的鎮静の実施に関する倫理方針を承認した。^{[ 56 ] [ 57 ]}緩和的鎮静の実施を禁止する特定の法律はなく、米国カトリック司教協議会は、終末期に人々を苦痛から解放する行為を受け入れていると報告されている。^{[ 58 ]}

2010年10月、スウェーデン医師会（Svenska Läkaresällskapet）は、末期患者が意識を取り戻さないことを意図している場合でも、緩和的鎮静を投与することを許可するガイドラインを発表した。^{[ 59 ]}