皮膚リーシュマニア症

皮膚リーシュマニア症
その他の名前	東洋性潰瘍、熱帯性潰瘍、チクレロ潰瘍、チクレロ潰瘍、アレッポ潰瘍、デリー潰瘍または砂漠潰瘍[1] [2] [3]
中東の皮膚リーシュマニア症の男性。古代都市エリコの近くで症例が多発していたことから、地元では「エリコ・ボタン」と呼ばれていた。
専門	感染症

皮膚リーシュマニア症は、人間に感染するリーシュマニア症の中で最も一般的な形態です。^{[4]これは、}サシチョウバエの咬傷によって伝染する単細胞寄生虫によって引き起こされる皮膚感染症です。皮膚リーシュマニア症を引き起こす可能性のあるリーシュマニア属には約30種あります。

この病気は人獣共通感染症（動物から人間に自然に伝染する感染症）であると考えられていますが、例外として熱帯リーシュマニアは人獣共通感染症（人間から脊椎動物に自然に伝染する感染症）であることが多いです。^[3]

カラアザール後皮膚リーシュマニア症（PKDL）は、部分的に治療された、治療されなかった、あるいは適切に治療されたと考えられている人でも、数か月から最大20年後に罹患した人の皮膚に現れる可能性があるカラアザールの再発です。 ^{[5] [6]}スーダンでは、治療を受けた症例の最大60％でこれが実証されています。それらは、色素減少性の皮膚病変（斑点、丘疹、結節など）または顔面の赤みとして現れます。カラアザールを引き起こすあらゆる生物がPKDLを引き起こす可能性がありますが、一般的にはインドとスーダンで異なる病態を示すドノバン・リーシュマニアに関連しています。インド型では、結節は時間とともに拡大してプラークを形成しますが、潰瘍になることはまれですが、アフリカ型の結節は進行するにつれてしばしば潰瘍になります。神経の関与はアフリカ型で一般的ですが、インド亜大陸ではまれです。^[7]組織学的には慢性炎症細胞の混合が示されています。マクロファージや類上皮性肉芽腫が存在する可能性がある。^[8]寄生虫濃度は研究間で一貫しておらず、これはおそらく以前のエントリーで使用された診断方法の感度の低さを反映していると思われる。^[要出典]

現在の診断アプローチは

1. 顕微鏡検査、試験管内培養または動物接種による寄生虫の証明。
2. 寄生虫抗原の免疫診断;
3. 組織中の寄生虫DNAの検出。

新しいポリメラーゼ連鎖反応（PCR）ベースのツールは、より高い感度と特異性を備えています。HIV感染者におけるPKDLの出現が報告されており^[9]、将来的に問題となる可能性があります。

スチボグルコン酸ナトリウムは、単独またはリファンピシンとの併用で、PKDL の治療に最長 4 か月の長期にわたり使用されます。このような長期治療では、コンプライアンスが問題となる場合があります。 ^[要出典]

粘膜皮膚リーシュマニア症は、顔面に破壊的な損傷や外観を損なう病変を引き起こすため、皮膚リーシュマニア症の中でも特に厄介な病気です。最も多くはリーシュマニア・ブラジリエンシスによって引き起こされますが、L.エチオピカによって引き起こされる症例も報告されています。^[10]

粘膜皮膚リーシュマニア症は治療が非常に難しい。治療には五価アンチモン化合物を使用するが、これは非常に毒性が強く（一般的な副作用には血栓性静脈炎、膵炎、心毒性、肝毒性など）、あまり効果的ではない。例えば、ある研究では、高用量のスチボグルコン酸ナトリウムを28日間投与したにもかかわらず、12か月の追跡調査で無病状態を維持していた患者はわずか30％だった。^[11]一見治癒した患者でも、19％もの患者が再発する。^[12]免疫調節薬といくつかの薬剤の組み合わせがテストされており、例えば、ブラジルで行われた小規模（患者23人）ランダム化プラセボ対照試験では、ペントキシフィリン（ TNF-α阻害剤）と五価アンチモンの高用量の組み合わせを30日間投与したところ、治癒率が90％に達し、治癒までの時間が短縮されましたが、^[13]小規模研究に固有の限界を考慮して、結果は慎重に解釈する必要があります。^[14]以前の小規模（患者12人）研究では、イミキモドの追加が有望な結果を示しましたが^[15]、より大規模な試験での確認はまだ必要となっています。

リーシュマニア原虫のプロマスティゴートは、サシチョウバエに刺されることで人間の皮膚に伝染する。その後、リーシュマニア原虫は人間のマクロファージに侵入し、細胞内で増殖する。刺された部位に隆起した赤い病変が現れる（数週間後、時には数年後）。病変はその後潰瘍化し、細菌による二次感染を起こすことがある。多くの種（例えば、L. major ）では、病変は萎縮性瘢痕を伴って自然に治癒することが多い。一部の種（例えば、L. braziliensis ）では、病変は瘢痕を伴って自然に治癒することがあるが、その後、別の部位に再発する（特に破壊的な粘膜皮膚病変として）。他のリーシュマニア原虫の病変は、自然に治癒した後、元の病変部位の周囲やリンパ排出経路に沿って衛星病変として再発することがある。^[要出典]

一部の種は皮膚リーシュマニア症を引き起こす傾向があり（例：L. majorおよびL.tropica ）、一部の種は内臓リーシュマニア症を引き起こす傾向があります（例：L. infantumおよびL. donovani）。ただし、新たな研究では（西側諸国の先住民地域への配備率が高いため）、これらの種固有の症状の境界線が曖昧になっていることが示されています。^{[出典が必要]}

診断は、流行地域から戻った人において、治癒しない隆起した鱗屑状の病変の特徴的な外観に基づいて行われ、潰瘍化して黄色ブドウ球菌などの微生物による二次感染を起こす可能性がある。^{[出典が必要]}

資源が限られた環境では、病変の穿刺吸引細胞診によりリーシュマニア症の無鞭毛型が同定され確認される。^[16]診断のゴールドスタンダードはPCR検査である。^[17]

アメリカ皮膚粘膜リーシュマニア症（ACML）の最良の治療法はわかっていません。1940年代から五価アンチモン薬（スチボグルコン酸ナトリウム（SSG）およびアンチモン酸メグルミン（グルカンタイム、MA））が使用されてきましたが、高価で毒性があり、痛みを伴います。 ^[18]リーシュマニアの1つの種に効く治療法が、別の種には効かない場合があります。そのため、治療を開始する前に正確な種を特定することをお勧めします。残念ながら、リーシュマニア症は先進国では希少疾患であり、現在の治療法のほとんどすべてが毒性があり、重大な副作用があります。^[18]

2種のリーシュマニア属によって引き起こされるACMLに対する最もよく研​​究された治療法を以下に挙げます。しかし、ACMLの治療法を研究した研究のほとんどは、設計が不十分であったことに注意する必要があります。したがって、現在の治療法の長期的な影響を評価するには、大規模で適切に実施された研究が必要であるため、現時点では決定的な治療ガイドラインや推奨事項はありません。^[18]

• リーシュマニア・ブラジリエンシスおよびリーシュマニア・パナメンシス：経口アロプリノールと筋肉内MAの併用は、どちらかの薬剤単独よりも優れているという十分な証拠があります。さらに、20日間の静脈内MAは、7日間のコースよりも優れており、パロモマイシン+12％メチルベンゼトニウム塩化物を使用した3日間または7日間の静脈内MAコースよりも優れていました。^[18]
• L. braziliensisの場合、経口ペントキシフィリンと静脈内SSGの併用は静脈内SSG単独よりも有効であると思われ、静脈内MAは筋肉内パロモマイシン硫酸塩およびIVペンタミジンよりも優れていました。同様に、筋肉内MAはカルメット・ゲラン菌ワクチンよりも優れていることが示されました。^[18]
• L. panamensisでは、経口ケトコナゾール、経口ミルテホシン、局所パロモマイシン+12％メチルベンゼトニウム塩化物がプラセボよりも優れていることが示された。^[18]

手術、経口イトラコナゾールおよびフルコナゾール、経口抗生物質（リファンピシン、メトロニダゾール、コトリモキサゾール）、静脈内または局所アムホテリシンB、経口ダプソン、光線力学療法、治癒促進療法、レーザー、または凍結療法の有効性を示す強力な証拠はありません。^[18]

ACMLと同様に、旧世界皮膚リーシュマニア症（OWCL）の治療推奨事項は、研究の変動性と矛盾のため不確実である。^[19]

OWCLの治療法を評価するために行われた研究のほとんどには、2種の寄生虫、リーシュマニア・メジャーとリーシュマニア・トロピカが含まれていました。OWCLの最もよく研​​究された治療法は、経口イトラコナゾールと局所パロモマイシンです。^[19]

平均2.5ヶ月間経口イトラコナゾールを投与された患者はプラセボと比較して治癒率が高かったが、胃腸障害、肝機能異常、頭痛、めまいなどの副作用の発生率も高かった。^[19]

局所パロモマイシンで治療した患者はプラセボと比較して治癒率に差は見られなかったが、パロモマイシンで治療した患者は皮膚への有害反応の発生率が高かった。^[19]

OWCLの原因となる他のリーシュマニア種、例えばL. infantum、L. aethiopica、L. donovaniに対する治療法は十分に研究されていない。さらに、小児、出産可能年齢の女性、併存疾患のある患者、免疫不全患者に対するリーシュマニア症治療の効果は十分に確立されていない。^[19]

皮膚リーシュマニア症は、世界中の熱帯および亜熱帯地域で流行しています。 ^[20]この病気の分布は地理と非常に密接に関連しており、15マイル離れた村でも皮膚リーシュマニア症の発生率が大きく異なる場合があります。^[要出典]

リーシュマニア属のほとんどの種は、ヒトに感染し、皮膚リーシュマニア症を引き起こす能力がある。新世界では、これらの生物には、L. amazonensis、L. braziliensis 、 L . guyanensis 、L. lainsoni、L. lindenbergi、^[21] L. mexicana、L. naiffi、L. panamensis、L. peruviana、L. shawi、およびL. venezuelensisが含まれる。皮膚リーシュマニア症を引き起こす旧世界の種には、L. aethiopica、L. infantum、L. major、およびL. tropicaが含まれる。L . tropicaは人間の居住地によく関連しているため人為的感染種であると考えられているが、例外として、これらの生物はすべて人獣共通感染性である。^[3]発展途上国では人口動態の変化が起こるにつれて、伝統的に人獣共通感染症であると考えられてきたいくつかの種（例：L. panamensis）が主にヒトの病原体になりつつある。^[22]

イヌとげっ歯類は森林サイクルにおける主要な動物リザーバーホストとして機能するが、慢性PKDLの患者も皮膚リーシュマニア症の重要なリザーバーホストとして機能する可能性がある。^[23]旧世界で最も一般的な皮膚リーシュマニア症のベクターはPhlebotomus属のサシチョウバエであるが、新世界ではLutzomyiaとPsychodidae科（特にPsychodopygus属）のものが最も一般的なベクターである。 600種を超えるPhlebotomineサシチョウバエが存在し、そのうち30種のみがベクターとして知られている。^[24]皮膚リーシュマニア症は、アフガニスタンから帰還したアメリカ軍とカナダ軍で確認されている。^[25]

サシチョウバエは主に夜間に刺し、通常は地面から約 50 cm の高さで発生します (そのため、高いベッドで寝ると感染を防ぐことができます)。刺されないようにするには、蚊よけを塗り、体を覆います。^{[引用が必要]}

近年行われた研究では、ブーゲンビリア・グラブラという植物がサシチョウバエから身を守る可能性があることが示されています。この植物はサシチョウバエに対して有毒であることが判明しており、この植物を食べたサシチョウバエの寿命は著しく短くなり、病気を広める前に早死にすることもありました。^{[26] [27]}

ヘブライ大学の研究によると、一部の植物はサシチョウバエを引き寄せる。これらの植物はブーゲンビリア グラブラの最大 14 倍もサシチョウバエを引き寄せるが、ブーゲンビリア グラブラとは異なり、サシチョウバエに対しては有毒ではない。この情報に基づくと、人口密集地域の近くでこれらの植物の成長を制限することでサシチョウバエの拡散を制御できる。あるいは、これらの植物は、その臭気化合物や植物自体を簡単な粘着トラップと一緒に使用してサシチョウバエを捕獲して制御したり、人間や哺乳類に安全なサシチョウバエ用の致死性殺虫剤 (例:ホウ酸やスピノサド) を散布して病気の蔓延を阻止したりすることでサシチョウバエを捕獲して制御するのに役立つ可能性がある。調査した数十の植物のうち、特にサシチョウバエを引き寄せた 3 つの植物は、Ochradenus baccatus、Prosopis farcta、およびTamarix niloticaである。^[28]

中東では、2016年にイラク・レバントのイスラム国から逃れてきた移民の影響で皮膚リーシュマニア症が増加しているようだ。トルコ、レバノンなどでもこの病気の増加が報告されている。^{[29] [30]}

病気の蔓延が急増した原因は、過去5年間の中東と北アフリカでの難民危機、特に数百万人のシリア難民の避難によるものだ。^{[31]シリア難民の間での流行は2012年に}世界保健機関（WHO）によって記録され、現在も続いていると認識されている。^[32]

ネパール中西部地域での大規模な症例シリーズを対象とした最近の研究では、皮膚リーシュマニア症は十分に認識されていない病状であり、その排除/根絶のための新しいガイドラインを義務付ける健康上の課題を引き起こしていることが明らかになりました。^[16]

皮膚リーシュマニア症は人間以外にも他の動物にも感染することが多く、特に犬では犬リーシュマニア症としてよく見られます。^[3]