メゾヌーブ骨折

メゾヌーブ骨折
腓骨近位部のメゾヌーブ骨折を示すレントゲン写真
専門	整形外科
症状	足首関節の内側と外側の腫れ、足の外旋時の痛み
合併症	変形性関節症、腓骨神経麻痺
原因	足の強制的な外旋
リスク要因	スポーツによる怪我、転倒、自動車事故
診断方法	身体検査、放射線検査、X線検査、CT検査、MRI検査、関節鏡検査
鑑別診断	単独の脛腓骨癒合症、単独の腓骨骨折
処理	整形外科用ギプス、ORIF、CRIF

メゾヌーブ骨折は、遠位脛腓骨癒合部と骨間膜の断裂を伴う腓骨近位3分の1の螺旋骨折である。足首の内側果の骨折または深三角筋靭帯の断裂を伴う。このタイプの損傷は検出が難しい場合がある。^{[1] [2]}

メゾンヌーブ骨折は、典型的には、三角筋と靱帯結合部に過度の外旋力が加わった結果生じます。このため、メゾンヌーブ骨折は、ラウゲ・ハンセン分類システムによれば、回内外旋損傷とされています。^[3]また、ダニス・ウェーバー分類システムによれば、C型足首骨折と分類されています。^[4]

メゾヌーブ骨折は、骨折に伴って重大な靭帯断裂があるという点でガレアッツィ骨折に類似している。 ^[5]この骨折は外科医ジュール・ジェルマン・フランソワ・メゾヌーブにちなんで名付けられた。^[6]

メゾヌーブ骨折の主な原因は、足首関節の強制的な外旋です。^{[4] [7]}激しいスポーツや転倒により、三角靭帯断裂のリスクが高まったり、足の外旋による内果剥離骨折を引き起こしたりすることがあります。^{[4] [6]}場合によっては、自動車事故によってメゾヌーブ骨折が発生することもあります。^[8]

メゾヌーブ骨折の一般的な症状は、足首関節と下（または遠位）脛腓関節の周囲の痛み、腫れ、圧痛、およびあざです。より具体的には、回内外旋障害として、足首関節の外旋時に痛みが予想されます。さらに、足首の痛みのために足の可動域が減少し、体重を支えることができなくなります。 ^{[4] [7]}足首の内側と外側の周囲に痛みを感じることもあり、まれに上（または近位）脛腓関節の周囲に痛みを感じることもあります。^[9]三角靭帯または骨間膜の損傷は、周囲の組織の周りに出血を引き起こし、局所的な浮腫を引き起こす可能性があります。^[8]

靭帯結合は足首の骨頭と脛距骨関節を安定させる役割を担っているため、この靭帯結合が破壊されると、遠位脛骨、腓骨、距骨の間のスペースが狭くなる可能性があります。その長期的な影響として、脛骨と距骨が直接接触することによる痛みを伴う足首の変形性関節症が挙げられます。^{[10] [11]}

メゾヌーブ骨折を治療せずに放置すると、脛距関節と三角筋靭帯の不安定性により足首の外反変形を引き起こす可能性があります。これにより、足首関節は慢性的な回内状態になり、内側果が皮下組織に突出する特徴があります。^[11]

メゾヌーブ骨折は、一般的に特定の外傷パターンを伴います。メゾヌーブ骨折を引き起こす原因として、以下のようなものが挙げられます。^{[3] [4] [12]}

• 足首関節を強制的に外旋させると、深三角筋靭帯の断裂や内果の剥離骨折が生じます。
• 足首の骨頭に過度のトルクが加わり、靭帯結合部と足首関節包の前内側部が断裂します。
• 回転エネルギーは骨間膜に沿って上方に伝達され、その過程で骨間膜が損傷します。
• この力により、腓骨近位部の頸部に螺旋状の骨折、時には斜骨折が生じます。

脛腓骨癒合部の前面が機械的ストレスに耐えられる場合には、外果の斜骨折のみが生じる。外果離開も起こり、脛骨から後外側にずれることがある。 ^[9]

メゾンヌーブの症例のほとんどでは、外旋・回内が損傷の原因であると報告されていますが、臨床研究では、外旋・回外が損傷の原因である例が記録されています。 ^[6]腓骨近位部骨折の患者では、足の回外・外旋の前に、軽度または高度の底屈が確認されています。 ^[8]

メゾンヌーブ骨折の診断には、病歴、身体検査、および放射線画像の組み合わせが必要です。^[11]患者は通常、腓骨近位部付近の痛みを訴えないため、腓骨に沿った触診などの身体検査は、メゾンヌーブ骨折と単独の靱帯結合損傷を区別するのに有効です。^[4]触診中に腓骨近位部付近に痛みを感じた場合、メゾンヌーブ骨折の陽性徴候です。^[12]メゾンヌーブ骨折では、足首の不安定性が腓骨近位部の損傷に関連することが多いため、患者には通常、損傷のメカニズムについて質問されます。腓骨単独骨折の可能性を除外するために、ほぞ安定性が検査されます。^[6]

足首のレントゲン写真は、脛腓骨癒合部または内側クリアスペースの拡大を検出するために使用されます。内側クリアスペースは、足首の距骨と内側果の間の領域です。三角靭帯と癒合靭帯の損傷は、モルティス不安定性をもたらし、距骨が外側に移動し、内側クリアスペースを拡大します。^{[4] [12] 2006年に実施され、} Journal of Bone and Joint Surgeryに掲載された臨床研究では、正常な足首と損傷した足首の内側クリアスペースのサイズは、それぞれ4ミリメートルと5.4ミリメートルの長さであることがわかりました。^[11]診断を確認するには、全脚のレントゲン写真を使用して、腓骨近位部の骨折と骨間クリアスペース（または脛腓クリアスペース）の拡大を検査します。骨間隙は腓骨の内側と脛骨の外側の間の領域です。 2004年にInjury誌に掲載された査読済みの研究では、骨間隙が10ミリメートルを超えると靭帯癒着の分離を示すことがわかりました。^[4]

必要に応じて、コンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像（MRI）を使用して診断を明確にすることもできます。足首の高度不安定性と診断された場合、 MRIスキャンで骨間膜または脛骨結節の損傷を確認できます。 ^{[8] [11]} 関節鏡検査は靭帯結合病変の診断に使用できますが、手術が困難なため推奨されないことがよくあります。^[13]足首のストレスレントゲン写真は、三角靭帯と脛腓靭帯結合の完全性を評価するために使用されます。^{[9] [13]}ストレスレントゲンを使用して、内側のクリアスペースのサイズも測定できます。^[11]

メゾヌーブ骨折は単純骨折または粉砕骨折である可能性がある：^[8]

• メゾヌーブ骨折の場合、単純骨折とは、腓骨が 1 か所だけ折れ、周囲の組織に損傷がない状態を指します。
• 粉砕骨折とは、骨が2か所以上折れた状態をいいます。

X線、CT、MRIスキャンを使用して、メゾヌーブ骨折の損傷の範囲を診断し、単純骨折か粉砕骨折かを判断することができます。^[8]診断中に、脛骨後結節の単独骨折がある場合、回外外旋パターンの損傷と結論付けられることもあります。^[9]

• 安定性を得るために腓骨近位部と内果を整復する
• 遠位脛腓骨癒合症と三角筋靭帯の修復
• 足首のほぞ穴の安定性を回復する

治療は非外科的（または保存的）または外科的手段で行うことができます。メゾヌーブ骨折の主な外科的治療は開放整復術と閉鎖整復術で、どちらも通常は損傷の内部固定に先行します。これらの手術法は開放整復固定法（ORIF）と閉鎖整復固定法（CRIF）として知られています。^{[6] [13]}

メゾヌーブ骨折の手術では、主に靱帯結合スクリューが使用される。靱帯結合スクリューには、靱帯結合部を越えるスクリュー（靱帯結合部の高さに配置される）と靱帯結合部を越えるスクリュー（靱帯結合部より上に配置される）の2種類が主に使用されている。 ^[14]

いくつかの臨床結果に基づくと、靭帯結合スクリューは、脛腓靭帯結合部から少なくとも 1センチメートル近位、または脛距関節線から 4 ～ 6 センチメートル近位に固定することが推奨されています。 ^{[4] [15] 1997 年に} Foot & Ankle Internationalに発表された比較研究による死体解析では、脛距関節線から 2 センチメートル近位でのスクリュー固定も適切であることが示唆されています。^{[16]術後に除去する必要のない生体吸収性スクリューなどの}生分解性インプラントは、金属製ハードウェアの代替として使用できます。ただし、生分解性インプラントでも足首の回転と足の背屈は制限されます。 ^{[4] [6] [13]}

脛腓骨癒合症の後靭帯のみが部分的に損傷している場合は、少なくとも6週間の長脚ギプス固定などの非手術的治療が推奨されます。 ^{[4] [17]}ギプス固定などの固定技術は、多くの場合、非荷重予防措置と組み合わせて行われます。^{[11] [12]}徐々に、理学療法リハビリテーションプログラムにより、術後少なくとも8週間のギプス固定後に患者は体重負荷を許可されます。^[12] 整形外科医は、内果が損傷されていない場合にもこれらの非手術的治療を行います。^[6]

開放整復術は、腓骨近位端付近の解剖により総腓骨神経が切断されるリスクがあるため、通常、腓骨近位部レベルでは行われません。代わりに、遠位脛腓骨癒合部レベルで腓骨近位部を整復することが推奨されます。^{[6] [12]}腓骨の安定性を評価するために、湾曲したフックを使用してフックテストを実行します。不安定性が検出された場合は、腓骨をさらに牽引して骨全体を修復することができます。その後、腓骨を脛骨にある腓骨切痕に誘導して、効果的に長さを復元することができます。その後、足を内旋させて解剖学的アライメントを修正することができます。^{[12] [13]}

開放整復後、足首のモルタル接合部を安定させるために通常は内固定が行われる。遠位腓骨が遠位脛骨よりわずかに後方にあることを考慮して、ドリル穴は脛骨の前内側から腓骨の後外側にかけて 30 °の角度であけられる。 ^{[4] [12] [15]}この方法で靱帯接合部を越えるスクリューを挿入して、脛骨の固定を確実にすることができる。腓骨整復後も不安定性が残る場合は、靱帯接合部を越えるスクリューを一時的に、約 3 ～ 6 か月間挿入してもよい。腓骨を整復し、足首のモルタル接合部を適切な解剖学的構成に戻すために、術中にスクリューを固定する前に足の部分的な背屈を維持する。これは、足が中立または最大限に背屈した位置にある場合、スクリュー固定後の硬直により、距骨の滑車面が術後の最大背屈を低下させる可能性があるためである。^{[9] [12]}

靱帯損傷の重症度評価は、透視スクリーニングで行うことができます。^[13]透視下でのガイドは、靱帯損傷スクリューの固定にも役立ちます。^{[4]足首の前内側関節包の修復は、}縫合技術で達成できます。^{[7] [9]}

非観血的整復術では、手術のために脚を切開したり剥離したりする必要はない。メゾヌーブ骨折が靱帯前部のみを広範囲に損傷している場合に最もよく適用される。^[6]つまり、足首の後方ヒンジはまだ安定しており、牽引力を使用して足を内旋させて腓骨の長さを回復させることができる。^[4]このアライメントを維持するために、術後に長脚ギプスまたは短脚ギプスが適用される。^[12]

内側果骨折は、閉鎖整復で骨の長さを回復できる場合、外科的介入は不要であると一般的に推奨されています。それ以外の場合、大きな内側果骨折は、靱帯接合スクリュー、8の字ワイヤー、またはキルシュナー鋼線を使用して固定できます。^[6]より小さな内側果骨折の場合は、ワイヤーテンションバンドによる修復で十分です。^[9]

診断と治療が遅れると、術中の合併症を引き起こす可能性があります。2000年に実施され、 Orthopedicsに掲載された臨床研究の1つのケースでは、スーパーシンデスモティックスクリューの挿入により、外果がさらに外側にずれ、その後スクリューの除去が必要になりました。^[7]

術後に発生する可能性のある合併症には以下のものがあります。

• 足首関節周囲の変形性関節症の発症。^[11]
• 総腓骨神経の損傷に続いて腓骨神経麻痺が発生する。 ^[12]
• 脛腓関節周囲の血管または組織の骨外（「骨の外側」）石灰化。 ^[7]

ネジの位置が間違っていると、関節面と接触して患部周辺に石灰化を引き起こす可能性があります。ネジが破損すると、これらの部位に痛みが生じることもあります。^[4]

固定期間が十分でなかった場合、術後の金具除去は、感染症、関節の硬直、または離開などの問題を引き起こす可能性がある。 ^[13]硬直が残っている部分では、患者は痛みや軽い痛みを感じることがある。^[9]一般的に、脛腓骨癒合症が適切に治癒できるように、金具の除去は内固定後6週間から12週間以内に行うことが推奨される。^{[6] [12]}癒合ネジはリハビリ訓練の前に取り外す必要がある。金具を事前に取り外さずに体重をかけると、足の背屈が減少して足首が硬くなり、ネジが破損する可能性がある。^[4]

術後のフォローアップは、メゾヌーブ骨折の関連構造の整復不良が発生していないか確認するなど、治療が満足のいく結果をもたらしたことを確認するために行われます。^[13]フォローアップは手術後6ヶ月から2年まで行われ、非手術的治療と手術的治療の両方に適用されます。^{[4] [9]}

正確な発生率は不明ですが、メゾンヌーブ骨折は手術で治療される足首の外傷全体の5％を占めると考えられています。^{[9] [17]}メゾンヌーブ骨折は、17〜19歳の若い患者から42〜70歳までの患者に報告されています。^{[7] [9] [11]この外傷は主に男性患者に見られます。2020年に}整形外科手術誌に掲載された、2014年から2019年の間に実施された研究に関する臨床記事によると、メゾンヌーブ骨折で入院した患者の78％が男性でした。^[8]

スポーツによる傷害は、メゾヌーブ骨折を引き起こす最も一般的な危険因子です。ある臨床研究で調査されたメゾヌーブ骨折症例の50％は、スポーツ関連の傷害と関連していました。^{[4]患者の病歴では、メゾヌーブ骨折と} 高血圧、肥満、乾癬性関節炎などの他の健康状態の併存症が確認されています。^{[4] [6]}

• メゾヌーヴ骨折の画像 MedPix