ラドブローク・グローブ鉄道事故

ラドブローク・グローブ鉄道事故
ファースト・グレート・ウェスタン旅客列車の客車H
詳細
日付	1999年10月5日; 25年前08:08 ( 1999-10-05 )
位置	ラドブローク・グローブ、ロンドン、イギリス
座標	51°31′30″N 00°13′03″W / 51.52500°N 0.21750°W / 51.52500; -0.21750
国	イングランド
ライン	グレート・ウェスタン本線
オペレーター	テムズ・トレインズ＆ファースト・グレート・ウェスタン
事件の種類	衝突、脱線
原因	危険信号通過
統計
列車	2
死亡者（数	31
怪我した	417
英国鉄道事故一覧（年別）

ラドブローク・グローブ鉄道事故（パディントン鉄道事故とも呼ばれる）は、1999年10月5日にイギリスのロンドンにあるラドブローク・グローブで発生した鉄道事故で、テムズ・トレインズが運行する旅客列車が危険信号を通過し、ファースト・グレート・ウェスタンが運行する旅客列車と正面衝突するところだった。31人が死亡、417人が負傷し、20世紀イギリス史上最悪の鉄道事故の一つとなった。^[1]

これは、グレート・ウェスタン本線で2年余りの間に起きた2度目の大事故であり、1度目は、この事故から数マイル西で1997年9月に起きたサウスオール鉄道事故であった。両事故とも、自動列車防護システム（ATP）が稼働していれば防げたはずであったが、コスト上の理由で、より広範囲に導入することは却下された。この事故は、英国の民営化された鉄道システムの安全管理と規制に対する国民の信頼を著しく損なわせた。

2000年にカレン卿による事故に関する公聴会が開催された。パディントンとサウスオール両事故によりATPに関する議論が再燃したため、両事故を踏まえてこの問題を検討する別の合同調査も2000年に開催され、ATPの拒否と、より安価で効果の低いシステムの強制的な採用が確認されたが、世論と費用便益分析の間に不一致があることも指摘された。英国の鉄道輸送の安全に関する管理と規制の正式な責任に大きな変化が生じた。

1999年10月5日午前8時6分（英国標準時）、イギリス国鉄のクラス165 ターボ ディーゼル機関車（DMU）165 115号車が、テムズ・トレインズのウィルトシャー州ベドウィン鉄道駅行き列車に乗ってパディントン駅を出発した。運転士は31歳のマイケル・ホッダーだった。パディントンからラドブローク・グローブ・ジャンクション（西に約2マイル（3.2 km））までは、路線は双方向（列車がパディントン駅のプラットフォームに出入りできるように信号が出ている）であった。ラドブローク・グローブの先、ロンドンからサウス・ウェールズおよびイングランド西部に向かう本線は、各方向に2本の線路（ロンドン行きは「上り」、ロンドンから遠ざかる方向は「下り」）のより一般的なレイアウトで、高速列車と低速列車の両方が運行されている。

下り列車だったため、ラドブローク グローブで下り本線に進路変更されるはずだった。安全に進路変更できるまで、ポートベロー ジャンクションで赤信号で待機するべきだった。しかし、列車は信号を通過し、分岐器はラドブローク グローブで上り本線に列車を誘導した。上り線に入る頃、8:09頃、チェルトナム発パディントン行きの06:03発ファースト グレート ウェスタン列車とほぼ正面衝突し、合計時速約130マイル (210 km/h) の速度で衝突した。 [ 2 ^]

06:03 のインターシティ 125高速列車 (HST) を運転していたのは、52 歳のブライアン クーパーでした。この列車は、両端にクラス 43ディーゼル動力車を備えた 8 両のマーク 3客車で構成されており、この列車の先頭車は 43 011 号車です。HST のシャシーと車体は、先頭車が完全に破壊されたクラス 165 DMU の構造よりも著しく頑丈です。衝突により積載されていたディーゼル燃料が飛散して発火し、残骸で一連の火災が発生しました。特に HST の先頭近くの H 客車は完全に燃え尽きました。

両列車の運転手が死亡し、その他29名（衝突によりクラス165の23名、HSTの5名、火災によりさらに1名が死亡）が死亡し、417名が負傷した。^[3]

この惨事の直接的な原因は、クラス165が赤信号（他の線路に接続する4つの信号機の横にあるガントリー8の頭上にSN109の番号が付けられている）を通過したことであると判明した。この信号機では列車はそこで停止すべきだった。信号機は赤色を示しており、その前の信号機は単一の黄色を示しており、これは運転手に前方に赤信号があることを警告するはずだった。運転手のホッダーが衝突で死亡したため、なぜ彼が危険な状態で信号機を通過したのかを突き止めることはできなかった。しかし、ホッダーは経験が浅く、事故のわずか2週間前に運転手としての資格を取得したばかりだった。^[4]彼の運転手訓練は、少なくとも2つの理由で不備があったことが判明した。それは、状況処理スキルの評価と、最近の地元での危険信号通過（SPAD）事件の通知であった。^[5]地元の信号機が他のニアミスの原因となったことは知られており、SN109は6年間で8回も危険状態で通過していたが^[6]、ホッダーにはこれに関する具体的な警告はなかった。^[7]さらに、1999年10月5日は晴れた日で、8時過ぎには太陽は低く、ホッダーの背後にあったため、太陽光が黄色の信号に反射し、視界が悪かった。^[8]西行きの列車の運転手は、その日の朝7時50分頃、ガントリー6で「全線にわたってすべての信号がクリスマスツリーのように点灯した」と報告した。^[9]信号の配置が悪かったため、ホッダーは、赤色の信号（ガントリー上の他の信号は見えなかった）がまだ見えなかった地点で、SN109の黄色の信号が反射しているのを見たはずである。^[10]調査では、SN109の位置だけでなく、ガントリー8の他の信号の位置、太陽光の反射によってSN109の視界が悪かったため、ホッダーは赤信号を通過できると信じた可能性が高いと判断された。^[11]

調査では、パディントン駅発着の路線はSPAD事故が発生しやすいことで知られており、過去6年間でSN109信号所に異常に8つのSPADが集中していることが指摘され、根本的な原因の特定が試みられた。

パディントン駅への進入路は、1990年代初頭にイギリス国鉄によって双方向の信号機の設置がやり直されていた。^[12] 信号機の数が多く、線路脇のスペースが限られていたため、ほとんどの信号機は線路上のガントリーに設置されていた。 ^[13]線路が曲がっていたため、どの信号機がどの線路のものかが必ずしも明らかではなかった。^[14]そのため反射式の線路識別標識が追加されたが、調査報告書には、^[15] 反射式の線路識別標識は、関連する線路の信号機よりも右側の信号機に近かったと記されている。しかし、どの信号がどの線路に関連しているかを読み間違えたことが致命的な衝突事故の原因ではあり得ない。なぜなら、当時西行きのガントリー8の信号機もすべて赤を示していたからである。 ^[16] 信号機とポイントの間隔は、貨物列車が高速で直通できるように設計されており、^[17]ガントリー8は高所ではない道路橋の西側100メートル（330フィート）以内にあった。^[18]これにより、パディントンを出発する列車の運転手が信号を見ることができる距離が短くなりました。上側の信号（「進行」）をより早く見ることができるように、標準信号（4つの信号が垂直に並んでいる）は、赤色の信号が下側の黄色の左側にある非標準の「逆L」信号に置き換えられました。^{[19]信号の再設置は、正式な}HMRIの承認に先立って実施され、事故発生時には承認を待っていました。^[20]

この路線は1994年からヒースローエクスプレスの新サービスを開始するために電化されていたが、架空電化設備により運転手の信号機の視界がさらに妨げられていた。^[21]

... 当初から、運転手が直面するであろう困難、特に乗客の安全が決定的に左右する信号視認の困難について、総合的に十分に考慮されていませんでした。第二に、困難が生じた際に、計画の適切な再検討は行われませんでした。すでに行われたことを疑問視することに抵抗がありました。その抵抗の根底には、コスト、遅延、およびパフォーマンス目標への干渉がありました。

SN109の赤色部分は架空電化設備によって特にひどく見えにくくなっており、パディントンから接近するクラス165の運転手にとって、ガントリー8の信号機の中で最後にはっきりと見えた部分であった。^[22]

新規または改造された信号機^{[23]や複数のSPAD [24]}を持つ信号機は、「信号視認委員会」によって視認の問題が検討されるべきであったが、レールトラックが1994年4月にこの責任を引き継いで以来、パディントン周辺の信号機については委員会は開催されていなかった。1999年3月の内部監査ではこのことが報告されていたが、1999年9月のフォローアップ監査では、是正措置が講じられた形跡は見つからなかった。^[25]

信号視認委員会の招集ができなかったことは、永続的かつ深刻な問題であった。これは、無能な管理体制^[26]と不十分な手続きの組み合わせによるものであり、後者は、そのような委員会を招集する責任者が実際に招集したかどうかを特定するための上位レベルの手続きが欠如していたことによるものであった^{[27] 。}

パディントン地区の信号のリスク評価については、長年にわたり数多くの提案や勧告がなされてきたが、いずれも実行されなかった。^[28] 1998年8月にSN109で複数のSPADが行われたことから、リスク評価が行われるべきであったが、いずれも行われなかった。1998年2月のSN109でのSPADに関する調査では、すでにパディントン・ラドブローク・グローブ双方向路線の信号のリスク評価が勧告されていたが、この勧告と他の多くの調査勧告は実施されなかった。^[29]行動追跡の正式な責任を持つレールトラックの従業員は、誰かが行動を承認した時点で責任は終了すると告げられており、行動が実際に行われたかどうかの確認までは及ばなかった。^[30]

1998 年 2 月から事故までの間に、SPAD を減らす目的で 4 つの別々のグループが設立されたが、それらの存在、メンバー、機能は重複していた。^[31]レールトラックのマネージャーは、1998 年 10 月に着任した際に「これほど多くの一見善良な人々が、なぜほとんど行動を起こせなかったのか」を理解するのに苦労したと調査で語った。人々はあまりにも複雑な負担を抱えていた。優先順位をつけていなかった。人々は「丸い穴に四角い釘を差し込んだ」ようだった。中には有能でない人もいた。まとめると、「この場所の文化は長年にわたり深刻な漂流状態にあった」。^[31]レールトラックの最高経営責任者は、自己満足と無為の文化が風土病のようだと語り、それは旧イギリス鉄道の文化を反映していると述べた。「この文化では、決定は上層部に委任される。権限はほとんど与えられていない。人々は能動的にではなく、受動的に管理する傾向がある。組織が下に行くほど、基本的な管理規律である「計画・実行・見直し」が欠如している。」^[32]

テムズ・トレインズは英国鉄道から運転手の訓練プログラムを引き継いだが^[33] 、そのプログラムは1999年2月に懸念を抱いた新任の訓練マネージャーが外部監査を依頼し、^[34]

トレーナーは、トレーニング コースのシラバスと補足資料に従っていないようでした。一部のセッションでは、時間配分が適切でなく、これらが「目的に適っていない」とトレーナーは考えていたからです。コースの牽引と運転入門のセクションは延長され、6 週間のルート学習セッションは追加の実践的な取り扱いとして使用されています。

実際、マイケル・ホッダーの16週間の実地訓練は、「私はルートを教えるために来たのではない。ターボの運転方法を教えるだけだった」と感じていたトレーナーによって行われていたが、訓練マネージャーはこれを知らなかった。^[35]危険信号を繰り返し通過させた詳細はトレーナーに提供され、訓練生に伝えられるべきだったが、どのトレーナーもそうしていなかった。^[36]また、上で引用した実地トレーナーは、SN109がマルチSPAD信号であることを知らなかった。^[35]訓練生のテストも同様に構造化されておらず、標準化されておらず、明確な合否基準がなかった。^[37]以前のイギリス国鉄の訓練制度では、訓練生ははるかに長い期間の訓練を受け、資格を取得しても、それほど複雑でないルートで少なくとも2年間の経験を積むまでは、パディントンへの/からの悪名高い難関アプローチを運転することは許されなかった。^[38]ホッダーはわずか13日前に資格を取得したばかりだった。彼は元海軍であり、鉄道労働者としての経験はなかったが、訓練や試験においてこの点に特別な配慮は払われなかった。^[39]

したがって、運転手の訓練は、彼が準備されていた任務に十分ではなかったと結論付けられる。彼の進歩に関して様々な教師が行った非常に好意的なコメントは、彼の教師が完璧とは言えない訓練プログラムで働いていたという背景を踏まえて検討されなければならない。^[40]

クラス165には自動警報システム（AWS）が装備されていたが、これは運転士が信号が青でないところに近づくたびに警告を確認することを要求していた。自動列車防護（ATP）システムが装備され、作動していれば、列車が赤信号を越えて行かないように自動的にブレーキがかけられていただろう。英国鉄道が推奨する列車防護システムであるATPの全国的な採用は、クラパムジャンクション鉄道事故後に推奨されていたが、安全上の利点がコストを正当化するほど大きくないと考えられたため、後に断念された。^[41]以前のSPADの後、テムズトレインズはパディントンの状況に特化した費用便益分析（CBA）研究を委託しており、同じ結論に達した。 ^[42]ラドブロークグローブ事故は、これらの決定の賢明さに疑問を投げかけるものだった。しかし、カレン調査は、CBAがテムズトレインズによるATPの採用を支持しないことを確認した。^[43]

パディントンへの進入路の信号システムには「側面保護」（停止信号の先のポイントが自動的に設定され、列車を衝突の原因となる経路から遠ざけるようにする）が組み込まれていなかった。これにより、SN109を通り過ぎた列車は下り緩和線に進路を切り替えていただろう。^[44]これは設計段階で考慮すべきだった。側面保護を設計しなかった理由は不明だが、以前の安全性レビューでは自動列車保護（ATP）の導入が差し迫っていると考えられていたことが指摘されている。^[45]側面保護により、SN109での「オーバーラップ」（列車が線路に干渉する前に信号を通過できる距離）が増加するため、そうすることの望ましさは、行われなかったリスク評価で検討されるべきだった。

スラウのレールトラック信号センターのスタッフに宛てた文書による指示では、列車が危険信号を通過したことに気付いたらすぐに信号を危険に設定し、キャブ・セキュア・ラジオ（ CSR）で列車の運転手に無線の「緊急全停止」信号を送信することになっていた。^[46]事故では、テムズ川の列車が信号を200メートル（660フィート）通過した時点で初めて、彼らは無線の「緊急全停止」信号を送信し始めた（この信号が衝突前に実際に送信されたかどうかは不明である^[47]）。彼らは指示を、運転手が自発的に停止するかどうかを確認してから連絡を試みるべきだと理解していた。この解釈は直属の上司も支持していた。^[48]信号係はCSRの使用訓練を受けたことがなく、SPADへの対応にCSRを使用したこともなかった。^[49]

浮かび上がった全体像は、SPADがもたらす潜在的に悲惨な結果や、信号手がそのような状況に対処するためにどのような行動を取ることができるかについて認識していない、怠惰で自己満足的な体制であった。^[50]

英国安全衛生庁の鉄道検査官も、その検査手順について批判された。当時の安全衛生庁長官は調査委員会^[51]で、安全衛生庁は第一に信号方式の承認に要した時間の長さ、第二にレールトラックと安全衛生庁による問題の解決までの進捗の遅さ、第三にリスク分析の不十分さについて懸念していると述べた。問題はより緊急にフォローアップされなかった。安全衛生法の施行のためにもっと多くのことができたはずだ。彼女はこれらの欠陥を次の3つの原因に帰した。

• HMRI側の資源不足
• HMRIが問題を追及する意欲を欠いている。
• 義務者への過度の信頼^[52]

事故の2週間前、HSEは2004年までにTPWS（AWSのアップグレード版で、赤信号の重なり距離内で時速70マイル未満で走行する列車を停止させることができ、ATPの安全上の利点の約2⁄3をはるかに低いコストで実現できると評価されている）の導入を義務付ける意向を発表していた（事故の1週間後に2003年に前倒しされた^[53]）。

この問題に関する別の全国的な共同調査では、ATPと、1958年頃から導入された対照的なAWS（したがってTPWS）は信頼性の問題が続いており、ETCS欧州列車制御システムに従ってEU全体で間もなく標準化されるものと矛盾する時代遅れの技術であると指摘されました。ラドブロークグローブと共同調査の間の1年間で、鉄道業界（一般大衆ではないにしても）はTPWSの採用に大きく傾倒していました。その結果、共同調査はTPWSの有効性についてかなりの留保を表明しましたが、その採用には同意しました。^[54]

共同調査では、鉄道の安全に関する決定を下す際には、壊滅的な鉄道事故に対する国民の反応が考慮されるべきであり、実際に考慮されているが、CBA（費用便益分析）の結果とは一致していないと指摘されている。将来のATP ^[55]システムは、CBAに基づくアプローチで示されるものよりも何倍も高いレベルの支出を伴うことになる。そのコストにもかかわらず、ATPを支持するという一般的なコンセンサスがあるようだ。TPWSとETCSはどちらも義務付けられているため、英国政府とEU委員会以外の機関は、そのコストの影響を考慮する必要はない。

調査では、民営化後に鉄道の安全統計が悪化していないという証拠が指摘され、また、民営化がどのように実施されたとしても、それが安全に悪影響を及ぼしたであろうという証拠もなかった。^[56]しかし、民営化がどのように実施されたかについては懸念が表明された。

• 業界の細分化により、防御的または閉鎖的な態度によって悪化した多数の複雑なインターフェースが生み出されました（BRで幅広く冷静な経験を持つ管理者がシステムから去ると、将来的に悪化することが予想されます）。また、大規模プロジェクトの管理、開発、実装にも問題が生じ、実際の研究開発はほとんど行われませんでした。^[57]
• 安全に関するリーダーシップとコミュニケーションの質は、後継組織ごとに異なっていました。
• 業績目標の強調により、安全性の重要性が薄れていた。カレン氏は、時間厳守の悪さに対する数百万ポンドの罰金と、重大な安全違反に対するはるかに低い罰金を対比した。^[58]
• 列車運行会社（TOC）のフランチャイズは、期間が短すぎ、安全面が十分に考慮されていない状態で付与されていました。^[59]
• レールトラックは、安全上極めて重要な作業の実施を請負業者に大きく依存していました。契約組織の数が多すぎ、契約期間が短すぎ、レールトラックによる監督が不十分でした。

調査委員会は、改善を勧告するだけでなく、業界構造の変更も勧告した。レールトラックは鉄道インフラの責任を負っていただけでなく、安全に対する主導的な責任も負っていた。つまり、各TOCの安全ケースの承認と「鉄道グループ基準」（安全に影響を及ぼす事項に関するシステム全体の基準）の設定である。レールトラックはこれらの問題に商業的利益も持っていたため、TOCはこれに不満だった。^[60]カレン氏は、安全ケースの承認は今後HSEが直接行うべきであり、鉄道グループ基準を管理する新しい組織を設立すべきであると勧告した。^[61]

1996年、スコットレールはストラスクライド大学を中心とした独立委員会から構成され、機密鉄道安全報告システム（後にCIRASとなる）の創設を開始した。他のTOCも関心を示し、スコットランドの他の組織も自主的にこのシステムに参加した。ラドブローク・グローブ鉄道事故の後、ジョン・プレスコット副首相は、英国のすべての幹線鉄道が機密事故報告・分析システム（CIRAS）の対象となり、すべての鉄道従業員が鉄道安全プロセスに参加するよう命じた。^[62] CIRASは現在、イングランド、スコットランド、ウェールズ、アイルランド共和国（ROI）全域の鉄道労働者と運営部門にサービスを提供している。^{[63] [64]}

鉄道検査局は鉄道の安全に影響を与える問題について助言し、検査する責任があり、また、深刻な鉄道事故の通常の調査機関でもあった。カレン氏は「実質的かつ認識上の独立性を享受する調査機関の設置には強い議論がある」と感じ、鉄道事故の調査は別の機関の責任となるべきであると勧告した。^[65]

墜落事故に関するカレン卿の調査の勧告により、2003年に鉄道安全基準委員会が、2005年には鉄道事故調査部が鉄道検査局に加えて設立された。^{[66] [67]}基準設定、事故調査、規制機能は、それ以降、航空業界をモデルに明確に分離されました。

2004年4月5日、テムズ・トレインズは 事故に関連して健康と安全に関する法律に違反したことを認め、記録的な200万ポンドの罰金を科せられ、訴訟費用として7万5000ポンドの支払いを命じられた。^[68]

2006年10月31日、ネットワーク・レール（ハットフィールドでの列車衝突事故を受けて設立されたレールトラックの後継組織）は、事故に関連して1974年の労働安全衛生法に基づく罪を認めた。同社は2007年3月30日に400万ポンドの罰金を科され 、訴訟費用として22万5000ポンドの支払いを命じられた。^[69]

信号機SN109は2006年2月に再運用された。^[70]この信号機とパディントン地区の他の多くの信号機は現在、単レンズ型信号機となっている。

一部は敷地を見渡せる位置に記念庭園と慰霊碑が造られており、 51°31′30″N 0°12′58″W / 51.5251°N 0.2160°W / 51.5251; -0.2160のスーパーマーケットの駐車場からアクセスできます。

動力車43011号車は大きな損傷を受け、11月に正式に廃車となった。調査終了後、2002年6月にチェシャー州クルーのシムズメタルズ社で解体された。^[71]ターボユニットは廃車となり、前部2両はスクラップにされたが、後部1両は損傷がなく、スペアパーツとして使用可能だった。^[要出典]

その後、事故の被害者の一人であるケリー・グレイが心的外傷後ストレス障害を患い、歩行者を殺害した過失致死事件で、違法行為は損害賠償請求の根拠にはならないとするex turpi causa non oritur actioという法原則に関する法的問題が提起された。グレイ氏は責任能力の低下を理由に過失致死罪で有罪となり、その結果精神科に拘留された。その後、同氏はテムズ・トレインズとネットワーク・レールを相手取り、犯罪を犯して拘留されていなければこれまで得るべきだった収入とその後得ることができたかもしれない収入の損失に対する賠償を求めた。高等法院は当初、上訴審では貴族院がテムズ・トレインズとネットワーク・レールを支持する判決を下した。

原告の請求が2001年8月19日の過失致死行為の実行後に被った損失に関連するものである限り、その請求は裁判所によって受け入れられず、却下されなければならない。^{[72] [73]}

パム・ウォーレンは、事故当時の経験、回復、そしてそれが彼女の人生や人間関係にどのような影響を与えたかを綴った「From Behind the Mask」という本を執筆した。 ^[74]

• サウスオール鉄道事故- グレート・ウェスタン本線で発生したSPADによる事故で、高速列車も巻き込まれた。
• 2005年グレンデール列車事故- 流出したディーゼル燃料による火災も発生した米国での事故

• ホール、スタンリー (2003)。『隠れた危険を超えて: 21 世紀の鉄道安全』イアン・アラン。ISBN 0-7110-2915-6。
• ヴォーン、エイドリアン (2003)。『Tracks to Disaster』（改訂版）。イアン・アラン。ISBN 0-7110-2985-7。
• スタントン、ネヴィル A.;ウォーカー、ガイ H. (2011 年 5 月1日)。「ラドブローク グローブ鉄道事故に関係する心理的要因の調査」。事故分析と予防。43 (3): 1117–1127。doi :10.1016/j.aap.2010.12.020。ISSN 0001-4575  。

ウィキメディア・コモンズには、ラドブローク・グローブ鉄道事故に関連するメディアがあります。

• ラドブローク グローブ鉄道調査 パート 1、Rt Hon Lord Cullen PC 著 (3.2 MB pdf ファイル) – ラドブローク グローブ鉄道調査 パート 1
• ラドブローク グローブ鉄道調査第 2 部、Rt Hon Lord Cullen PC 著 (1.4 MB pdf ファイル) – ラドブローク グローブ鉄道調査第 2 部
• パディントン生存者グループ – 鉄道の安全性向上を訴え、生存者を支援するパディントン生存者グループのウェブサイト。
• ロコモーション No.1 からシミュレーションまで: 英国鉄道における列車運転士訓練の簡単な歴史、鉄道安全基準委員会のレビュー (コメント付き - 英国鉄道からの移行を含む)
• 1999年: パディントン衝突事故で死者数増加 BBCニュース
• ラドブローク グローブ ジャンクションの線路レイアウトの簡略図