脊椎増強

経皮的椎体形成術
典型的な椎体形成術の介入スイートの設定
ICD-9-CM	81.65
メドラインプラス	007512
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椎体形成術や脊柱後弯形成術などの椎体増強術は、椎体圧迫骨折による腰痛を軽減するために、皮膚に開けた小さな穴から骨セメントを骨折した椎体に注入する同様の経皮的脊椎手術を指します。椎体増強術の有効性と安全性に関する医学研究が数十年にわたって行われてきましたが、椎体形成術と脊柱後弯形成術の特定の側面に関して、いまだにコンセンサスが得られていません。

脊椎形成術と脊柱後弯形成術は、脊椎増大術の最も一般的な 2 つの手術です。これらの医学用語は、「外科的に成形または形作る」という意味の接尾辞-plasty (古代ギリシャ語のplastós「成形された、形成された」に由来) と接頭辞vertebro-「椎骨」(ラテン語のvertebra「関節、脊椎の関節」に由来) およびkypho-「こぶのある、前にかがんだ」(古代ギリシャ語のkyphos「曲がった」に由来)の古典的な合成語です。 ^[1]

椎体形成術は、通常、脊椎外科医または介入放射線科医によって行われます。これは低侵襲手術であり、患者は通常、手術当日または翌日に帰宅します。この手術では、患者に局所麻酔と軽い鎮静剤が投与されますが、鎮静剤をうまく服用できない医学的問題のある患者の場合は、局所麻酔のみを使用して手術を行うこともできます。

手術中、骨セメントは、潰れたり骨折した椎骨に生検針で注入されます。針は、X線透視下で挿入されます。セメント（最も一般的なのはポリメチルメタクリレート（PMMA）ですが、より新しいセメントも使用されます）はすぐに硬化し、椎骨内に安定性と強度を提供する支持構造を形成します。針は患者の皮膚に小さな穴を開けますが、手術後は小さな包帯で簡単に覆うことができます。^[2]

脊柱後弯形成術は椎体形成術の一種で、骨折した椎骨（特定の種類）の脊柱後弯の高さと角度を修復し、骨セメントを注入して椎体を安定化させます。この処置では通常、セメントを注入する前に海綿骨内に空洞を作るために椎体内で膨らませる小さなバルーンを使用します。空洞が作られると、椎体形成術と同様の手順が続きますが、骨セメントは通常、新しく作られた空洞に直接注入されます。^[3]

2011年のレビューで、メディケアの請負業者であるNASは、椎体形成術と脊椎形成術の間に違いはないと判断し、「短期または長期の有効性、合併症、死亡率、または保険適用を区別するのに役立つその他のパラメータに関して、ある手術が他の手術と異なることを示す明確な証拠はない」と述べています。^[4]

2019年現在、椎体形成術の有効性は裏付けられていない。^{[5] [6]} 2018年のコクランレビューでは、急性または亜急性の骨粗鬆症性椎体骨折の治療に椎体形成術は役に立たないことが判明した。^[7]これらの試験の被験者は主に非急性骨折であり、結果が発表される前は、彼らがこの手術を受けるのに最も適した人々であると考えられていた。試験結果が発表された後、椎体形成術の支持者は、急性椎体骨折の人々が調査されていないと指摘した。^{[8] [9]}多くの非盲検試験で有効性が示唆されたが、^[10]盲検化されていないため、結果から結論付けられることは限られており、製造業者から資金提供を受けているために批判されている試験もある。^[8]ある分析では、この差は選択バイアスによるものとされている。^[11]

この処置は骨折後8週間未満の患者にのみ行うべきだと提案する人もいますが^[12]、2つの盲検試験の分析では、この急性サブグループでさえこの処置を支持していないようです。^[13]他の研究者は、休息が有害となる可能性のある他の健康上の問題を抱えている人、脊椎骨折の原因が転移性癌である人、または保存的治療で改善しない人にのみこの処置が適切であると考えています。^[14]

痛みに関して、脊椎形成術よりも脊柱後弯形成術のほうが優れているという証拠はないが、失われた椎骨の高さを回復する方法や、セメントの血管外漏出などの安全性の点で、これらの手術法は異なる可能性がある。^[8]脊椎形成術と同様に、いくつかの非盲検研究ではバルーン脊柱後弯形成術の有用性が示唆されている。^{[15] [16]} 2012年現在^{[アップデート]}、盲検化研究は実施されておらず、この手術は脊椎形成術の派生であるため、これらの盲検化研究の結果が不成功であったことから、脊柱後弯形成術全般の有用性に疑問が投げかけられている。^[17]

一部の椎体形成術の施術者と一部の医療専門家団体は、この手術を推奨し続けている。^{[18] [19] [20] 2010年、}米国整形外科学会 の理事会は、骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折に対する椎体形成術の使用を強く推奨しない声明を発表した。^[21]一方、オーストラリア医療サービス諮問委員会は、椎体形成術と脊柱後弯形成術は、保存的治療を試しても改善がみられなかった患者にのみ適切であると考えている。^[22]保存的治療（主に鎮痛剤）は、患者の3分の2に有効であった。^[23]国立医療技術評価機構も同様に、骨粗鬆症性骨折患者に対するこの手術は、最適な疼痛管理を行っても最近の骨折による重度の痛みが続いている場合にのみ選択肢として推奨される、と述べている。^[24]

椎体ステント留置術はKivaというブランド名でも知られており、同様の治療法であるが、その使用を裏付ける証拠は乏しい。^[6]

関連するリスクの一部は、アクリルセメントが椎体の外に漏れることです。重篤な合併症は極めて稀ですが、針やセメントの誤った配置により、感染、出血、しびれ、チクチク感、頭痛、麻痺が起こる可能性があります。この特定のリスクは、X線やその他の放射線画像を使用してセメントが適切に配置されていることを確認することで軽減されます。^[2]がんによる骨折患者の場合、重篤な有害事象のリスクは2％とさらに高いようです。^[23]

これらの手術後の新たな骨折のリスクは変化していないようですが、証拠は限られており^[17]、2012年時点でのリスク増加は否定できません。^[25]肺セメント塞栓症は、手術の約2〜26％で発生すると報告されています。^[26]症状の有無にかかわらず発生する可能性があります。^[26]通常、症状がない場合、長期的な問題はありません。^[26]症状は、2000回の手術のうち約1回で発生します。 [22 ^]その他の副作用には、1000回中0.6回の脊髄損傷が含まれます。^[22]

2003年に米国では約25,000件の椎体形成術がメディケアによって支払われました。^[27] 2011年/2012年現在、この数は年間70,000～100,000件に上る可能性があります。^[28]

椎体形成術は、椎弓根スクリューを固定し、腫瘍の空隙を埋めるために、何十年もの間、開腹手術として行われてきました。しかし、開腹手術に伴うリスクに見合う結果が得られることは必ずしもなく、これが経皮的椎体形成術が開発された理由です。

最初の経皮的椎体形成術は、1984年にフランスのアミアン大学病院で、良性脊椎腫瘍の除去後に残った椎体空隙を埋めるために実施されました。この患者と他の6人の患者の報告は1987年に発表され、1990年代初頭に米国で導入されました。当初、この治療法は欧州では主に腫瘍に、米国では椎体圧迫骨折に使用されていましたが、それ以来、その区別はほとんどなくなりました。^[29]

2010年の時点で、ヨーロッパでの椎体形成術の費用は約2,500ユーロでした。^[23] 2010年の時点で、米国では、外来患者として行われる場合、椎体形成術は約3,300米ドル、脊椎形成術は約8,100米ドルで、入院患者として行われる場合の費用は、椎体形成術が約11,000米ドル、脊椎形成術が16,000米ドルでした。^[30]費用の差は、脊椎形成術は入院手術であるのに対し、脊椎形成術は外来手術であること、および脊椎形成術の手術ではバルーンが使用されることによるものです。 ^[31] 2011年のメディケアは、これらの手術に約10億ドルを費やしました。^[28] 2013年の研究では、「椎体形成術を受けた患者の平均調整費用は、術後最初の四半期と最初の2年間でそれぞれ14,585ドルと44,496ドルでした。対応する椎体形成術を受けた患者の平均調整費用はそれぞれ15,117ドルと41,339ドルでした。術後最初の9か月間の調整費用には有意差はありませんでしたが、椎体形成術を受けた患者は術後2年間までの残りの期間で調整治療費が6.8～7.9％大幅に低くなりました。」と報告されています。^[32]

NEJM の記事と、椎体形成術および脊柱後弯形成術の誤用を示す医療記録の調査を受けて、米国メディケア 契約業者Noridian Administrative Services (NAS) は文献調査を実施し、これらの処置の償還に関する方針を策定しました。NAS によると、償還対象となるためには、処置は特定の基準を満たす必要があり、その中には、1) 骨折による痛みを示す詳細かつ広範囲に文書化された医療記録、2) 骨折のレントゲン写真による確認、3) 妥当な期間、他の治療計画が試みられたこと、4) 処置が救急科で行われないこと、5) 少なくとも 1 年間の追跡調査が計画されていること、などがあります。参照されているように、この方針は Noridian がカバーする地域にのみ適用され、メディケアのカバーエリア全体には適用されません。この払い戻しポリシーは2011年6月20日に発効した。^[4] 2015年に行われた椎体圧迫骨折のメディケア患者を対象とした比較研究では、バルーン脊椎形成術と椎体形成術を受けた患者は、保存的非手術的管理を受けた患者よりも死亡率と全体的な罹患率が低かったことが判明した。^[33]

2015年、アトランティック誌は、キフォプラスティ手術に関連する機器を販売する医療機器会社の関係者が、その有効性に関する主張を広めるために、この件に関するウィキペディアの記事を編集したと報じた。^[34]独立した研究者によると、キフォプラスティの肯定的な効果に関する主張は裏付けられていないか、反証されていることが判明した。^[35]

ウィキメディア・コモンズには、経皮的椎体形成術に関連するメディアがあります。

• 脊椎骨折はひどい痛みを伴うことがあります。一般的な治療法では効果がありません。NYTs 2019