医療改革

医療改革は、主に特定の地域における 医療の提供に影響を与える政府の政策です。医療改革では、通常、次のことが試みられます。

• 公的保険制度または民間保険会社を通じて医療保険を受ける人口を拡大する
• 消費者が選択できる医療提供者の選択肢を拡大する
• 医療専門家へのアクセスを改善する
• 医療の質の向上
• 国民にもっと配慮する
• 医療費の削減

最終的なパフォーマンス目標についてはおおむね合意されているが、異なるフレームワークでは公平性、生産性、安全性、革新性、選択など、異なる中間目標が提案されている。^[1]

ハーバードTHチャン公衆衛生大学院のマーク・ロバーツ、ウィリアム・シャオ、ピーター・バーマン、マイケル・ライヒは、「医療改革を正しく行う：パフォーマンスと公平性を改善するためのガイド」^[2]で、意思決定者に医療制度改革のためのツールとフレームワークを提供することを目指しています。彼らは、医療改革の5つの「コントロールノブ」、つまり資金調達、支払い、組織、規制、行動を提案しています。^[2]これらのコントロールノブは、「改革者がシステムのパフォーマンスを改善するために調整できるメカニズムとプロセス」を指します。^[2]著者は、政策立案者が医療制度の成果を決定するために行動できる最も重要な要因の代表としてこれらのコントロールノブを選択しました。

彼らの方法は、「目標を明確に特定し、パフォーマンスの低さの原因を体系的に診断し、パフォーマンスに真の変化をもたらす改革を考案する」ことの重要性を強調しています。^[2]著者は、医療制度を目的を達成するための手段と見なしています。したがって、著者は、コントロールノブで調整できる医療制度の3つの本質的なパフォーマンス目標を提唱しています。これらの目標には次のものがあります。

1. 健康状態:この目標は、対象集団の全体的な健康状態を指し、平均寿命、疾病負担、および/またはこれらの集団サブグループ間の分布などの指標によって評価されます。
2. 顧客満足度:この目標は、医療システムが対象人口にもたらす満足度に関係します。
3. 経済的リスクからの保護:この目標は、健康状態不良や病気による経済的負担から対象集団を保護する医療システムの能力を指します。

著者らはまた、システム目標のパフォーマンスを判断するのに役立つが、最終目標ではない3つの中間パフォーマンス指標を提案している。^[2]これらには以下が含まれる。

1. 効率：
   1. 技術効率: 単位コストあたりの最大出力
   2. 配分効率: 与えられた予算は医療システムの利用者の満足度やその他の定義された目標を最大化する
2. アクセス:患者がケアを受けるための効果的な利用可能性
3. ケアの質：平均的な質と質の分布の両方を考慮する

提案された5つのコントロールノブは、政策立案者が効果的な医療改革を設計するために使用できるメカニズムとプロセスを表しています。これらのコントロールノブは、医療システムの最も重要な要素であるだけでなく、改革によって意図的に調整して変化をもたらすことができる側面も表しています。5つのコントロールノブは次のとおりです。^[2]

1. 資金調達は、保健システムのための資金調達を目的としたあらゆるメカニズムと活動を網羅しています。メカニズムに関しては、資金調達ノブには医療関連の税金、保険料、自己負担費用などが含まれます。活動とは、資金を集めて保健セクターの参加者に分配する組織を指します。言い換えれば、資金調達とは、医療システムが利用できるリソース、そのリソースを管理する人、そのリソースを受け取る人に関するものです。資金調達ノブは、人口とその中の特定のグループの健康状態、およびこれらのグループと人口全体が医療を受けられるかどうか、また経済的リスクから保護されるかどうかに明確な影響を及ぼします。資金調達ノブには、国の社会的価値観と政治に合わせて選択すべき、潜在的な資金調達メカニズムとプロセスが数多く含まれています。
2. 支払いとは、医療制度または患者が医療提供者に支払いを分配するメカニズムとプロセスを指し、これには料金、人頭払い、政府側の予算、患者が支払う料金が含まれます。支払いとは、利用可能なリソースを医療サービスの提供者に分配することです。医療改革では、限られたリソースを最適化する方法で、医療提供者と患者の両方にさまざまなインセンティブ スキームを実装できます。
3. 医療システムの組織とは、医療提供者の構造、その役割、活動、運営を指します。基本的に、組織とは医療市場がどのように構成されているか、つまり、誰が医療提供者で、誰が消費者で、誰が競争相手で、誰が医療提供者を運営しているかを表します。医療システムの組織の変化は、最前線と管理レベルの両方で複数のレベルで発生します。
4. 規制とは、医療制度内のさまざまな関係者の行動を修正または変更する州レベルの措置を指します。関係者には、医療提供者、医師会、個人消費者、保険代理店などが含まれます。規制は施行されて初めて効果を発揮するため、法律が「書面」で定められていても実際には実施されていない場合は、制度全体にほとんど影響がありません。
5. 医療関係者の行動には、医療提供者（医師の行動など）と患者（禁煙キャンペーンなど）の両方の行動が含まれ、「集団ベースの介入を通じて個人の行動を変える」ことが含まれます。 ^[2]行動に関する医療改革は、医療システムの結果とパフォーマンスを改善するために使用できる行動を中心に展開されます。これらの行動には、健康を求める行動、専門家/医師の行動、治療の遵守、ライフスタイルと予防行動が含まれます。

医療改革の 5 つのコントロール ノブは、単独で機能するようには設計されていません。医療改革では、複数のノブの調整、または複数のノブの同時調整が必要になる場合があります。さらに、特定の改革や結果を達成するためにコントロール ノブを回す順序は決まっていません。医療改革は状況によって異なり、ある状況での改革が必ずしも別の状況に当てはまるとは限りません。ノブは、このフレームワークでは説明されていないが、特定の状況での医療改革に重要な影響を与える文化的および構造的要因と相互作用します。このフレームワークは、規範的な推奨事項の提案ではなく、文化的背景と介入の関連性に基づいて分析と行動を調整できるようにします。^[2]

医療改革の重要な要素の一つは、医療詐欺と不正使用の削減です。米国とEUでは、医療取引と支出全体の10％が詐欺である可能性があると推定されています。^[3]

世界中で見られる多種多様な医療制度からもわかるように、改革を考える際に国が取ることができる道筋は複数ある。^[4]英国と比較すると、ドイツの医師は専門組織（医師会など）を通じてより交渉力を持っており、この交渉力が改革の取り組みに影響を及ぼしている。^[5]ドイツは疾病基金を利用しており、国民は加入が義務付けられているが、非常に高収入の場合は脱退することができる（Belien 87）。オランダも同様のシステムを採用していたが、脱退の経済的ハードルは低かった（Belien 89）。一方、スイスはより民間ベースの医療保険システムを採用しており、国民は年齢や性別などによってリスク評価されている（Belien 90）。

米国では、医療制度改革に関する議論には、医療を受ける権利、医療へのアクセス、公平性、持続可能性、質、政府支出額などの問題が含まれている。米国の公私混合の医療制度は世界で最も高額であり、一人当たりの医療費は他のどの国よりも高く、国内総生産（GDP ）の大きな割合が東ティモールを除く他のどの国連加盟国よりも医療費に費やされている。^[6]

ハワイ州とマサチューセッツ州はどちらも 医療制度の改革を段階的に実施してきましたが、どちらの州も国民を完全にカバーしていません。たとえば、カイザーファミリー財団のデータによると、マサチューセッツ州の住民の5％とハワイ州の住民の8％が無保険です。^[7]現在までに、全国州法委員会が後援する米国統一法委員会は、医療保険や医療制度改革に関する統一法やモデル法案を提出していません。

ヘルスケアは、おおむね1942年のベヴァリッジ報告に沿って、第二次世界大戦後の1948年に改革され、国民保健サービス（NHS）が創設された。NHSはもともと社会サービスの広範な改革の一環として設立され、国民保険制度によって資金提供されていたが、^{[8]ヘルスケアを受けるために}国民保険基金への拠出金を支払うことは決して条件ではなかった。民間ヘルスケアは廃止されなかったが、NHSと競合しなければならなかった。英国の医療費全体の約15％は依然として民間資金で賄われているが、これにはNHSが提供する処方薬に対する患者の負担も含まれるため、英国の民間ヘルスケアは非常に小さい。社会保障の広範な改革の一環として、当初は病気の治療と同じくらい健康障害の予防にも重点が置かれると考えられていた。例えばNHS ^[9]は、戦後に生まれた子供たちの健康を改善するために、ビタミンやミネラルを強化した粉ミルクや、タラ肝油や麦芽などのサプリメントを配布しました。麻疹、おたふく風邪、水痘などの一般的な小児疾患の多くは、国家予防接種プログラムによってほぼ根絶されました。

NHS ^[10]は1974年以来、多くの改革が行われてきた。保守党のサッチャー政権は、病院を供給者、保健当局を購買者とする供給者/購買者の役割を構築することで、NHSに競争を導入しようとした。これにより活動の詳細なコスト計算が必要となり、NHSがこれほど詳細にコスト計算をする必要はこれまでなく、不必要だと感じた者もいた。労働党は概ねこれらの変更に反対したが、党がニュー・レイバー党になった後、ブレア政権は競争の要素を残し、さらには競争を拡大し、民間の医療提供者がNHSの業務に入札できるようにした。現在、一部の治療・診断センターは民間企業によって運営され、契約に基づいて資金が供給されている。しかし、NHS業務のこの民営化の範囲はまだ小さく、議論の余地がある。政権はNHSにさらに多くの資金を投入し、欧州平均とほぼ同じレベルの資金を調達したため、大規模な拡張・近代化プログラムが実施され、待ち時間が改善された。

ゴードン・ブラウン政権はイングランドの医療に関する新たな改革を提案した^[11]。1つは、長期にわたる健康障害を引き起こすことが知られている問題に取り組むことで、NHSを健康予防に回帰させることである。これらの最大のものは、肥満と、糖尿病や心血管疾患などの関連疾患である。2つ目の改革は、NHSをより個人的なサービスにすることであり、夜間や週末など、患者にとって都合のよい時間により多くのサービスを提供できるよう医師と交渉している。この個人的なサービスというアイデアは、定期的な健康診断を導入し、国民がより定期的に検査を受けられるようにするものである。医師は、健康障害の予防についてより多くのアドバイス（例えば、患者に体重管理、食事、運動量の増加、禁煙などを奨励および支援する）を行い、問題が深刻化する前に対処する。ブレア政権下で大幅に短縮された待ち時間（緊急を要さない選択的手術の平均待ち時間は約6週間）も焦点となっている。 2008 年 12 月から、患者が病院に紹介されてから手術または治療が行われるまでの期間が 18 週間を超えないようにするという目標が設定されました。この 18 週間の期間には、最初の診察の手配にかかる時間、問題の原因と治療方法を判断するための調査や検査にかかる時間が含まれます。NHS憲章が発行され、患者の法的権利と、NHS がイングランドで守ろうとする約束 (法的強制力はありません) が規定されています。

1983年以来、ドイツでは数多くの医療改革が行われ、公的医療保険を安定させるための立法介入が行われました。国民の10人中9人が公的保険に加入しており、私的保険に加入しているのはわずか8%です。ドイツの医療は、その産業とすべてのサービスを含めて、ドイツ経済の最大のセクターの1つです。ドイツの医療経済への総支出は2010年に約2,873億ユーロで、今年の国内総生産（GDP）の11.6%、1人当たり約3,510ユーロに相当します。直接の入院および外来治療は、見方にもよりますが、総支出の約4分の1に相当します。 ^[12]医薬品への支出は、病院部門全体の支出のほぼ2倍です。医薬品支出は、2004年から2010年の間に年間平均4.1%増加しました。^[要出典]

これらの発展は、1980年代以来、数多くの医療改革を引き起こしてきました。2010年と2011年の実際の例: 2004年以来初めて、薬剤費は2010年の302億ユーロから2011年には291億ユーロに減少しました。つまり、マイナス11億ユーロ、マイナス3.6%です。これは、社会保障法の再編、メーカー割引が6%ではなく16%、価格の一時停止、割引契約の増加、卸売業と薬局による割引の増加によるものです。^[13]

オランダは、リスク均等化プールによるリスク均等化に基づく新しい医療保険制度を導入しました。この制度により、保険会社による被保険者のリスク評価を必要とせず、すべての国民が手頃な価格で強制保険パッケージを利用できるようになりました。さらに、医療保険会社は、リスクが高い個人を積極的に引き受けています。なぜなら、リスクが高い個人は、リスクが高い分だけ補償を受けられるからです。^[14]

2008年にHealth Affairs誌に掲載された記事では、義務的な国民皆保険制度と競合する民間医療保険制度を組み合わせたオランダの医療制度が、米国の改革のモデルとなり得ると示唆されている。^{[15] [16]}

ソ連の崩壊後、ロシアは国営機関に加え民間の医療提供者による強制医療保険によって医療の質を向上させることを目的とした一連の改革に着手した。OECD ^[17]によると、1991年から1993年の改革はいずれも計画通りには進まず、多くの点で制度を悪化させた。ロシアは人口一人当たりで医師、病院、医療従事者の数が世界のほぼどの国よりも多いが^{[18] [19]}、ソ連の崩壊以降、社会的、経済的、ライフスタイルの変化によりロシア国民の健康状態は大幅に低下した。しかし、 2000年にプーチンが大統領に就任した後、公的医療への支出が大幅に増加し、2006年には実質的に1991年以前の水準を超えた。^[20] また、平均寿命は1991年から1993年のレベルまで延び、乳児死亡率は1995年の18.1から2008年の8.4に低下した。^{[21]ロシアの}プーチン首相は2011年に大規模な医療改革を発表し、今後数年間で3000億ルーブル（100億ドル）以上を国内の医療を改善するために割り当てることを約束した。^[22]

台湾は1995年に医療制度を米国の高齢者向けメディケア制度に似た国民健康保険モデルに変更した。その結果、それまで無保険だった台湾人の40%が現在保険に加入している。^[23]医師や病院を自由に選択でき、順番待ちリストもないユニバーサルカバレッジを提供していると言われている。2005年の世論調査では、台湾人の72.5%がこの制度に満足しており、不満があるとすれば保険料（月額20ドル未満に相当）の高さだと報告されている。^[24]

雇用主と自営業者は、他の国の社会保障拠出金に類似した国民健康保険（NHI）保険料を支払う法的義務がある。しかし、NHIは賦課方式である。保険料収入で費用を賄うことが目的である。この制度は、タバコ税の付加税と国営宝くじからの拠出金によっても補助されている。^{[25] [26]}

• 世界保健機関の欧州保健システム政策観測所
• 保健政策と改革に関する国際ネットワーク
• 国民保健プログラムのための医師からの国際リソース
• 医療改革：タワーズワトソンによるよくある質問と雇用主への影響