フレクスナー・レポート

フレクスナー報告書 の第11章「州委員会」では、当時の医療規制の状況、特に州医療委員会の非効率性と一貫性の欠如について、痛烈な批判を展開している。フレクスナーは、これらの委員会が法的にも倫理的にも医療教育基準を維持する上で重要な役割を担うはずだったと指摘する一方で、その責任をほとんど果たせなかったと主張している。

「1906年、シカゴで最も劣悪な学校、入学要件も実験教育も病院との提携もない学校が、州の教育委員会でその年のシカゴの学校の中で最高の成績を収めた。この学校は、当時とほとんど変わらず、つい最近イリノイ州の教育委員会から「不適格」と宣告された。カナダとアメリカ合衆国の至る所で、劣悪な教育機関は、州の教育委員会での成功実績を根拠に批判を否定している。」^{[ 1 ]}

フレクスナーのより広範な改革計画は、米国の医学教育の向上を目指したもので、州の医療委員会が医療専門職への効果的な門番として機能することを根本的に前提としていた。彼は、州の委員会は、適切な標準化された訓練を修了した者のみが医療現場に入ることができるよう、厳格に保証しなければならないと主張した。法的観点から言えば、州の委員会は医療従事者に免許を与える権限を持ち、倫理的には、これらの基準を施行することで医療専門職の品位を維持する責任を負っていた。

「学位を免許で認証する権限は、その発行物を劣化や侵害から守る力を持つべきである。」^{[ 1 ]}

しかし、フレクスナーの報告書は、州の医療委員会における広範な腐敗と基準の不統一を批判しており、それが基準を満たさない医科大学の運営を許していたと指摘している。委員会は教育的あるいは専門的な観点よりも政治的な力によって支配されることが多く、その結果、免許基準の執行に一貫性がなくなっていた。一部の州は高い基準を維持していた一方で、他の州では最低限の訓練を受けた者であれば誰でも医師として開業することを許していた。

「多くの州では、任命は政治的な戦利品とみなされており、一般的に教師は任命の資格がない。そのため、教育委員会が弱体化したり、学校と対立することを望まなかったり、法的に対立することができなかったり、善意はあるものの無能であったり、場合によっては明らかに弱体でも善意でもなく、狡猾で強力で、利己的で有害な政治的利益と密接に結びついていることもある。」^{[ 1 ]}

フレクスナー氏は、この寄せ集めの規制システムが、米国全土で統一された科学的かつ倫理的な医療専門職という自身のビジョンを損なっていると嘆いた。彼の計画は、委員会が公衆衛生と安全のための倫理的な監視役として機能することを前提としていたが、これらの委員会がその役割を果たせていないことが、広範な改革を実現する上での大きな障害となっていることが指摘された。

フレクスナーは、医学部の入学基準と医学教育自体の質の両方を改善したいと考えていました。彼は、多くの医学部が不十分な入学要件と不十分な教育しか持っていないことを認識していました。その結果、フレクスナーは米国の医学部の数を減らそうとしました。^{[ 28 ]}報告書作成日（1910年）時点でMDまたはDOの学位を授与していた米国の機関の大部分は、20～30年以内に閉鎖されました。（カナダでは、ウェスタン大学の医学部のみが不十分とみなされましたが、報告書以降に閉鎖または合併された医学部はありませんでした。） 1904年、報告書作成前には、28,000人以上の学生を抱えるMD授与機関が160ありました。1920年、報告書作成後には、MD授与機関はわずか85になり、教育している学生はわずか13,800人でした。1935年までに、米国で運営されている医学部はわずか66校になりました。

1910年から1935年の間に、アメリカの医科大学の半数以上が合併または閉鎖されました。劇的な減少の一因は、すべての「私立」医科大学を閉鎖し、今後すべての医科大学を大学に併設すべきであるという報告書の勧告の実施でした。1935年に存続していた66の医学博士号授与機関のうち、57は大学の一部でした。医科大学の合併と閉鎖を推進した重要な要因は、医科大学の基準に関する国の規制と執行でした。すべての州の医療委員会は、徐々に報告書の勧告を採用し、執行しました。フレクスナー報告書に対応して、一部の学校は改革と刷新のプロセスの一環として上級教員を解雇しました。^{[ 29 ]}

フレクスナー報告書で述べられた医学教育のビジョンは、医学部の関心を疾病に限定し、医療制度や疾病以外の社会の健康への関心から遠ざけた。予防医学や集団の健康は医師の責任とはみなされず、「健康」は科学的医学と公衆衛生という2つの別々の分野に二分された。^{[ 30 ]}

フレクスナー報告書は、制度的人種差別を助長する政策を導入したとして批判されている。^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 31 ] [ 32 ]}

フレクスナーは、歴史的に黒人の医学部のうち2校を除くすべての閉鎖を提唱した。その結果、ハワード大学医学部とメハリー医科大学のみが存続し、他の5校が閉鎖された。フレクスナーは、黒人医師は黒人患者のみを治療し、白人医師に従属する役割を果たすべきだという自身の見解を強調した。フレクスナーは、アフリカ系アメリカ人の医学生は「外科ではなく衛生」の訓練を受け、「衛生士」として雇用され、主な役割は白人アメリカ人を病気から守ることであるという考えを推進した。^{[ 33 ]}フレクスナーは報告書の中で次のように述べている。^{[ 1 ]}

「十分な教育を受けた黒人衛生士は非常に有用だが、実質的に訓練を受けていない黒人が医学博士号を持っているのは危険だ。」

さらに、フレクスナーは細菌説を信奉するとともに、アフリカ系アメリカ人が適切な訓練と治療を受けなければ、中流階級および上流階級の白人に健康上の脅威をもたらすと主張した。^{[ 34 ]}フレクスナーは、アフリカ系アメリカ人の間での病気の伝染を阻止し、同じ病気から白人を汚染しないようにするために、アフリカ系アメリカ人の医師を教育すべきだと主張した。^{[ 1 ]}

「黒人医師の診療は彼自身の人種に限られるだろうが、その人種は貧しい白人医師よりも優秀な黒人医師によってより良くケアされるだろう。しかし、黒人の身体的な健康は黒人自身にとって重要なだけではない。1000万人の黒人は6000万人の白人と密接に接触して暮らしている。黒人自身が鉤虫症や結核に苦しむだけでなく、無知で不幸な白人が彼を汚染するのと全く同じように、彼は白人の隣人にそれらを伝染させる。この問題に関しては、自己防衛は人道主義に劣らず重要な助言を与え、自己利益は慈善に次ぐものである。黒人は彼自身のためだけでなく、我々のためにも教育されなければならない。人間の目が見る限り、彼は国家における永続的な要素である。」^{[ 34 ]}

フレクスナーの調査結果は、アフリカ系アメリカ人医師の医療分野における機会も制限した。ハワード大学やメハリー大学でさえ、フレクスナー報告書の後、白人医学部の制度的要件を満たさなければならず、存続に苦労した。これは、白人とアフリカ系アメリカ人の間の医療へのアクセスの格差を反映している。フレクスナー報告書の後、アフリカ系アメリカ人の学生は大学を訴え、プレッシー対ファーガソン事件で確立された先例に異議を唱えた。しかし、これらの学生は、人種隔離された医学教育に固執する大学からの反対に直面した。 1954年のブラウン対教育委員会事件から15年後になってようやく、 AAMCは医学部の多様化を支援することで、アフリカ系アメリカ人や少数民族の医学教育へのアクセスを確保した。^{[ 35 ]}

5つの学校の閉鎖と、フレクスナー報告書後の50年間、黒人学生が米国の多くの医科大学に入学できなかったという事実は、1世紀以上経った今でもその影響が感じられることから、米国生まれの有色人種の医師の数が少ないことの一因となっている。^{[ 36 ]}フレクスナー報告書の結果、数万人のアフリカ系アメリカ人医師が姿を消した。^{[ 33 ]}国勢調査に関連して、アフリカ系アメリカ人を含む少数派グループに属する医師は、医学界で過小評価されている。^{[ 37 ]}

フレクスナー報告書の人種差別的な記述を受けて、AAMCは2020年に権威あるアブラハム・フレクスナー賞の名称を変更することを決定した。^{[ 4 ]} AAMCの最高多様性・包摂責任者であるデビッド・アコスタ医師は、「医学の人種差別的な歴史を無視してはならず、この歴史が明らかになったときには、償いに向けてあらゆる努力をしなければならない」と述べた。^{[ 4 ]}しかし、フレクスナーと報告書が黒人医科大学に悪影響を与えたという見解は、トーマス・N・ボナーによって否定されており、ボナーはフレクスナーが当時黒人医師の大半を輩出していた2つの黒人医科大学を救うために尽力したと主張している。^{[ 38 ]}

フレクスナー報告書は、性差別を助長する政策を導入したとして批判されており^{[ 4 ]}、「1910年から1970年の間に医師の労働力から女性がほぼ排除された」^{[ 39 ]}という結果になった。フレクスナー報告書 が発表される前の19世紀中頃から後半にかけて、大学は、 1833年に男女共学のオーバリン大学が設立され、ヴァッサー大学やペンブローク大学などの私立女子大学が設立されるなど、女子校と男女共学の施設の両方で女性の入学を開放し、拡大し始めたばかりだった。さらに、多くの女性が、他の医学校が女性の入学を拒否したことへの対応として、女性のための独自の医学校を開設した。

報告書の中で、フレクスナーは医学教育に携わる女性が少ないことを指摘した。^{[ 1 ]}フレクスナーは、医学生や女性医師の数が少ないのは機会の不足によるものではないと考えていた。なぜなら、彼が考えるには、女性が医学教育を受ける機会は十分にあったからである。したがって、彼は、その数が少ないのは医学部への入学意欲や傾向が低下したためだと考えた。^{[ 1 ]}

「女性が医療専門職に自由に参入できるようになった今、女性がその道に進む意欲が低下していることは明らかだ。あらゆる分野で女性に門戸を開放している学校が増えているにもかかわらず、入学する学生数も卒業する学生数も減少している。」

フレクスナーは報告書全体を通して、医学における女性の特別な役割を強調し、「女性は特定の医学専門分野において非常に明白な役割を担っている」と述べている。^{[ 1 ]}女性は男性と知的に同等であり、どの分野でも熟練できると考える人もいたが、大多数は女性は生まれつき養育的で愛情深く、医学のキャリアを追求するのであれば、小児保健、産業保健、または母子保健の分野に進むべきだと考えていた。^{[ 39 ]}今日では、この報告書が、女性医師が他の分野ではなく、小児科、産婦人科を専門とするようになる要因の一つになったのではないかと推測されている。^{[ 39 ]}

フレクスナーが報告書を調査したところ、「現代」医学は、整骨医学、カイロプラクティック医学、電気療法、折衷医学、自然療法、ホメオパシーなど、さまざまな方面から激しい競争に直面していた。^{[ 40 ]}フレクスナーは、科学的研究に基づくもの以外のあらゆる形態の医学の科学的妥当性に明らかに疑問を抱いており、ワクチンなどの治療法を用いて病気を予防・治療することを推奨しない医学的アプローチは、偽医療や詐欺に等しいとみなした。電磁場療法、光線療法、折衷医学、生理医学、自然療法、ホメオパシーなど、さまざまな分野の訓練を提供していた医学校は、これらのコースをカリキュラムから削除するか、認定と資金援助を失うかのどちらかを選択するよう指示された。一部の学校はしばらくの間抵抗したが、最終的にはほとんどの代替医療学校が報告書に従うか、閉鎖した。^{[ 19 ]}

フレクスナー報告書に記載された代替医療学校のほぼすべてが閉鎖された一方で、米国整骨医学協会（AOA）は、フレクスナーの勧告に従ってエビデンスに基づいたアプローチと実践を生み出すために、多くの整骨医学学校を改革した。^{[ 41 ]}現在、DOとMDの学位を授与する医学部のカリキュラムはほぼ同一であり、主な違いは整骨医学学校で整骨手技療法の追加指導が行われていることである。^{[ 42 ]}