授乳開始の遅れ

授乳開始遅延（DOL）は、出産後72時間以内に大量の乳汁分泌（授乳開始）が見られないことを指します。 ^{[1] [2]}授乳中の女性の約20～40％に影響を及ぼしますが、有病率は集団によって異なります。^{[3] [4]}

乳汁分泌の開始（OL）は、ステージ II 乳汁生成または分泌活性化とも呼ばれ、^{[1] [4]}乳汁産生プロセスの 3 つのステージの 1 つです。^[1] OL は、満期出産後に豊富な乳汁産生が開始されるステージです。^{[5] [6]これは、}胎盤が完全に排出された後にプロゲステロンが急激に減少し、プロラクチンレベルが上昇することによって刺激されます。^{[5] [6]}乳汁産生の他の 2 つのステージは、ステージ I 乳汁生成とステージ III 乳汁生成です。^[1]ステージ I 乳汁生成は、妊娠中に起こる初乳産生の開始によって示される、乳腺の合成能力の開始を指します。 ^{[1] [5]ステージ III 乳汁生成は、出産後 9 日目から}離乳まで、成熟した乳汁が継続的に供給されることを指します。^[5]

乳汁生成IIの遅延は、さまざまな病態生理学的、心理学的、外的および混合的原因によって引き起こされる可能性があります。^{[1] [5] [6]}このプロセスの遅延は、新生児の過度の体重減少^{[誰？ ]や}授乳の早期中止などのさまざまな合併症と関連しており、乳児と母親にとって望ましくない結果につながる可能性があります。^[7]これらの問題は、遅延の根本的な原因を標的としたさまざまな介入によって対処できます。

OLの遅延を経験した女性は、出産後72時間以内に乳房の腫れ、乳房の重さ^[6]、母乳が「入ってくる」感覚^[8]などの典型的な発症兆候がないと報告しています。しかし、一部の報告では、「（乳房に）母乳が入ってくる」感覚は、むしろ乳汁分泌の過剰によるものであると示唆しています。^[8]

臨床的には、産科医は乳汁分泌の開始を判断するためのバイオマーカーを探すことがあります。分泌活性化を判断するための 一般的なバイオマーカーには、次のものがあります。

• プロゲステロンレベルの低下^[8]
• 血流、酸素、ブドウ糖の摂取量の増加^[8]
• クエン酸と乳糖の濃度の急激な上昇^{[8] [9]}
• 血漿α-ラクトアルブミン濃度がピークに達する^[8]。
• 母乳中のナトリウム濃度の低下。^{[10] [11]}

乳汁分泌II期の開始遅延は、乳汁分泌は正常に始まるものの、母乳の生産量が少なく不十分な低乳汁分泌とは異なることに留意してください。 ^[12]

授乳開始の遅れは、病態生理学的、心理学的、外的、混合的要因など、さまざまな要因の結果である可能性がある。^{[1] [5] [6]}

胎盤の残留断片は胎盤の完全な排出に失敗した結果であり、DOLの一因となる。^{[13] [17]}胎盤の残留部分はプロゲステロンを分泌し続け、プロゲステロンの減少を阻害し、その後、乳汁生成IIの開始を妨げる。^{[6] [18]}

胎盤片の除去後に乳汁分泌が始まったという報告が複数の症例研究でなされています。^[19]胎盤停滞によりOLが遅れている母親に対して、子宮拡張掻爬術（D&C）が劇的な治療効果をもたらすことが報告されています。^[8]

肥満はDOLと有意に関連する危険因子として報告されているが^{[2] [14]}、さまざまな研究でそのような関連性についての結論はさまざまである。^{[14] [20]関連報告によると、太りすぎや肥満の女性の約3分の1が母乳の出が遅れているのに対し、正常}体格指数（BMI）の女性では約6分の1に過ぎない。^{[2] [14]}

大量の乳汁分泌が遅れる理由の一つは、脂肪組織に蓄えられたプロゲステロンが肥満または太りすぎの女性にプロゲステロンレベルの上昇をもたらしたという説です。 ^[20]これにより胎盤娩出時のプロゲステロンの減少が妨げられ、結果的に乳汁生成IIの活性化メカニズムが阻害されます。^[2]

別の理論では、乳汁分泌II期の遅延は、典型的には肥満女性に見られる大きな乳房と関連している。大きな乳房を持つ女性は、乳児を乳房に吸い付かせるのに物理的に困難を感じる可能性があるが、乳児の胸の上に重い乳房が位置することで、乳汁分泌がうまくいかなくなる可能性もある。[14] 乳汁分泌がうまくいかないと、乳児の哺乳が悪く^なり、神経ホルモン反応が妨げられ、乳汁分泌ホルモンの分泌が妨げられ、分泌活性化が遅れる可能性がある。^[14]

出産中に母親が経験するストレスは、産後うつ病を引き起こす可能性があります。^[18]ストレスレベルは、出産の方法、出産の持続時間、帝王切開後の術後疼痛の程度などの要因によって影響を受ける可能性があります。^[14]予定外の帝王切開と長い出産時間は、母親と胎児に過度のプレッシャーを与えます。^[14]このような場合、高いプレッシャーを感じると、体内のコルチゾールレベルが上昇します。 ^{[18] [21]}ストレスホルモンレベルの上昇は、母親の乳汁分泌ホルモンの分泌に影響を与え、乳汁分泌の開始を遅らせます。^[22]

帝王切開を受けた女性は、経膣分娩の女性に比べてDOLを経験する可能性が高くなります。^{[14] [18]}この関連性は、緊急帝王切開や長時間の陣痛に伴う術後の痛みやストレスの結果である可能性があります。^{[14] [18]}同様に、緊急帝王切開で出産した母親は、経膣分娩や予定帝王切開で出産した女性に比べて、最初の授乳の試みで失敗する割合が有意に高いことが報告されています。^[23]

母親のストレスは、病院の方針による帝王切開出産の際の母親と乳児の長期にわたる分離によっても誘発される可能性がある。 ^[17]乳児が移行ケア保育室に移されなければならない場合や^[24]、軽い病気のために新生児科に入院しなければならない場合などである。^[24]どちらのシナリオでも、長期間の分離は母乳育児の開始にとって重大な問題である。^[17]

母親と胎児の最適でない授乳習慣も、乳汁分泌の開始に影響を与えます。^[15]特に、完全人工乳授乳と母乳育児の質の悪さは、乳汁分泌低下の原因となります。^[15]出生時から完全に人工乳で育てられた赤ちゃんの母親は、乳汁分泌の適時開始に必要な適切な神経ホルモン刺激を受けられない可能性があります。 ^[25]乳児の頻繁な吸啜は分泌活性化に対する刺激効果があることが示されているためです。^[25]一方、乳首の不快感など、授乳が成功していることを示す出生後48時間以内の授乳の質は、乳汁分泌低下と逆相関しています。^[9]この関連性は、母乳育児の質が低いために、乳頭刺激と乳房の排出が不十分で乳汁生成IIを刺激できないことに起因すると考えられます。^[9]

分娩中に鎮痛薬を投与されると、薬物を投与されていない女性と比較して、母親がDOLを経験する可能性が約2～3倍増加し^[16] 、予期せぬ帝王切開を受けた母親ではOLの遅延発生率が高くなります。^[16]薬物とDOLの関連性はまだ証明されていませんが、そのような薬物の投与がどのようにして遅延発現につながるかについては2つのメカニズムが提案されています。1つは、ほとんどの鎮痛薬が脂溶性であるため、薬物分子が胎盤または臍帯を介して胎児に到達する可能性があることです。^[26]これは胎児に鎮静および抑うつ効果を及ぼす可能性があり、最適ではない授乳行動につながる可能性があります。^{[26] [27]}たとえば、吸う力が減り、乳房に効果的に吸い付く能力が低下すると、授乳の開始が妨げられる可能性があります。^{[26] [27]別の説明としては、}硬膜外麻酔の投与は母親の血漿オキシトシン濃度の低下と関連しており、その結果、乳汁射出反射が減少するというものである。^[16]

初産、つまり初めての出産は、出産遅延の最も明らかな危険因子の一つである。^{[9]初産婦における出産遅延の有病率は、}経産婦における有病率よりも有意に高いことが観察されている。^{[9] [28]}この関連の完全なメカニズムは明らかではないが、不十分な授乳経験や正常な授乳に関する生理学的知識^[29]および長時間の分娩に部分的に起因している可能性がある。初産は長時間分娩の危険因子であり^{[30] 、これはよりひどい分娩痛[30]}および長時間の分娩第2期と関連しており、どちらも母親のストレスの増加につながり、出産遅延につながる可能性がある。^{[4] [30]}

授乳開始の遅れは、乳児の授乳が最適でなかったり、新生児の体重が極度に減少したり、授乳期間が短くなるなど、母親と乳児にとって好ましくない結果をもたらす可能性があります。

研究では、SIBBは母親の母乳の大量分泌が遅れている乳児に多く見られることが観察されています。^[9]これらの研究のほとんどでは、SIBBは乳児母乳育児評価ツール（IBFAT）スコアの低さで示されています。^[31]これは、DOLと牛乳摂取量の低下との相関関係を示しており、長期的には乳児の栄養摂取不足の原因となり、成長と発達が最適ではなくなる可能性があります。^[9]

出生後72時間以内に出生体重の10%を超える乳児の体重減少は、DOLを経験した母親から生まれた乳児で観察されます。^[9]新生児の体重減少は、乳児が出生前に蓄積した余分な細胞外液を排泄する正常な生理学的プロセスですが、通常は出生体重の10%を超えてはなりません。 ^[7] OLの遅延では、過度の体重減少は、乳汁移行が不十分であることの兆候および結果である可能性が高く、その後、授乳のフィードバック阻害（FIL）による母乳生産の減少につながる可能性があります。^{[32] [7]}

乳汁生成II期の遅延は、授乳の早期中止と、母乳分泌に対する母親の信頼の低下と関連している。^{[14] [33]}これは最終的に、より早い人工乳への移行につながる。^[33]人工乳から得られる栄養は乳児の正常な身体的成長に匹敵し十分であるにもかかわらず、母乳は依然として乳児の栄養の最良の源である。^[34]世界保健機関は、乳児の最適な健康を達成するために、出産後6か月後まで完全母乳育児を選択することを推奨している。 ^{[35] [36]}この提案の理論的根拠の1つは、人工乳で育った乳児と母乳で育った乳児を比較した場合の体組成の発達の変化に反映されているように、人工乳では脂肪組織の発達の正常な軌道が完全にサポートされないということである。^[37]粉ミルクによる授乳は発展途上国における健康状態の悪化にも関連しており、不衛生な調合や器具の使用、清潔な水の不足により、粉ミルクで育った赤ちゃんは母乳で育った赤ちゃんよりも下痢や肺炎による死亡率が高くなっています。 ^{[38] [39]}

DOLが疑われる場合、介入は原因に基づいて行われ、共通の目的は授乳パフォーマンスを改善することです。^[8]戦略には、授乳相談、乳房からの定期的な乳汁除去、乳首刺激、または残留胎盤を除去する外科手術が含まれます。^[要出典]

母乳育児に困難を抱える母親は、産科ユニットや児童家庭保健センターに所属する授乳コンサルタントに紹介されることが多い。 ^[9]授乳コンサルタントは、授乳中に困難に直面している母子ペアに授乳の支援、トレーニング、アドバイスを提供する。^{[40] [41]}

例えば、コンサルタントは吸啜訓練を行う。これは、舌の波動との調整が難しい乳児が授乳時に適切な筋肉の調整を学ぶのを助けることを目的とした特別な技術である。^[41]さらに、これらの訓練を受けた専門家は、母親が長期的な授乳目標を設定するのをサポートしたり、授乳の実際的な援助を提供したりすることで介入することができる。^[40]また、肥満の女性や緊急帝王切開を受けた女性は、DOLや授乳失敗への恐怖から授乳しない可能性が高いことが観察されている。^{[14] [42]}このような場合、効果的で持続的な授乳は、感情的なセッションを提供することによって達成できる支援的な環境の下で開始することができ^[40]、出産後1日目に分泌される初乳の量が最小限であることを知らせて^[29] 、授乳への自信を高めることができる。^[40]

授乳は、定期的な乳汁の分泌と乳首への刺激によって維持され、下垂体からのプロラクチンとオキシトシンの放出が誘発されます。^[6]安定した乳汁供給を維持するために、女性は2～3時間ごとに乳房から乳汁を取り除くことが推奨されています。^[8]

乳房を空にする効果的な方法としては、病院グレードの搾乳器で搾乳する方法があります。搾乳動作により乳房が完全に空になり、乳房が刺激されるからです。^[43]この搾乳プロセスは、乳汁生成が成功する確率を高めるために、出産後3日目頃から開始する必要があります。^{[43] [44]}

乳首の刺激は、エストロゲン治療と補充を中止することによっても達成できる。^[45]エストロゲン治療は乳首の感度を低下させ、プロラクチンの放出を減少させる可能性がある。^[8]したがって、エストロゲン治療を一時停止すると、乳児の授乳に対する乳首の触覚感度を効果的に回復させ、それによって乳汁分泌ホルモンの放出を活性化することができる。^{[8] [45]}

胎盤が自然な子宮収縮によって排出されない場合は胎盤片の除去が必要であり、^[13]異なる治療法を必要とする2つのシナリオで説明できます。

破片が子宮から分離しているがまだ排出されていない場合は、剥離した胎盤を手で直接引っ張って体外に出す手動摘出が行われます。^[13]一方、胎盤破片が子宮壁にしっかりと付着している場合は、拡張掻爬術が決定的な治療法として選択されます。^[8]残った胎盤が除去されると、母親はプロゲステロンレベルの低下を回復し、授乳を開始することができます。^{[6] [18]}

• 「母乳育児の援助とサポート」国民保健サービス
• 「母乳育児」米国疾病予防管理センター
• 国際ラクテーション・コンサルタント協会