母乳育児の困難

母乳育児の困難
乳児は、特定の授乳の困難を補助する装置である乳首シールドを通して授乳します。
専門	産科、小児科、助産

母乳育児の困難とは、母乳育児、つまり女性の乳房から乳児や幼児に乳を与えることから生じる問題を指します。乳児には吸啜反射があり、乳を吸って飲み込むことができ、人間の母乳は通常、乳児にとって最良の栄養源ですが、 ^[1]母乳育児が問題となる場合や、まれに禁忌となる場合もあります。

母乳育児の行為と乳児の健康の両方に関連して困難が生じる可能性があります。

授乳の困難は珍しいことではありませんが、出産後できるだけ早く赤ちゃんに乳房を与えると、多くの問題を避けることができます。アメリカ小児科学会の授乳に関する方針では、「体重測定、計測、入浴、針刺し、目の予防処置は、最初の授乳が終わるまで延期する」ように指示しています。^[2] 授乳の困難の多くは、研究に基づく病院の手順、適切に訓練された看護師や病院スタッフ、言語聴覚士、授乳コンサルタントによって解決できます。^[3]もう一つの情報源は、ボランティアベースの授乳推進組織であるラ・レーチェ・リーグです。

さまざまな要因や状況が母乳育児の成功を妨げる可能性があります。

• 舌小帯短縮症（舌小帯短縮症）^{[4] [5]}
• 調合乳
• フィード中の注意散漫や中断
• 母親との長い別離
• 新生児の一過性頻呼吸、サーファクタント欠乏症、呼吸窮迫症候群、またはその他の乳児の病状などの頻呼吸（速い呼吸）
• 母親と乳児の間に実際に物理的な障壁が存在する
• 未熟児や吸啜、嚥下、呼吸の協調などの嚥下障害、または気管食道瘻などの消化管異常など。
• 割礼、血液検査、予防接種などの外科手術によって生じる痛み。^{[6] [検証に失敗した]}
• 乳房に吸い付く^[7]
• 乳房低形成/腺組織不足
• 乳汁漏出症
• 授乳障害
• 多嚢胞性卵巣症候群
• 糖尿病
• 母親のストレス^[8]
• 出産後6週間の母親の休息やサポートが不十分
• 経済的支援の不足/母親の産休による早期復職^[9]
• 口蓋裂^[7]
• ツグミ^[10]
• 低血糖または高血糖^[11]
• 低緊張症、または「低緊張」乳児疾患^[12]
• 過乳汁分泌症候群^[13]
• 過活動乳汁分泌^[14]
• 未熟児は、吸啜反射と呼吸をうまく調整できないことがあります。胃が小さい傾向があるため、より頻繁に授乳する必要がある場合があり、授乳中に眠くなることがあります。^[15]口から十分なカロリーを摂取できない未熟児は、経腸栄養または胃管栄養（十分な母乳または代替物を供給するために胃に栄養チューブを挿入する）が必要になる場合があります。これは、後の授乳を容易にするカンガルーケア（母親との長時間の肌と肌の接触）と一緒に行われることがよくあります。口唇裂/口蓋裂などで起こり得る哺乳障害の一部については、赤ちゃんにハーバーマンフィーダーで授乳することができます。
• 不快な乳汁分泌反射（D-MER）は、授乳中の女性に起こる、新たに認識された症状で、突然の不快な感情、つまり乳汁分泌直前に起こり、数分以内に続く否定的な感情を特徴とします。予備試験では、D-MERは治療可能であることがわかっており、予備研究では、乳汁分泌反射時の不適切なドーパミン活動がD-MERの原因であることがわかりました。^[16]

• 一次性授乳不全: 母親が乳房低形成、乳房縮小手術、両側乳房切除など、十分な母乳生産が不可能な状態にある場合に発生します。
• 二次性授乳不全：粉ミルクの補給、赤ちゃんの乳汁の移行不良、乳房の張りの緩和の欠如など、予防可能な要因により乳汁の生産が低下すること。^[17]
• 慢性的な母乳不足は、女性の10～15％が経験していると推定されています。^[18]

痛みは母乳育児の成功を妨げることが多い。母乳の出が悪いと感じた場合に次いで、完全母乳育児を断念する2番目に多い原因として痛みが挙げられている。^[19]

陥没乳首や陥没乳頭は、乳房への吸い付きを困難にすることがあります。^[20]このような母親は、赤ちゃんに授乳するために追加のサポートが必要です。治療は赤ちゃんの出産後に開始されます。乳首は1日に数回手で伸ばされます。乳首を引き出すためにポンプまたはプラスチック製の注射器が使用され、その後赤ちゃんに乳房を与えます。

乳房の張りは、出産後 36 時間以内にほとんどの女性が経験する乳房の張りの感覚です。通常、これは痛みのない「重い」感覚です。痛みを伴う乳房の張りを防ぐ主な方法は、必要に応じて授乳することです。

乳房が母乳でいっぱいになると痛みが生じます。乳房緊満は乳房から十分な母乳が出ないことで起こります。出産後3～7日で起こり、初産婦に多く見られます。血液供給の増加、母乳の蓄積、腫れのすべてが痛みを伴う乳房緊満の原因となります。^[21]緊満は乳輪、乳房の周辺、または乳房全体に及ぶことがあり、痛みだけでなく乳輪/乳首の正常な形の歪みによって授乳の妨げになることもあります。これにより、赤ちゃんが適切に乳首に吸い付いて授乳することが難しくなります。乳首が乳輪の一部だけに吸い付く場合もあります。これにより乳首がさらに刺激され、母乳の排出が不十分になり、痛みが増す可能性があります。逆圧軟化法（RPS）は乳輪を柔らかくしてより深く吸い付いてより多くの母乳を分泌できるようにする技術です。RPSでは、乳輪の周りの指先から胸壁の方向に穏やかな正圧を加えます。^[22]乳房の張りは、乳首の痛み、不適切な授乳方法、授乳頻度の低さ、乳児と母親の分離など、いくつかの要因の結果として始まることがあります。

乳房の張りを予防または治療するには、授乳、搾乳、またはポンプで乳房から乳汁を排出します。優しくマッサージすると乳汁の流れが促進され、圧力が下がります。圧力が下がると乳輪が柔らかくなり、乳児が授乳できるようになるかもしれません。授乳前に温水または温湿布を当て、乳汁を少し搾乳すると、授乳の効果も高まります。研究者の中には、授乳後に母親が搾乳したり冷湿布を当てたりして、腫れや痛み、血管の張りをさらに軽減すべきだと示唆する人もいます。^[23]発表されたある研究では、乳房に「冷やしたキャベツの葉」を当てることが提案されています。この方法を再現する試みは、さまざまな結果に終わりました。^[24] 非ステロイド性抗炎症薬またはパラセタモール（アセトアミノフェン）で痛みが和らぐ場合があります。温かいシャワーを浴び、冷湿布を当てると、不快感を和らげることができます。^[23]

乳首の痛み（乳首痛、または皮膚痛）は、おそらく出産後に最もよく見られる訴えです。これらは通常、出産後2日目までに報告されますが、5日以内に改善します。^[25] 1週間を超えて痛みが続く場合、激しい痛み、ひび割れ、亀裂、または局所的な腫れは正常ではありません。母親はさらなる評価のために医師の診察を受ける必要があります。^[23]乳首の痛みは痛みの一般的な原因であり、赤ちゃんが適切に乳首に吸い付いていないことが原因であることがよくあります。要因には、乳輪の十分な部分が乳首に吸い付いていないときに乳首に過度の圧力がかかったり、授乳終了時に吸引が適切に解除されなかったりすることが含まれます。搾乳器や局所治療薬の不適切な使用も一因となる可能性があります。^[26]乳首の痛みは感染症の兆候である可能性もあります。^[27]

乳房カンジダ症の症状には、痛み、かゆみ、灼熱感、発赤、または光沢のある白い斑点状の外観などがあります。^{[28]赤ちゃんの舌は白く、拭いてもきれいにならない場合があります。カンジダ症は一般的であり、乳児}カンジダ症に関連している可能性があります。

この感染症を治すには、母親と赤ちゃんの両方を治療する必要があります。^[28]第一選択の治療法には、乳首に塗布して赤ちゃんに経口投与するナイスタチン、ケタコナゾール、ミコナゾールなどがあります。 ^[28]感染を根絶するには、衣服や搾乳器を厳密に洗浄することも必要です。^[29]

カンジダ症のもう一つの非処方薬はゲンチアナバイオレットです。^[28]これは通常効き目があり、症状はすぐに治まります。汚れやすく、衣服を汚します。赤ちゃんの唇は紫色になりますが、数日後には紫色は消えます。

乳汁うっ滞とは、乳管が塞がって適切に排出できない状態を指します。通常は、乳房が腫れ、乳房が張っている間に乳房から十分に排出されないことが原因です。乳房の一部にのみ影響する場合があり、感染症とは関係ありません。乳児の授乳姿勢を変えたり、授乳前に温めたりすることで治療できます。乳汁うっ滞が 1 回以上起こる場合は、さらに検査が必要です。母乳育児を希望する母親にとって、乳汁うっ滞は緊急の問題です。乳房から乳汁を排出できないと、乳汁の分泌が減少し、最終的には停止するからです。

乳腺炎は乳房の炎症です。局所的な痛み（疼痛）、赤み（発赤）、腫れ（腫脹）、熱感（熱感）を引き起こします。乳腺炎の後期には、発熱や吐き気などの全身感染の症状が現れます。ほとんどの場合、出産後2～3週間で発生しますが、いつでも起こる可能性があります。^{[30]典型的には、一次または二次的な局所感染、後に全身}感染を伴う乳汁うっ滞が原因です。感染性微生物には、ブドウ球菌、連鎖球菌、大腸菌などがあります。軽症の場合は、授乳の継続、十分な休息、適切な水分補給が最善の治療法です。

過活動乳汁分泌（OALD）とは、授乳中に乳房から乳汁が勢いよく噴出することです。乳汁が勢いよく噴出すると、乳児は乳汁を急激に飲み込みすぎたり、乳汁分泌後の急速な嚥下中に空気を飲み込んだりすることがあります。

乳首の痛みは、乳首の血管痙攣によって引き起こされることがあります。本質的には、乳首に血液が適切に流れず、乳首が白くなります。これは、早期の授乳による乳首の外傷や乳首のカンジダ感染によって引き起こされる可能性があります。痛みは乳首をくわえている間は激しく、授乳の合間には乳首が白くなるとズキズキと痛みます。乳首をマッサージして血流を回復させ、痛みを軽減し、風邪を防ぐことができます。場合によっては、乳首への血流を回復させるために心臓薬のニフェジピンが使用されます。^[31]

古典的なガラクトース血症の乳児は乳糖を消化できないため、母乳の恩恵を受けることができません。^[32]母親が未治療の肺結核を患っていたり、免疫系を抑制する特定の薬を服用していたり​​、 ^[32] HIVに感染していたり​​、^{[32] [33]}コカイン、ヘロイン、アンフェタミンなどの潜在的に有害な物質を使用したりしている場合も、母乳育児は乳児に害を及ぼす可能性があります。[2] 急性中毒の場合を除いて、母乳育児の欠如ほど乳児に害を及ぼす環境汚染物質は見つかっていません。水銀^などの重金属は環境中に拡散しており、授乳中の乳児にとって懸念事項ですが、母乳の神経発達への利点は神経毒の潜在的な悪影響を上回る傾向があります。^[34]

人工乳首やダミー（おしゃぶり）は乳児の吸啜反射を抑制する可能性があります。さらに、乳児が短時間乳房に吸い付けられると、母乳の分泌が減少します。乳児がおしゃぶりや人工乳首を吸う時間は、乳房に吸い付く時間を減らします。^{[35] [36]} CDCは現在（2022年）、早期のおしゃぶりの使用は母乳育児の成功に悪影響を及ぼす可能性があると報告しており、母乳育児がしっかりと確立されるまでおしゃぶりの使用を遅らせることを提案しています。^[37]

活動性結核を患い、治療を受けていない母親が、感染力がなくなるまで母乳を与えるのは 安全ではありません。 ^[2]アメリカ小児科学会2006年版レッドブックによると、

結核にかかっていて、2 週間以上適切な治療を受け、感染性がないと考えられる女性は、授乳することができます。感染性が疑われる結核の女性は、呼吸器の飛沫を介して感染する可能性があるため、授乳や乳児とのその他の密接な接触を控える必要があります (結核、678 ページを参照)。結核菌が乳腺炎や乳房膿瘍を引き起こすことはまれですが、結核菌による乳房膿瘍がある場合は、母親の感染性がなくなるまで授乳を中止する必要があります。

BCGワクチン接種が標準治療となっている地域では、WHOは治療の推奨事項を示し、母親に母乳育児を続けるようアドバイスしています。^[38] TBCは先天性の場合もあれば、空気感染による飛沫感染で周産期に感染する場合もあります。^[39]

ランセット誌に掲載された研究^{[40] [41]}では、HIV陽性の母親が母乳のみで育てた場合（リスク4%）は、混合授乳（リスク10-40%）に比べてHIV感染リスクが低いことが強調されている。2000年のHIV感染のタイミングに関する研究では、「かなりの感染は授乳の初期に起こる」ことが明らかになり、ケニアでのランダム化比較試験では、母乳による感染の75%が生後6か月以内に起こったと結論付けられた。^{[42]この研究は、}乳児用調製粉乳が広く入手できなかったり、安全に調製できない発展途上国では特に重要である。実際、世界保健機関は、栄養失調と感染症が乳児死亡の主な原因となっている地域で、1987年と1992年に血清陽性および血清陰性の女性に母乳育児を推奨した。^{[43] [44] 1996年に国連合同エイズ計画（UNAIDS）は}、発展途上国の女性は個人レベルでそれぞれの授乳方法のリスクと利点を考慮するべきであると勧告した。彼らは、女性に乳児の栄養について十分な情報を得た上で選択するよう勧めた。^[45] エイズの流行が明確に理解される前の時代には、母乳育児率を高める必要性を指摘する研究者もいたが、栄養失調や下痢の増加率を挙げて、人工乳育児のリスクを指摘した。^[46] D・ジェリフとE・ジェリフはまた、資源の乏しい国々への米国企業による乳児用人工乳のマーケティングを批判し、これを「商業的栄養失調」と名付けた。1992年のより最近の論文では、多くの資源の乏しい国々で母乳には存在しない環境病原体のリスクがある水によって乳児の健康が損なわれる可能性があることを述べている。^[47]

授乳中の母親による適度なアルコール摂取は乳児に重大な影響を与える可能性があります。ビールを含む1、2杯の飲酒でも、母乳摂取量が20～23%減少し、興奮状態が増し、睡眠パターンが悪くなります。日常的な大量飲酒（1日2杯以上）は、授乳期間を短くし、乳児に過度の鎮静、体液貯留、ホルモンの不均衡などの問題を引き起こす可能性があります。さらに、アルコール摂取量が多いと、子供の学業成績に悪影響を与える可能性があります。^[48]

「アルコールは母乳を通じて微量に赤ちゃんに移行します。母乳は赤ちゃんにとって異なる匂いがし、授乳、睡眠、消化に影響を与える可能性があります。赤ちゃんが授乳する直前に飲酒を避けるのが最善のアドバイスです。」^[49]「アルコールは母親の乳汁分泌（乳首への母乳の放出）を阻害します。研究によると、アルコールが含まれていると赤ちゃんの母乳摂取量が約20％少なくなるため、より頻繁に授乳する必要があります。ただし、乳児が「授乳ストライキ」を起こすことが知られていますが、これはおそらく母乳の味が変わるためです。」^[50]「[母乳中のアルコール]が赤ちゃんに与える影響についての研究証拠はほとんどありませんが、専門家は、比較的少量の飲酒でも母乳の量が減り、赤ちゃんのイライラ、授乳不良、睡眠障害を引き起こす可能性があると報告しています。これらの懸念を考慮すると、慎重なアプローチが推奨されます。」^[51]

アメリカ小児科学会は、大麻を母乳に移行する化合物として挙げています。研究では、マリファナに含まれる特定の化合物の半減期が非常に長いことが実証されています。^[52]

市販薬や処方薬のほとんどは母乳と併用できますが、中には母乳を通して子供に移行する可能性のある薬もあります。^[53]

しかし、出産後も喫煙を続ける場合は、完全に喫煙をやめるよりも母乳育児を続ける方が有益です。母乳育児は多くの感染症、特に下痢に対する予防効果があるという証拠があります。母乳を通じてニコチンの有害な影響にさらされた乳児であっても、母親が喫煙していても粉ミルクで育てられた乳児と比較すると、急性呼吸器疾患の可能性は大幅に減少します。^[54] いずれにせよ、母乳育児の利点はニコチン暴露のリスクを上回ります。

喫煙と母乳育児に関する主な懸念は、喫煙によって乳児のミルク中のヨウ素含有量が減少する可能性があることです。^{[54]喫煙は、乳汁の分泌を減らし、乳汁の成分を変化させることで、}授乳プロセスに 悪影響を及ぼす可能性があります。喫煙により、1日の乳汁分泌量は約250～300mL減少します。これは、日常的に十分な乳汁が出ないことで問題になるだけでなく、母親が赤ちゃんを早期に離乳させる原因にもなります。^[55] 乳汁の成分が変化すると、乳児は疝痛や泣き声などの日常的な行動を示すようになり、早期離乳を促す可能性がありますが、これも乳児にとって有益ではありません。^[54]

また、喫煙によって得られたニコチンは女性を通じて母乳に移行し、その結果、子供にニコチンを与えることになります。^[56]

母親がタバコを大量に吸う（1日20本以上）と、母乳の出が悪くなり、母乳で育てられた乳児に嘔吐、下痢、心拍数の上昇、落ち着きのなさを引き起こすことがわかっています。乳幼児突然死症候群（SIDS）は、煙の多い環境にさらされた乳児に多く見られます。^[57]授乳中の母親が喫煙している場合は、授乳中または授乳直前に喫煙しないように指導され、ニコチン摂取量を減らすか禁煙するためのアドバイスを求めることが推奨されています。^[58]

アルコールに関しては、アメリカ小児科学会は、母乳育児の際には「節度が絶対に推奨される」と述べており、授乳や搾乳の前に飲酒後2時間待つことを推奨している。^[59] 2014年のレビューでは、「理論上の大量飲酒の場合でも、子供は[母乳を通じて]臨床的に意味のある量のアルコールにさらされることはない」とされ、飲酒が「時々」である限り、子供に悪影響はないことが判明した。^[60]

母親がカフェインを過剰に摂取すると、授乳中の乳児にイライラ、不眠、神経過敏、授乳量の増加を引き起こす可能性があります。適度な摂取（コーヒー、紅茶、コーラを1日1～2杯）であれば、通常は影響はありません。^[61]授乳中の母親は、乳児がカフェインに否定的な反応を示す場合は、カフェインを制限するか避けるように勧められています。^[62] 喫煙は、乳児に対するカフェインの影響を増大させると考えられています。^[63]

母乳だけで育った赤ちゃんは完全に母乳に依存しているため、母親が健康的なライフスタイル、特に良い食生活を維持することが重要です。^[64] 1日あたり1500〜1800カロリーを消費すると、1週間あたり450グラム（1ポンド）の体重減少につながる可能性があります。^[65]飢餓状態の母親は栄養価の高い母乳を生産できますが、栄養失調の母親は鉄分、亜鉛、ビタミンB ₁₂などのいくつかの微量栄養素の含有量が減少した母乳を生産する可能性があります。^[34]また、栄養状態の良い母親よりも母乳の供給量が少ない場合もあります。

授乳中に絶対に禁忌となる食品はありませんが、赤ちゃんは母親が食べる特定の食品に対して敏感になることがあります。

多くの母親は、赤ちゃんが生まれた後すぐに仕事に復帰しなければなりません。雇用主や同僚が母親の母乳育児をサポートしない場合（たとえば、母親が母乳を搾乳して安全に保管できる冷蔵庫を備えたプライベートな授乳室を提供するなど）、母親は母乳育児をやめてしまうかもしれません。これは乳児にとって理想的ではありません。コクランレビューでは、出産後に職場に復帰する母親の母乳育児をサポートし促進するための職場介入の効果を評価しました。^[66]レビューの著者は、2012年にこの問題を扱った研究を包括的に検索しましたが、適切な研究は見つかりませんでした。「仕事に復帰すると、赤ちゃんを残して出勤することによるストレスや変化により、体が分泌する母乳の量に影響する可能性があります。」