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アミロイド軽鎖（AL）アミロイドーシスは、原発性アミロイドーシスとも呼ばれ、全身性アミロイドーシスの中で最も一般的な形態です。[ 1 ]この疾患は、抗体産生細胞が正常に機能せず、抗体の構成要素である軽鎖からなる異常なタンパク質繊維を産生することによって引き起こされます。これらの軽鎖が集まってアミロイド沈着物を形成し、さまざまな臓器に深刻な損傷を与える可能性があります。[ 2 ] [ 3 ]尿中の異常な軽鎖は、ベンス・ジョーンズタンパク質として知られています。
ALアミロイドーシスは広範囲の臓器に影響を及ぼし、その結果、さまざまな症状が現れます。非特異的な症状としては、疲労感や体重減少などが挙げられます。[ 4 ]全身性ALアミロイドーシスでは腎臓が一般的に影響を受け、60～70%の患者に腎臓の障害が見られます。[ 4 ] [ 5 ]腎疾患や腎不全の症状としては、体液貯留、むくみ、息切れなどが挙げられます。[ 6 ]腎臓障害のその他の症状としては、尿中のタンパク質喪失、血中アルブミン値の低下、二次性高脂血症（ネフローゼ症候群）などが挙げられます。ALアミロイドーシスによる腎臓の障害は、透析を必要とする末期疾患へと進行する可能性があります。[ 4 ]
ALアミロイドーシス患者の70～80%に心臓病変がみられ、心臓病変は主な死因である。[ 4 ]心臓合併症には、心不全や不整脈などがある。ALアミロイドーシスにおける初期の心臓病変は、心電図上の低電圧電気リズム、左室求心性肥大、拡張機能障害として現れることがある。[ 4 ]心筋へのアミロイド線維沈着が進行すると、心筋症による明らかな心不全に至る可能性がある。ALアミロイドーシスにおける心臓病変のその他の兆候としては、ペースメーカーや植込み型除細動器の植込みが必要となる場合がある不整脈（徐脈、心室頻拍）や、心房の収縮力低下に伴う心房血栓のリスクなどがある。[ 4 ]
ALアミロイドーシスは、神経障害（神経障害）を引き起こすこともあり、末梢神経障害の場合は四肢の痛み、不快感、感覚の喪失として現れることがあり、自律神経系の機能不全の場合は、胃腸運動障害、体位の変化に伴う血圧調節の困難、神経因性膀胱として現れることがあります。[ 4 ]影響を受ける可能性のある他の臓器系には、消化管、血液、肺、皮膚などがあります。その他の症状には、脳卒中、胃腸障害、肝臓肥大、脾臓機能低下、副腎およびその他の内分泌腺機能低下、皮膚の色の変化または増殖、肺の問題、出血やあざの問題などがあります。[ 6 ] [ 7 ] ALアミロイドーシスでは、舌肥大（巨舌症）が見られることがあります。[ 4 ]
ALアミロイドーシスは、異常な抗体遊離軽鎖の沈着によって引き起こされます。異常な軽鎖は単クローン性形質細胞によって産生され、ALアミロイドーシスは他の疾患の診断なしに発生することもありますが、多発性骨髄腫やワルデンシュトレームマクログロブリン血症などの他の形質細胞疾患と関連していることが多いです。[ 6 ]多発性骨髄腫患者の約10～15%が明らかなALアミロイドーシスを発症する可能性があります。[ 8 ] ALアミロイドーシスは遺伝性ではないと考えられています。[ 9 ]
ALアミロイドーシスの診断には、組織サンプル内のアミロイド沈着物の同定と形質細胞疾患の確認が必要です。[ 4 ]血液と尿の両方でアミロイド沈着物を形成する軽鎖を検査できますが、診断にはアミロイド沈着物のサンプルが必要です。[ 6 ] [ 10 ] ALアミロイドーシスの診断を補助するために、腹部脂肪パッド（一般的にアミロイド沈着物を含む）の細針吸引生検（FNA）を行うことがあります。腹部脂肪パッドは、アミロイドの影響を受ける標的臓器（心臓や腎臓など）よりも生検へのアクセスがはるかに容易であり、腹部脂肪パッドのアミロイド軽鎖沈着物の確認は、画像診断と組み合わせることで、他の臓器のアミロイド沈着物の診断代替物として使用されます。腹部脂肪パッドのFNAでは、ALアミロイドーシスが疑われる症例の70～75%でアミロイド沈着が認められ、骨髄生検と組み合わせると85%の症例で診断が確定します。[ 4 ]唾液腺、歯肉、直腸、皮膚などの他の末梢領域も生検できますが、場合によっては標的臓器の生検が必要になることがあります。[ 4 ]生検標本の顕微鏡検査では、コンゴレッド色素で染色し偏光下で観察すると、アミロイド沈着は緑色（「リンゴ緑色の複屈折」）に見えます。 [ 4 ] [ 11 ]
ALアミロイドーシスでは、単クローン性タンパク質産物（免疫グロブリン軽鎖）を有する異常形質細胞は、血清または尿タンパク質電気泳動、免疫グロブリン遊離軽鎖アッセイ、または骨髄生検におけるラムダまたはカッパ制限形質細胞の同定によって確認される。[ 4 ]アミロイド線維を形成する前駆タンパク質は、免疫蛍光法や免疫染色法などの免疫組織化学的検査、免疫金標識電子顕微鏡法、または質量分析法（広く普及していない）を用いて同定することができる。[ 4 ]質量分析法は、ALアミロイドーシスにおける前駆タンパク質の同定において、感度88%、特異度96%である。[ 4 ]
ALアミロイドーシスにおける心臓病変は、心エコー検査、心臓磁気共鳴画像法（心臓MRI）、または陽電子放出断層撮影法（PETスキャン）を用いて評価することができる。[ 4 ]
最も効果的な治療法は、幹細胞救済を伴う自家骨髄移植です。しかし、多くの患者は体力が弱すぎてこの治療法に耐えられません。[ 12 ] [ 13 ]
その他の治療法としては、多発性骨髄腫で使用されるものと同様の化学療法があり、これはミスフォールドした軽鎖タンパク質を産生する形質細胞を標的とする。 [ 13 ]幹細胞移植の適応とならない患者に対する最も広く使用されているレジメンであり、第一選択療法は、シクロホスファミド、ボルテゾミブ、デキサメタゾン（CyBorD）にダラツムマブを追加したものである。[ 4 ]形質細胞に発現するタンパク質であるCD38に対するモノクローナル抗体であるダラツムマブは、2021年に米国とEUでALアミロイドーシスに対して承認された。[ 14 ] [ 15 ]ダラツムマブを加えたCyBorDは、18か月時点で78%の非常に良好な部分血液学的奏効率以上、および55～55%の臓器奏効率（臓器障害の軽減）を示し、CyBorDにダラツムマブを追加することで転帰が改善される。[ 4 ] [ 16 ] CyBorDは単独で使用することも、ダラツムマブが入手できない資源が限られた環境ではボルテゾミブ-メルファラン-デキサメタゾンを使用することもできます。 [ 4 ]
ビルタミマブとアンセラミマブは、現在臨床試験中のモノクローナル抗体です。これら2つの抗体は、アミロイド線維を構成するミスフォールドした免疫グロブリン軽鎖を標的とし、マクロファージによる破壊の対象となるようにすることで、アミロイド微細線維の沈着物を分解します。[ 4 ]
ALアミロイドーシスの支持療法は、心不全や腎臓病変のある患者には塩分制限と利尿薬の投与からなります。 [ 4 ]腎臓病による著しいタンパク尿のある患者には、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEi）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）が使用されることがあります。[ 4 ] ALアミロイドーシスによる心筋症があり、心室性不整脈のリスクがある患者には、アミオダロンまたは植込み型除細動器が必要になることがあります。[ 4 ] ALアミロイドーシスと腎臓病を併発している患者は、腎臓病変が進行すると透析が必要になることがあります。[ 4 ]
ALアミロイドーシスと診断された患者の生存期間中央値は1990年代初頭には13ヶ月でしたが、10年後には約40ヶ月に改善し、5年生存率も1980年代の15%から2010年代半ばには48%に上昇しました。[ 17 ] [ 4 ]心臓病変は予後不良と関連しています。[ 18 ]
ALアミロイドーシスはまれな疾患であり、米国では毎年1200～3200例、英国では500～600例の新規症例が報告されている。ALアミロイドーシス患者の3分の2は男性であり、40歳未満の患者は5%未満である。[ 6 ] [ 19 ] [ 20 ]