気道管理

気道管理
グライドスコープビデオ喉頭鏡を使用して、気道の解剖学的構造が困難な病的肥満の高齢者の気管挿管を行う麻酔科医の写真
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気道管理には、気道閉塞を予防および緩和するために行われる一連の操作と医療処置が含まれます。これにより、患者の肺と大気との間のガス交換のための開いた経路が確保されます。^[1]これは、以前に閉塞した気道をきれいにするか、アナフィラキシー、意識不明の患者、または医療鎮静などの場合に気道閉塞を予防することによって達成されます。気道閉塞は、舌、異物、気道自体の組織、および血液や胃の内容物などの体液（誤嚥）によって引き起こされる可能性があります。^[要出典]

気道管理は一般的に、基本的と高度の2 つのカテゴリに分けられます。

基本的な技術は一般に非侵襲的であり、特殊な医療機器や高度な訓練は必要ありません。これには、換気を最適化するための頭頸部操作、腹部突き上げ法、背部叩打法などが含まれます。

高度な技術には専門的な医療訓練と設備が必要であり、解剖学的には声門上器具（口腔咽頭エアウェイや鼻咽頭エアウェイなど）、声門下技術（気管挿管など）、外科的治療法（輪状甲状間膜切開や気管切開など）に分類されます。^[2]

気道管理は、心肺蘇生、麻酔、救急医療、集中治療、新生児学、応急処置の分野では最も重要な考慮事項です。ABC治療の 記憶法の「A」は気道を意味します。^[3]

基本的な気道管理には、高度な気道管理とは対照的に、特殊な医療機器を 必要としない操作が含まれます。非侵襲性で、迅速かつ比較的簡単に実行できるため、主に応急処置に使用されます。気道が閉塞しているかどうかを判断する最も簡単な方法は、患者が話すことができるかどうかを評価することです。^[4]基本的な気道管理は、気道閉塞の治療と予防に分けられます。

^[要出典]

治療には、気道を塞いでいる異物を除去することを目的とした様々な手技が含まれる。このタイプの閉塞は、食べたり飲んだりしているときに最もよく起こる。アメリカ心臓協会、アメリカ赤十字、欧州蘇生協議会などの最新のプロトコルのほとんど^[5]は、徐々に圧力をかけるように設計された数段階の処置を推奨している。ほとんどのプロトコルでは、まず被害者に咳をするよう促し、咳が激しい場合は異物を自然に排出する機会を与えることを推奨している。それでも気道が塞がれ続ける場合は、背中を強く叩く、腹部突き上げ法（ハイムリック法）などのより強力な手技を行うことができる。腹部突き上げ法と背中を叩くことを交互に行うことを推奨するガイドラインもあれば、最初に背中を叩くことを推奨するガイドラインもある。^[5]患者を前かがみにすることで、異物が浮上したときに気道に戻る可能性が低くなる。^[6]

腹部突き上げ法を他人に施すには、その人の後ろに立ち、上腹部、具体的には胸とへその間にある部分を内側と上方に力強く圧迫します。救助者は通常、もう一方の手で握りこぶしを使って圧迫を行います。^{[引用が必要]}

腹部突き上げ法は、椅子に寄りかかるなど、近くにあるものを利用して自分で行うこともできます。いずれにせよ、窒息の被害者が自分自身である場合、より信頼性の高い選択肢の 1 つは、特定の窒息防止装置を使用することです。成人の場合、頭を下げた姿勢が窒息の自己治療に使用できるという証拠は限られており、他の操作が機能しない場合にのみ選択肢となるようです。^[7]対照的に、1 歳未満の子供の場合、子供を頭を下げた姿勢にすることが推奨されています。これは、背中を叩くことと腹部突き上げ法の効果を高めるのに役立つようです。^[8]

被害者が腹部に圧迫を受けることができない場合（妊娠や過度の肥満の場合など）、腹部突き上げ法の代わりに胸部突き上げ法が推奨されます。胸部突き上げ法は、同じタイプの圧迫ですが、胸骨の下半分に適用されます（剣状突起と呼ばれるポイントで骨折する可能性のある極端ではありません）。

アメリカ医師会とオーストラリア蘇生協議会は、窒息した被害者が意識不明になったら、指で喉の奥をこすって気道閉塞を取り除くことを推奨しています。^{[9] [10]}しかし、現代の多くのプロトコルと文献では、指でこすって取り除くことは推奨されていません。^[11]被害者が意識があれば、異物を自分で取り除くことができるはずですが、意識不明の場合、指でこすって取り除くことはさらに危害を加える可能性があります。指でこすって取り除くと、異物が気道のさらに奥に押し込まれて取り除きにくくなったり、嘔吐を誘発して誤嚥を引き起こしたりする可能性があります。さらに、救助者が口腔内をはっきりと見ることができない場合、救助者に危害を及ぼす可能性があります（例えば、ギザギザの歯で指を切るなど）。

予防法は、舌による気道閉塞を防ぎ、胃の内容物や血液の誤嚥の可能性を減らすことに重点を置いています。前者には頭部後屈/顎先挙上および顎突き出し法が有効で、後者には回復体位が有効です。気道に異物がある状態で頭部後屈/顎先挙上および顎突き出し法を実施すると、異物が気道のさらに奥へと移動し、閉塞がさらに進み、除去が困難になる可能性があります。^[要出典]

頭部後屈・顎挙上は、頸椎損傷の心配がない患者に主に用いられる手技である。この手技は、頸部を屈曲させ、環椎後頭関節で頭部を伸展させる（嗅ぎ位置とも呼ばれる）ことで、舌を喉の奥から離して気道を開く。頭の後ろに折りたたんだタオルを置くことでも同じ効果が得られる。^[4]

顎突き出し法は、特に頸椎損傷が懸念される患者にとって効果的な気道確保法である。患者を仰向けにすると最も容易である。施術者は人差し指と中指を下顎角の後ろに置き、下顎の後ろ側を物理的に押し上げながら、親指で顎を押し下げて口を開ける。下顎が前方に移動すると、舌が前方に引っ張られ、気管の入り口が閉塞するのを防ぐことができる。^[12]

回復体位は、意識不明で呼吸が乱れている人に対する重要な予防法です。この体位では、体液が気道に流れ込まないように、頭を下げた状態で横向きに安定した姿勢をとり、誤嚥のリスクを減らします。^[6]

気道確保操作のほとんどは、頸椎の何らかの動きと関連している。^{[13] [14]} 頸部損傷の可能性があるときは、頭部を一直線に保つためにカラーを使用する。これらの気道確保操作のほとんどは、頸椎の何らかの動きと関連している。頸椎カラーは気道の維持や血圧の維持に問題を引き起こす可能性があるが、 ^[15]頭部を手動で所定の位置に保持できる適切な人員がいない限り、カラーを外すことは推奨されない。^[16]

頭部後屈や顎突き出しなどの基本的な気道管理法とは対照的に、高度な気道管理は医療機器の使用に依存します。高度な気道管理は「盲目的に」行うことも、喉頭鏡を使用して声門を視覚化しながら行うこともできます。高度な気道管理は、重傷患者、広範囲の肺疾患患者、または麻酔患者に対して酸素供給と機械的人工呼吸を容易にするために頻繁に行われます。さらに、カフシステムの実装は、窒息や気道閉塞の可能性を防ぐために使用されます。^[17]

高度な気道管理には多くの方法が用いられている。侵襲性の順に並べると、口腔咽頭エアウェイや鼻咽頭エアウェイなどの声門上器具の使用、気管挿管などの声門下技術、そして最後に外科的治療法が挙げられる。^{[18] [19]}

異物の摂取や誤嚥は、幼児によく見られる危険な問題です。5歳未満の子供の死亡原因の1つであり続けています。^[20]一般的な食品（ベビーキャロット、ピーナッツなど）や家庭用品（硬貨、金属など）が気道のさまざまなレベルで詰まり、気道の重大な閉塞を引き起こす可能性があります。気道が完全に閉塞すると、医学的緊急事態となります。このような危機的状況では、介護者は、吸入した異物を取り除き、肺への空気の流れを回復させるために、背部叩打法、腹部突き上げ法、またはハイムリック法を試みる場合があります。 ^[21]

病院では、医療従事者が病歴と身体検査の結果から異物誤嚥の診断を下します。場合によっては、医療従事者が胸部X線写真を撮影するよう指示し、患部の肺にエアートラッピングの兆候が見られることがあります。しかし、高度な気道管理では、吸入された異物は、単純なプラスチック製の吸引装置（ヤンカウアー吸引チップなど）を使用するか、喉頭鏡または気管支鏡で気道を直接検査して除去されます。除去が不可能な場合は、他の外科的治療法を検討する必要があります。^[22]

声門上法では、最終的な着座位置で遠位端が声門の高さより上に位置するように設計されたデバイスを使用します。声門上デバイスは、口腔と咽頭のスペースを橋渡しすることで、気管に入らずに上気道の開通性を確保します。^[17]このファミリーのデバイスをサブカテゴリに分類する方法は多数あり、挿入経路、カフの有無、デバイスの遠位端の解剖学的位置などが含まれます。最も一般的に使用されるデバイスは、喉頭マスクと、口腔咽頭（OPA）や鼻咽頭エアウェイ（NPA）などの声門上チューブです。^[17]一般的に、理想的な声門上気道の特徴としては、上気道をバイパスできること、気道抵抗が低いこと、陽圧と自発換気の両方が可能であること、胃液や鼻汁から気道を保護すること、専門家でなくても簡単に挿入できること、初回挿入率が高いこと、座位では一度挿入されたままであること、誤嚥のリスクを最小限に抑えること、副作用が最小限であることなどが挙げられます。^[17]

鼻咽頭エアウェイは、鼻から後咽頭まで挿入される柔らかいゴムまたはプラスチックのチューブです。性別や解剖学的差異に対応するため、鼻咽頭エアウェイには様々な長さや直径のものがあります。機能的には、粘性のあるリドカインゲルで注意深く潤滑した後、患者の鼻からデバイスをそっと挿入します。挿入が成功すれば、近位端に特殊なアタッチメントを備えた改良型鼻咽頭エアウェイを使用して、自発呼吸、マスク換気、または機械補助換気を容易に行うことができます。患者は一般に NPA を非常によく耐容します。患者の顎が噛み締められている場合や、患者が半意識状態で OPA に耐えられない場合は、OPA よりも NPA が好まれます。^{[23]ただし、}頭蓋底骨折 の疑いがある場合は、一般に NPA は推奨されません。このような状況では、NPAを挿入すると、配置中に頭蓋骨に入り、神経学的損傷を引き起こす可能性があります。^[23]しかし、不十分な気道管理による低酸素症と比較して、頭蓋底骨折に起因する神経学的損傷のリスクについてはコンセンサスがありません。^{[24] [25]}鼻咽頭エアウェイの使用によるその他の合併症には、喉頭痙攣、鼻出血、嘔吐、長期使用による組織壊死などがあります。^[17]

口腔咽頭エアウェイは湾曲した硬質プラスチック製器具で、患者の口に挿入される。口腔咽頭エアウェイは、性別や解剖学的差異に対応するため、様々な長さや直径で製造されている。舌やその他の軟部組織が過剰な患者に特に有用である。OPAは、導管を作ることで患者の舌が喉頭蓋を塞がないようにすることで気道閉塞を防ぐ。口腔咽頭エアウェイは機械的に嘔吐反射を刺激することがあるため、嘔吐や誤嚥を避けるために、深い鎮静状態にある患者や反応のない患者にのみ使用すべきである。^[26] OPAを挿入する際は細心の注意を払う必要がある。ユーザーは舌を患者の喉の奥に押し込まないようにしなければならない。これは通常、OPAの湾曲部を頭側に向け、後咽頭に入るときに180度回転させて行う。^[18]

声門外デバイスは、口から挿入して喉頭の上に置く声門上デバイスの別のファミリーです。^[27]声門外デバイスは、全身麻酔下で行われる手術手順の大部分で使用されます。^[28]カフ付き気管チューブと比較すると、声門外デバイスは誤嚥に対する保護効果は低いですが、挿入がより簡単で喉頭外傷が少なくなります。^[27]声門外デバイスの制限は、そのかさばるデザインと誤嚥防止能力の劣ることから、病的肥満患者、長時間の外科手術、気道に関わる手術、腹腔鏡手術などで発生します。^[29]このような状況では、一般的に気管内挿管が好まれます。 最も一般的に使用される声門外デバイスは、ラリンジアルマスクエアウェイ（LMA）です。 LMAは、口から挿入して声門にセットするカフ付きの喉頭周囲シーラーです。装着位置に置かれると、カフが膨らみます。^[30]他のバリエーションには、食道アクセスポートを備えたデバイスがあり、別のチューブを口から胃に挿入して、蓄積したガスを減圧し、液体の内容物を排出することができます。^[27]このデバイスの他のバリエーションでは、気管内チューブをLMAに通して気管に挿入することができます。^[27]

声門上デバイスとは対照的に、声門下デバイスは口から声門を通過して気管に至る導管を作成する。声門下法には多くの種類があり、どの手法を選択するかは医療機器の入手しやすさ、医師の能力、患者の負傷や病気によって決まる。気管挿管は単に挿管とも呼ばれ、気道を確保したり、特定の薬剤を投与するための導管として機能させたりするために、柔軟なプラスチックまたはゴム製のチューブを気管内に挿入する。 ^[30]最も広く使用されている経路は経口気管であり、気管内チューブを口と発声器官から気管内に挿入する。経鼻気管処置では、気管内チューブを鼻と発声器官から気管内に挿入する。標準的な気管内チューブの代替手段としては、喉頭チューブやコンビチューブなどがある。^[要出典]

気道管理のための外科的方法は、上気道を迂回して下気道に直接アクセスするために声門の下に外科的切開を行うことに依存しています。外科的気道管理は、経口気管挿管や経鼻気管挿管が不可能または禁忌の場合に最後の手段として実行されることがよくあります。外科的気道管理は、患者が長期間機械的人工呼吸器を必要とする場合にも使用されます。気道管理のための外科的方法には、輪状甲状間膜切開術と気管切開術があります。^[要出典]

輪状甲状間膜切開術は、異物による気道閉塞、血管性浮腫、または顔面の重度の外傷など、生命を脅かす特定の状況で、輪状甲状膜を切開して気道を確保する緊急外科手術です。 ^[31]輪状甲状間膜切開術は気管切開術よりもはるかに簡単かつ迅速に実行でき、頸椎の操作を必要とせず、即時の合併症も少なくなります。^[32]輪状甲状間膜切開術の合併症には、出血、感染、周囲の皮膚や軟部組織構造の損傷などがあります。

気管切開は、外科医が首を切開し、呼吸チューブを気管に直接挿入する外科手術です。^[33]気管切開を行う一般的な理由には、より長い期間人工呼吸器を装着する必要があることが挙げられます。^[33]気管切開の利点は、手術直後の感染や気管の損傷のリスクが少ないことです。^{[33]まれではありますが、気管切開の長期的な合併症には、}気管狭窄や気管腕頭瘻などがあります。^[34]

CPR 中の気道管理の最適な方法は、このテーマに関する研究の大半が観察研究であるため、現時点では十分に確立されていません。ただし、これらの研究は、前向きなランダム化比較試験が実施されるまで、推奨事項の指針となります。^{[引用が必要]}

現在のエビデンスによると、院外心停止の場合、基本的な気道介入（頭部後屈・顎先挙上法、バッグバルブマスキングまたは口対口人工呼吸器、鼻咽頭エアウェイおよび/または口咽頭エアウェイ）は、高度な気道介入（気管内挿管、ラリンジアルマスクエアウェイ、あらゆる種類の声門上エアウェイ（SGA）、経気管または経輪状甲状膜エアウェイ）と比較して、短期および長期生存率が高く、神経学的転帰も改善することが示唆されています。^{[35] [36]}これらは観察研究であるため、適応による交絡の可能性に注意する必要があります。つまり、高度な気道介入を必要とする患者は、そもそも基本的な介入を必要とした患者と比較して予後が悪かった可能性があります。

しかし、院内心停止の管理については、現在、高度な気道確保が研究で支持されている。中断を最小限に抑えた質の高い胸骨圧迫が生存率の向上につながることは十分に文書化されている。 ^[37]これは、心臓を含む重要な臓器が適切に灌流されない無流量時間が減少したことが一因であると考えられている。高度な気道確保（気管内チューブ、喉頭マスク気道）の確立により非同期換気が可能になり、患者を適切に換気するために圧迫を一時停止しなければならない基本気道（バッグバルブマスク）と比較して無流量比が減少する。 ^[38]

医療訓練を受けていない傍観者が突然倒れた人を目撃した場合は、助けを求め、直ちに胸骨圧迫を開始する必要があります。アメリカ心臓協会は現在、「ハンズオンリー」CPR を支持しており、これは10代または成人に対して人工呼吸なしの胸骨圧迫を推奨しています。^{[39]これは、}口対口の蘇生を行わなければならないという懸念からCPRを開始するのをためらうことを最小限に抑えるためです。^[要出典]

気道は、外傷蘇生のABC 記憶法の「A」を表します。

外傷時の気道管理は特に複雑であり、気道とその周囲組織の損傷のメカニズム、場所、重症度によって異なります。頸椎の損傷、気道自体の外傷性破壊、腐食性または熱傷による浮腫、および攻撃的な患者は、気道確保の緊急性とその手段を評価する際に医療従事者が考慮する必要があるシナリオの例です。^{[40] [41]}

病院前の状況では、狭い空間、首の固定、照明の悪さ、そして搬送中に処置を試みるという追加の複雑さなど、気道管理に特有の課題があります。可能であれば、頭部後屈・顎先挙上法やバッグバルブマスキングなどの基本的な気道管理を優先する必要があります。効果がない場合は、酸素供給と気道開存の維持を補助するために声門上エアウェイを利用できます。口腔咽頭エアウェイは許容されますが、外傷、特に頭蓋底骨折が疑われる場合は鼻咽頭エアウェイは避けるべきです。^[42]気管内挿管には多くのリスクが伴い、特に麻痺薬を使用する場合は挿管に失敗すると気道維持が困難になるためです。したがって、低侵襲性の方法が失敗した場合、または患者の安全な搬送に必要であると判断された場合にのみ、経験豊富な人員がこれを試みるべきであり、失敗のリスクと低酸素症による罹患率および死亡率の上昇を減らす必要がある。^{[43] [44]}

救急科における気道管理は、複数の専門分野の訓練を受けた人員が配置され、「困難な気道機器」（ビデオ喉頭鏡検査、エシュマン気管チューブ導入器、ファイバー気管支鏡検査、外科的方法など）を利用できることから最適です。^{[4]主な懸念事項は、}顎顔面構造、喉頭、気管、気管支の状態と開存性です。これらはすべて呼吸器系の構成要素であり、この経路のどこかで機能不全が起こると換気が妨げられる可能性があります。顔の毛が多すぎる、重度の火傷、顎顔面の外傷があると、マスクの密閉がうまくいかず、バッグバルブマスクによる換気が困難になることがあります。気道の浮腫により喉頭鏡検査が困難になることがあるため、熱傷が疑われる患者では、腫れが進行する前に気道を素早く確保するために挿管が推奨されます。^[45]さらに、気道内の血液や嘔吐物により声帯の観察が困難となり、直接喉頭鏡検査やビデオ喉頭鏡検査、ファイバー気管支鏡検査が困難になる場合があります。^{[46]頸部の伸展が制限されている場合（} Cカラーなど）、喉頭気管断裂、または貫通力や血腫による解剖学的構造の歪みがある場合、外科的気道確保は困難です。喉頭気管断裂が完全にある場合や12歳未満の小児の場合は、輪状甲状間膜切開よりも、訓練を受けた専門家による手術室での気管切開が推奨されます。^[47]

• 窒息、応急処置

ウィキブックの応急処置には、気道管理に関するページがあります。

• ダニエル・リマー。キース・J・カレン。ブレント・Q・ハーフェン。ジョン・マッケイ。ミシェル・マッケイ (2006)。Emergency Medical Responder (第 2 カナダ版)。ブレイディ。 92–97ページ。ISBN 978-0-13-127824-0。