敗血症性流産

敗血症性流産とは、妊娠20週中またはそれ以降の子宮内膜の炎症を含む上部生殖器の細菌感染によるあらゆる種類の流産（意図的な中絶または流産）を指します。^[1]この期間の生殖器は特に感染に対して脆弱であり、敗血症はほとんどの場合、施設の状況と個人の素因の両方による要因の組み合わせによって引き起こされます。^[2]感染は胎盤と胎児で始まることが多く、子宮にも影響を及ぼす可能性のある合併症があり、その結果、敗血症が周囲の臓器に広がったり、骨盤内感染症を引き起こしたりする可能性があります。^[3]

定義上、敗血症性流産はさまざまな細菌感染によって引き起こされます。細菌は膣内や子宮頸管内の細菌叢に由来するか、性行為によって感染します。^[4]敗血症の発症は主に2つのシナリオによります。病原体によって引き起こされる不完全な流産により、受胎産物が体内に残る場合。2つ目のシナリオは、意図的な敗血症処置により胎盤または胎児から子宮への感染が広がり、その後骨盤敗血症を引き起こす可能性がある場合です。考えられる病原体には、淋菌、クラミジア・トラコマティス、大腸菌、マイコプラズマ・ホミニス、ウェルシュ菌、クレブシエラ属およびプロテウス属、ブドウ球菌株、その他のグラム陽性菌またはグラム陰性菌などがあります。^[5] 2011年には、敗血症性流産を含む多くの病気の原因であることが判明しているB群連鎖球菌のスクリーニングを妊婦に行うべきかどうかを判断するための分析が行われました。^[6]潜在的な病原体の幅広い範囲の中で、第三世界の国々では破傷風が最も一般的な原因であるのに対し、米国ではクロストリジウム・パーフリンゲンスが特に人工妊娠中絶で最も一般的な原因です。^[4]意図的な中絶が違法にまたは貧困国で行われる状況では、敗血症性合併症のリスクが高くなります。なぜなら、その処置は非専門家によって不衛生な環境で行われる可能性があり、感染性細菌にさらされる可能性が高くなるためです。^[5]全体的に見ると、感染は違法な中絶の62％、流産の51％の原因ですが、合法的に行われた敗血症性中絶による死亡の21％に過ぎません。^[7]

2015年から2017年にかけて、世界中で毎年約7,330万件の妊娠中絶が行われました。^[8]さらに、2010年から2014年のデータによると、これらの中絶の約45％が安全でない中絶であり、これらの安全でない中絶の98％が発展途上国で発生しています。^[9]特に、安全でない中絶の50％以上がアジアで発生し、そのほとんどは南アジア、中央アジア、アフリカであると推定されています。^[10] 2008年の体系的な分析による世界データでは、安全でない中絶による合併症がすべての妊産婦死亡の13％を占めていると推定されています。 ^[11]さらに、回顧的なケーススタディでは、敗血症性中絶に関連する妊産婦死亡率は約19％であることがわかりました。^[12]ただし、世界データの体系的なレビューはまだ必要です。

敗血症性中絶は、資源の乏しい環境に住む脆弱な集団で最も多く発生しており、これらの集団では発生率が86%にも達する。^[5] このような環境下では、敗血症性中絶の発生率は10代の若者の間で最も高く、中絶を受けること自体が困難であることから、医師以外の者による違法な中絶手術の利用率が高いため、中絶法が厳しい地域では特に高い。したがって、「出生率が高く、避妊薬の使用率が低く、安全な妊娠中絶に対する法的障壁がある社会^[5]」では、敗血症性中絶の発生率が高くなる傾向がある。

しかしながら、敗血症性中絶の発生率は16歳から24歳の10代の若者の間で最も高く、敗血症性中絶の影響を受ける人口の3分の2を占めているにもかかわらず、敗血症性合併症は出生時に女性と判定された高齢の既婚者の間で依然として一般的である。^[5]したがって、敗血症性中絶の疫学は、安全な中絶に対する危険因子と障壁によって決定される。

特に抗生物質耐性菌の出現を考慮すると、敗血症性中絶は医療界にとって大きな懸念事項である。^[13]

敗血症性流産に関連する徴候と症状は主に以下の通りである: ^{[3] [14]}

• 高熱、通常は101° F / 38  °C以上
• 寒気
• 激しい腹痛および/またはけいれん/または強い会陰圧迫
• 流産の兆候（重度の出血やけいれん）が突然止まり、その後は再開しない
• 膣出血が長引く、または重度の場合
• 悪臭のある膣分泌物
• 腰痛または背中に強い圧迫感

風邪や尿路感染症でも多くの症状が現れることがあります。

症状が重篤化すると、敗血症性ショックの兆候が現れることがあります。

• 低血圧​
• 低体温（低体温症）
• 尿の排出量が少ない、または全くない（乏尿）
• 呼吸困難（呼吸困難および呼吸困難）

敗血症性ショックは、腎不全、出血性素因、播種性血管内凝固症候群（DIC）を引き起こす可能性があります。腸管も感染する可能性があり、慢性的な痛み、腸閉塞、不妊症を伴う瘢痕組織を引き起こす可能性があります。

敗血症性流産が迅速かつ効果的に治療されなければ、女性は死亡する可能性があります。

敗血症性流産は、妊娠20週以内に流産した後に子宮内感染の兆候や症状を呈する人を対象に、臨床評価、細菌培養、超音波検査によって診断されます。敗血症性流産が疑われる人を特定するための第一線として、病歴と身体検査が用いられます。女性は、最初に発熱、体調不良、腹痛、膣出血、子宮頸部外傷、その他の感染の可能性のある懸念される症状を呈する場合があります。敗血症性流産の鑑別診断には、発熱が原因の不全流産や、子宮内膜の炎症の兆候や発赤を伴う自然流産が含まれます。^[3]

臨床所見は、38℃（100.4℉）以上の発熱、重度の腹痛、腹膜炎、悪臭のある膣分泌物を呈する患者における重症度の異なるあらゆる感​​染症に基づいています。^[14]発熱のある人では、感染マーカーである白血球増多症や白血球減少症の存在を評価するために、全血球計算（CBC）と白血球分画を行う必要があります。特に出血過多の人では、電解質レベル、グルコース、血中尿素窒素（BUN）、クレアチニン、肝機能検査（LFT ）、抗体スクリーニング、乳酸値、プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT ）、フィブリノーゲンなどの凝固検査で異常がないか確認する必要があります。^[15]

敗血性流産が疑われる人の場合、さらなる診断と治療のためにいくつかの培養検査が行われます。嫌気性細菌、膣上部、子宮頸管培養は、敗血症の原因微生物の種類と種を特定するために使用できます。分離される主な微生物は、非クロストリジウム嫌気性細菌、微好気性細菌、嫌気性連鎖球菌です。^[16]ベータ溶血性連鎖球菌のグループAは最も病原性が高く、通常の膣内細菌叢には見られないため、通常は外部から生殖管に侵入します。グループBとDは毒性が低いですが、膣内細菌叢の一部としても見られません。^[17]

表1: 敗血症性流産における病原体

超音波検査は「超音波」とも呼ばれ、臨床診断後に敗血症性流産の特定の場所と原因を確認するためによく使用されます。^[18] コンピューター断層撮影（CT）または磁気共鳴画像（MRI）も使用されることがあります。敗血症性流産の所見には以下が含まれます。^[19]

• 出血の有無にかかわらず子宮の肥大
• 子宮内物質
• 自由または予期しない液体
• 膿瘍の形成
• 子宮内空気

中絶後敗血症のリスクは主に以下の要因によって増加します: ^{[7] [20]}

• 胎児を包む胎膜が破裂し、それが検出されないこともある
• 女性はクラミジアなどの性感染症にかかっている
• 妊娠中に子宮内避妊器具（ IUD）が挿入されたままであった
• 流産または中絶手術後、胎児または胎盤の組織が子宮内に残される
• 子宮への器具、化学物質、石鹸の挿入
• 違法な状況下での敗血症性中絶（安全でない中絶）
• 資源の乏しい地域での敗血症性中絶手術（安全でない中絶）
• 子宮内容除去の遅れなどの不完全な敗血症性流産
• 治療の遅れ

特に治療が遅れた場合に起こりうる合併症には以下のようなものがある：^[21]

• 敗血症
• 敗血症性骨盤血栓性静脈炎
• 骨盤膿瘍（卵管、卵巣、または細菌に感染した寄生組織内の液体の蓄積）^[22]
• 菌血症（血流中の細菌の蓄積）^[23]
• 播種性血管内凝固症候群
• 腎不全
• 敗血症性ショック（ほとんどの場合、ウェルシュ菌とウェルシュ菌によって引き起こされる）^[24]
• 死

女性は血圧と尿量を維持するために静脈内輸液を受けるべきである（乏尿症または低尿症はどちらも「尿が十分でない」という意味の語源から名づけられた名前で、尿量が少ないことを指す）。熱が下がるまで、広域スペクトルの静脈内抗生物質を投与すべきである。静脈内クリンダマイシン、ペニシリン＋クロラムフェニコール、セファロチン＋カナマイシンなど、ほぼ同等の抗生物質療法がいくつかある。^{[1]また、1つの研究でのみ、}テトラサイクリンがペニシリンGよりも発熱時間を短縮する効果が高いことがわかった。^[1]しかし、敗血症性中絶に最も効果的な抗生物質を確立するには、新たな研究が必要である。^[1]

子宮の残留組織を洗浄するために、子宮拡張掻爬術（D&C）またはミソプロストールが利用されることがあります。 ^[25] 父親もRh陰性であることが分かっている場合を除き、Rh免疫グロブリンの注射に加えて、女性にRh陰性の血液を投与する必要があります。感染組織の除去は、敗血症性流産に対する最も効果的な治療法の1つであることがよくあります。 ^{[25]卵巣や卵管に}膿瘍が形成されるほど重症の場合は、子宮摘出術で子宮を摘出する必要があり、他の感染した臓器も摘出する必要がある場合もあります。

敗血性中絶の治療が成功した後、女性は数週間疲労を感じることがあります。出血量が多い場合は、鉄分補給が役立つ場合があります。医療従事者から勧められるまで、性交やタンポンの使用は避けてください。

敗血症性中絶に関連する合併症や死亡のほとんどは、包括的な性教育と効果的な避妊法の最適な使用によって望まない妊娠の可能性を減らすことで防ぐことができます。^{[26]望まない妊娠は、女性が}強制的な性的関係を持つことを防ぐ社会的平等を改善することで回避および削減できます。2015年のメタ分析研究では、避妊法の使用に関する動機づけ面接により、面接直後から介入後4か月まで、避妊法の有効使用率を高めることができることが示されました。^[27]安全でない中絶を防ぐもう1つの要素は、安全で合法的な包括的な中絶サービスを受けられることです。^{[28] [29]}世界保健機関（WHO）によると、世界中で毎年2,200万件の安全でない中絶が行われています。^[30]研究によると、女性は自国における中絶の規制や法律に関する知識が低いようです。言い換えれば、中絶の法的地位に関する知識の欠如は、女性が安全でない中絶サービスを求める原因となる可能性があります。体系的なレビューによると、中絶サービスの法的状況に関する教育とアクセス可能な安全なサービスに関する知識は、女性が敗血症性中絶などの合併症につながる危険な選択肢を求める可能性を減らすことが示されている。^[31]

敗血症性流産の二次予防は、子宮内膜の炎症を早期に発見し治療することで達成でき、より深刻な感染症を防ぐことができます。患者の病歴と症状の初期評価は、問題の重症度を理解するのに役立ちます。^[32]感染の主な原因を特定するには、身体検査、骨盤検査、血液培養を行う必要があります。さまざまな細菌が感染性流産を引き起こす可能性があり、特定の抗生物質が推奨されるわけではないことが判明しています。したがって、血液培養の調査は、抗生物質療法を導くための重要なステップになります。最新のガイドラインと十分に研究された治療計画に従うことが推奨されます。^[33]

敗血症性流産の三次予防は、感染による臓器障害や死亡リスクを最小限に抑えるアプローチです。感染が根絶され管理されなければ、敗血症性ショックや急性呼吸窮迫症候群（ARDS）につながる可能性があります。^[28]重症例では、高熱、骨盤腹膜炎、頻脈のある女性は入院して抗生物質の投与と残留妊娠組織の除去を行う必要があります。子宮を空にしてから反応がない場合は、開腹手術と呼ばれる別の処置が必要になる場合があります。^[34]最後に、重症敗血症の患者はARDSを発症する可能性があります。その場合、血中酸素飽和度を監視し、飽和レベルが最適レベルを下回った場合は適切な換気を開始する必要があります。^[35]