安全文化

安全文化とは、安全の維持と安全基準の遵守に関わる組織文化の要素です。組織のリーダーシップと、組織、職場、またはコミュニティ内のリスクに関して 従業員が共有する信念、認識、価値観によって形成されます。^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}安全文化はさまざまな方法で説明されてきました。特に、米国科学アカデミーと土地付与大学および公立大学協会は、2014年と2016年にこのトピックに関する要約を発表しました。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

安全に対する上級管理職のコミットメント、危険に対処するための現実的な実践、継続的な組織学習、従業員全体で共有される危険に対する配慮と関心によって、優れた安全文化を促進することができます。 ^{[ 8 ]}組織学習を超えて、個々のトレーニングは体系的な安全文化を構築するための基盤となります。

チェルノブイリ原発事故は、安全文化の重要性と、経営および人的要因が安全パフォーマンスに及ぼす影響を浮き彫りにした。^{[ 9 ] [ 10 ]} 「安全文化」という用語は、INSAG（1986）の「チェルノブイリ事故に関する事故後レビュー会議の概要報告書」で初めて使用され、そこで安全文化は次のように説明されている。

「組織や個人における、原子力発電所の安全問題が最優先事項として、その重要性に見合った注意を払われることを確立する、特性と態度の集合体。」

それ以来、安全文化の定義が数多く発表されてきました。英国保健安全委員会は、最も一般的に使用されている安全文化の定義の1つを策定しました。「安全文化とは、組織の健康と安全管理への取り組み、スタイル、熟練度を決定する、個人およびグループの価値観、態度、認識、能力、行動パターンの産物である」^{[ 11 ]} 。 「良好な安全文化を持つ組織は、相互の信頼に基づくコミュニケーション、安全の重要性に関する共通の認識、予防措置の有効性に対する信頼によって特徴づけられる」。

ラドブローク・グローブ鉄道事故に関するカレン報告書では、安全文化を「ここでは通常、物事を行う方法」と捉えていました。これは、すべての組織に安全文化が存在するものの、その質に差があることを意味します。「安全文化」という概念は、もともと大規模な組織事故に関連して生まれたもので、そのような事故に対する複数の組織的障壁が同時に無効になる可能性があるという重要な洞察を与えてくれます。「災害が発生するたびに、組織が失敗に脆弱になる要因についての知識が深まってきました。このような脆弱性は、単に「人的ミス」、偶然の環境要因、または技術的障害だけから生じるものではないことが明らかになっています。むしろ、それは繰り返し大惨事以前から存在していたことが示されてきた、組織に根付いた方針と基準なのです。」^{[ 12 ]}

組織の安全文化は一夜にして作られたり変わったりするものではなく、歴史、作業環境、従業員、健康と安全の実践、経営陣のリーダーシップの結果として時間をかけて発展していくものです。「組織は生物のように適応する」^{[ 13 ]} 。 組織の安全文化は、最終的には職場（役員室であろうと現場であろうと）で安全がどのように扱われるかに反映されます。実際には、組織の安全管理システムは、書棚にある一連のポリシーと手順ではなく、それらのポリシーと手順が職場にどのように実装されるかであり、それは組織または職場の安全文化によって影響を受けます。^{[ 14 ]} 英国HSE は、安全文化は単に（あるいは最も重要な）現場労働者の態度や行動の問題ではないと指摘しています。「多くの企業は、従業員が規則を遵守したり、安全に行動したり、安全でない行動をとったりする傾向について言及する際に「安全文化」について語ります。しかし、私たちは、例えば安全よりも生産性を優先する自然で無意識的な偏見や、短期的なことに焦点を当て、非常に反応的になる傾向など、経営の文化とスタイルがさらに重要であることを発見しました。」^{[ 15 ]}

1980年代以降、安全文化に関する多くの研究が行われてきましたが、その概念は依然として曖昧なままです。^{[ 16 ]}文献には、安全文化に関するさまざまな定義があり、その概念に対する賛否両論があります。最も著名でよく使われている定義の2つは、国際原子力機関（IAEA）と英国保健安全委員会（HSC）による上記の定義です。^{[ 17 ]}しかし、他の定義にも共通する特徴がいくつかあります。安全文化に関連する特徴には、信念、価値観、態度の組み込みが含まれます。安全文化の重要な特徴は、それがグループによって共有されていることです。^{[ 11 ] [ 18 ]}新しい領域でそのような文化を構築することは特に困難です。^{[ 19 ]}

安全文化を定義する際、態度に焦点を当てる著者もいれば、行動や活動を通して表現されると考える著者もいる。^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}組織の安全文化は、安全関連業務における人間のパフォーマンス、ひいては組織の安全パフォーマンスに重大な影響を与える可能性がある。多くの独自の方法や学術的な方法が安全文化を評価すると主張しているが、実際の安全パフォーマンスに対して検証されているものは少ない。調査の大部分は、リーダーシップ、関与、コミットメント、コミュニケーション、インシデント報告などの主要な問題を調査している。安全文化成熟度ツールの中にはフォーカスグループ演習で使用されるものもあるが、これらのツール（最も人気のあるものでさえ）のほとんどが企業のインシデント発生率に対して検証されているわけではない。

安全文化の定義には多少の不確実性や曖昧さがあるものの、その概念の関連性や重要性については不確実性はない。^{[ 17 ]} Mearns ら^{[ 24 ]}は、「安全文化は、個人の安全意識が発達し持続し、安全行動が促進される環境を形成する重要な概念である」と述べている。大規模な災害が発生するたびに、その事象の結果に寄与した可能性のある要因を特定するために相当なリソースが投入される。こうした災害に関する調査で明らかになった詳細な内容を検討することは、「組織を失敗に脆弱にする」一般的な要因を特定する上で非常に貴重である。こうした調査から、あるパターンが浮かび上がってくる。組織の事故は、偶然に重なった「オペレーターのミス」や、偶然の環境的または技術的な失敗だけが原因ではない。むしろ、災害は、安全に対処するために確立された組織の方針と手順の破綻の結果であり、その破綻は安全問題への注意不足から生じる。英国では、MSヘラルド・オブ・フリー・エンタープライズ号旅客フェリー沈没事故（シーン、1987年）、キングス・クロス地下鉄駅火災（1987年）、パイパー・アルファ石油プラットフォーム爆発事故（1988年）^{[ 25 ]}などの事故調査により、組織的、管理的、人的要因が安全結果に及ぼす影響、そして「安全文化」がこれらの要因に及ぼす決定的な影響についての認識が高まった。^{[ 26 ]}米国では、スペースシャトル・チャレンジャー号事故の根底に同様の問題が見つかり、その後の調査で、文化的な問題がNASAとチオコール社の経営陣による数々の「欠陥のある」決定​​に影響を与え、それが事故の一因となったことが明らかになった。英国の事故から得られた教訓は、「安全が最優先事項であると理解され、受け入れられる企業文化または雰囲気を作り出すことが不可欠である」ということである。^{[ 25 ] : 300}

公聴会での調査から、過去20年ほどの間に世界中で発生した多くの重大なプロセス安全災害の原因は、安全文化の崩壊にあることが明らかになった。^{[ 27 ]}これらの災害に関連する典型的な特徴は、次のような文化が存在していた場合である。

• 「安全よりも利益」という考え方、つまり生産性が常に安全よりも優先され、安全は投資ではなくコストとみなされていた時代。
• 「恐怖」によって、制裁や叱責を避けようとする者たちによって問題が隠蔽され、地下に潜伏させられるのだ。
• 「非効率的なリーダーシップ」とは、視野の狭いリーダーシップと蔓延する企業文化によってリスクと機会が認識されず、結果として誤った安全上の決定が誤ったタイミングで、誤った理由で下された状態を指す。
• 管理者および従業員による、基準、規則、手順の「不遵守」。
• 「意思疎通の不備」とは、重要な安全情報が意思決定者に伝達されなかった、あるいはメッセージが希薄化された場合を指す。
• 「能力不足」とは、直接雇用者や契約社員が高度な訓練を受けており、有能であるという誤った期待があった場合を指します。
• 「教訓を無視する」とは、安全上重要な情報が抽出、共有、または実施されなかったことを意味する。

無知を認めない、間違いを認めない、助けを求めないといった「タフガイ」的な特性は、有益な情報の交換を妨げることで、安全文化や生産性を損なう可能性があります。ハーバード・ビジネス・スクールの調査では、シェル石油のウルサ・テンション・レッグ・プラットフォーム建設中に文化を改善するための介入が、生産性の向上と事故率の84%低下に貢献したことがわかりました。^{[ 28 ]}大韓航空の墜落事故が複数回発生し、特に大韓航空貨物便8509便の墜落事故の 後、1999年12月の調査では、過度に強い階層構造（韓国文化全般において儒教の影響を受けている）が、安全上重要な状況で部下が発言することを妨げていたことがわかりました。その後、同航空会社の安全記録は大幅に改善しました。^{[ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]}

ジェームズ・リーズンは、安全文化は5つの要素から成り立っていると提唱している。^{[ 32 ]}

• 情報に基づいた文化。
• 報告文化。
• 学習文化。
• 公正な文化。
• 柔軟な企業文化。

Reason ^{[ 13 ] : 294 は}、理想的な安全文化を、現在の商業上の懸念やリーダーシップのスタイルに関係なく、「システムを運用上の危険に対する最大限の抵抗を維持するという目標に向かって推進する「エンジン」」とみなしています。これには、安全システムを破る可能性のあるものすべてに対する絶え間ない高いレベルの敬意と、「恐れることを忘れない」ことが必要です。多層防御を備えた複雑なシステム（重大な危険を伴うプラントで想定されるものなど）は、ほとんどすべての管理者やオペレーターにとって不透明になります。その設計は、単一の故障が事故、あるいは明らかになったニアミスにすらつながらないようにし、恐れるべきタイムリーなリマインダーがないことを保証する必要があります。Reason は、このようなシステムでは「舵取りに十分な事故がない」ため、インシデントや明らかになったニアミスからの知識の収集、分析、普及によって維持されない限り、「知的で敬意のある警戒心」という望ましい状態は失われると主張しています。組織が安全であると考えるのは、他に情報がないため非常に危険ですが、非常に簡単です。危険を過小評価する組織は、劣悪な労働条件、劣悪な作業慣行、劣悪な設備信頼性、さらには多層防御の欠陥さえも十分に気にかけません。工場は依然として「圧倒的に安全」なので、なぜ波風を立てる必要があるのでしょうか? ^{[ 13 ]}したがって、それを防止するための意識的な努力がなければ、重大な危険を伴う複雑なシステムは、劣悪な安全文化に対して特に脆弱であり、また特に発展しやすいのです。

E. スコット・ゲラーは、応用行動技法を導入することによって達成される「総合安全文化」（TSC）について述べている。^{[ 33 ]}

安全文化を確立する上でサプライチェーンやサプライネットワークを考慮することの重要性は、ニュージーランドのビジネスリーダーズ健康安全フォーラムやCSRヨーロッパの責任あるサプライチェーン管理ポータルで取り上げられています。^{[ 34 ]}ロブ・ハンドフィールドは、 2010年のディープウォーター・ホライズン石油流出事故に対応するためにベンダーを調達し発注を行ったBPの調達チームの役割の例を挙げ、同社のサプライチェーンチームは「石油流出を止め、後始末をするために人間としてできる限りのことをすべてやった」と述べています。^{[ 35 ]}

長年にわたり、労働災害の原因に多くの注目が集まってきました。^{[ 36 ]}職場で事故が発生した場合、将来同様の事故を避けるために、どのような要因（人的、技術的、組織的）が結果に影響を与えたかを理解することが重要です。事故がなぜ、どのように発生するのかを理解することで、事故防止のための適切な方法を開発することができます（Williamson and Feyer 2002）。過去には、職場の安全性の向上や職場のリスク管理は、より安全な機械やプロセスの提供、従業員のより良いトレーニング、正式な安全管理システムの導入によって実現しました。その結果、（一部の主張によれば）これらの改善の恩恵を受けた職場では、残存する職場事故の多くは、オペレーターのミス、つまり1人または複数のオペレーターが訓練された安全な方法とは異なる方法で作業を行ったことに起因するとされています。^{[ 37 ]}したがって、安全文化の概念を個人レベルで適用する動きが現在見られます。労働者の行動は組織の安全文化の影響を受けるため、安全文化は労働者の負傷率に影響を与える可能性があります。^{[ 20 ]}組織全体の文化は従業員の行動に影響を与える可能性があるが、多くの研究は、個々の職場の特定の文化におけるより局所的な要因（つまり、監督者、安全方針の解釈）の影響に焦点を当てており、「移行や変化の影響を受けやすい局所的な安全風土」という概念につながっている。^{[ 20 ] : 367}これはまた、安全風土が安全文化とは異なるレベルで機能していることを示唆している。Mearns ら^{[ 24 ]}は、安全文化はもともと、重大な災害につながる安全管理の不備を説明するために使用された概念であったが、現在では個人レベルでの事故を説明するためにこの概念が適用されていると指摘しているが、彼らが強調するように、「個々の事故に関して安全文化の概念の妥当性はまだ確認されていない」。(p.  643)。

ピジョンとオレアリーは、「『良い』安全文化は、4つの要因を反映し、促進される可能性がある」と主張している^{[ 18 ]。}

• 経営陣の安全への取り組み
• 明確に定義された危険と不明確に定義された危険の両方に対処するための、現実的かつ柔軟な慣習と慣行
• フィードバックシステム、モニタリング、分析などの実践を通じた継続的な組織学習
• 従業員全体で共有される危険に対する配慮と懸念

これらの要素のうち、経営システムに含まれるのはわずか2つだけであり、経営だけでなくリーダーシップも必要不可欠である。

いくつかの論文（例えば、英国のオフショア石油産業については、Mearns et al. (2000) ^{[ 24 ]}）は、（従来の）安全パフォーマンスを予測する特定の安全管理慣行を特定しようと試みてきた。Shannon (1998) ^{[ 38 ]}は、カナダと米国で報告された多くの調査の詳細を示し、それらをレビューしたShannon et al. (1997) ^{[ 39 ]}の結論を報告している。一貫して負傷率の低下に関連する変数には、安全管理システムによって指定されたものと純粋に文化的な要因の両方が含まれていた。

最近、地域サブカルチャーが安全文化に独自の貢献をしていることを示す証拠がいくつか出てきました。したがって、サブカルチャーの価値観を予測因子として考慮することは、安全文化を改善するのに役立つでしょう。^{[ 40 ]}

さらに、安全文化は交通安全に影響を与えます。研究によると、安全文化と自己申告による事故の頻度の間には顕著な負の相関関係があることが示されています。^{[ 41 ]}

重大事故の危険を制御するには、従来の安全管理に加えてプロセス安全管理に特に重点を置く必要があり、アンダーソン (2004) は、安全文化を改善することによって負傷 (または休業災害) 率を減らすための行動安全イニシアチブを正当化するために「安全文化」の概念を拡張することが、重大危険の管理に及ぼす影響について懸念を表明しています。^{[ 42 ]} 彼は、重大危険現場での「封じ込め喪失」率が重大事故リスクがどれだけうまく管理されているかの良い指標になると主張しています。英国の研究では、「休業災害」率との有意な相関関係は示されていません。さらに、行動安全は、最前線のスタッフにもっと注意を払うようにさせることで、彼らのエラー傾向を減らすことを目標とするようになりました。英国の研究では、最前線のエラーの大部分は独立したものではなく、より上級のスタッフによる先行エラーによって引き起こされていることが示されています。 (1990年代の700件を超える封じ込め喪失事故の調査では、メンテナンスに起因する110件の事故のうち、計画されたメンテナンス手順が確実に守られなかったことが原因だったのはわずか17件でした。93件は、組織が適切なメンテナンス手順を提供しなかったことが原因でした。事故の6%未満は、現場の職員が意図的に手順に従わなかったことが原因でした。) ^{[ 42 ]}重大な危険の管理から努力をそらさず、また、低い休業災害率が重大な危険に対する不当な油断を招かない限り、休業災害率を減らすための行動安全イニシアチブに異議を唱えることはできません。

持続可能で効果的な安全文化を構築・維持するには、意識的かつ意図的なプロセスが必要であり、いくつかのステップを成功裏に完了する必要があります。これには以下が含まれます。

1. 価値観を明確にする。トップリーダーシップ^{[ 43 ] [ 44 ]}がこれらの価値観を表明し、強化することが不可欠である。
2. 期待される行動を確立する。これには、活動の実施方法に関する方針と手順を設定することが含まれます。また、組織が中核能力の範囲内に留まるように、ミッションの整合性を維持するための人事慣行やサポートなどのシステムや構造を構築することも含まれます。これには、個人の判断とルールに基づく安全性のバランスをとる統合された安全文化^{[ 45 ]}を維持することも必要です。
3. 期待される思考様式を確立する。 システム思考のアプローチは、安全事故につながる相互作用する要因に包括的に対処するために重要である。
4. Invest Resources. Resources include sufficient time, funding equipment, staff and intra-organizational political support.
5. De-incentivize Undesired Behaviors. This means enforcing consequences for inappropriate safety actions.
6. Incentivize Desired Behaviors. Incentives include recognition, awards, and promoting social norms.
7. Seek Continuous Improvement. Use of a management method such as PDCA may be useful.

Questionnaires are used to assess safety culture.^[46] Due to differences of national and organizational cultures, as well as different approaches in studies and researches, many types of safety culture questionnaires have emerged. For example, in oil companies a safety culture questionnaire was developed in UK.