フリックスボロの惨事

フリックスバラの惨事は、 1974年6月1日土曜日、イングランド北リンカンシャーのフリックスバラ村近くの化学工場で起きた爆発である。当時、現場にいた72人のうち28人が死亡、36人が重傷を負った。爆発が平日に発生し、本社が使用されていた場合、死傷者数はさらに多かった可能性がある。^{[1] [2]}当時のプロセス安全活動家は「衝撃波は国内の化学技術者全員の自信を揺るがした」と書いている。^{[3] [A]}

この災害は、急いで行われた設備の改造に関係しており、おそらくそれが原因だったと思われます。工場管理職員のほぼ全員が化学工学の資格を持っていたにもかかわらず、機械工学の専門知識を持つ上級管理者は現場にいませんでした。改造に伴う機械工学の問題は、それを承認した管理者によって見過ごされ、改造の失敗による潜在的な結果の重大さは考慮されていませんでした。

フリックスバラ事故は、プロセス安全性に対する国民の激しい抗議を引き起こした。同年の英国労働安全衛生法の成立と相まって、英国のプロセス産業におけるプロセス安全性に対するより体系的なアプローチにつながった（そしてその正当化としてしばしば引用されている）。英国政府の規制は、現在、危険物質を大量に処理または保管する工場に関するもので、1999年大規模事故危険管理規則（COMAH）の対象となっている。欧州では、1976年のフリックスバラ事故とセベソ事故をきっかけに、1982年にセベソ指令が策定された（現在は2012年に発行された指令2012/18/EU）。

化学工場は、オランダ国営鉱山会社(DSM) と英国石炭公社(NCB)の合弁会社である Nypro UK が所有しており、当初は近くの製鉄所のコークス炉の副産物から肥料を生産していた。1967 年以降は、ナイロン 6の製造に使用される化学物質であるカプロラクタムを生産していた。^[a]カプロラクタムはシクロヘキサノンから生産された。これはもともとフェノールの水素化によって生産されていたが、1972 年に DSM の設計に基づいて追加生産能力が建設され、高温の液体シクロヘキサンが圧縮空気によって部分的に酸化された。この工場は年間 70,000 トンのカプロラクタムを生産する予定だったが、1974 年初頭にはわずか 47,000 トンの生産量にとどまっていた。カプロラクタムの価格に対する政府の統制により、工場はさらなる財政的圧力にさらされた。^[2]

この災害の原因はシクロヘキサン工場の故障であった。反応器回路からの大規模な液体漏れにより、大量の可燃性炭化水素の雲が急速に形成された。これが発火源（おそらく近くの水素製造工場の炉^{[B] ）に触れると、大規模な}燃料と空気の爆発が発生した。工場の制御室が崩壊し、そこにいた18人全員が死亡した。他の現場作業員9人が死亡し、配達ドライバー1人が運転席で心臓発作を起こして死亡した。火災は現場で発生し、10日後もまだ燃え続けていた。現場から半径1マイル（1.6 km）以内（フリックスボロー自体と近隣のバートン・アポン・スタザー村とアムコッツ村）の約1,000棟の建物が被害を受け、3マイル（4.8 km）離れたスカンソープでも約800棟が被害を受けた。爆発音は35マイル（56 km）離れたグリムスビー、ハル、ソルトフリートでも聞こえた。その惨事の映像はすぐにテレビで放映されたが、その映像は、その日の午後にスカンソープで行われたアップルビー・フロディンガム・ガラを取材していたBBCとヨークシャー・テレビジョンの フィルムストック・ ニュースクルーが撮影したものだった。

工場は再建されたが、シクロヘキサノンはフェノールの水素化によって生産されるようになった（NyproはLPGから水素を生産することを提案したが^[7]、英国安全衛生庁（HSE）からのタイムリーな助言がなかったため、フリックスボローでの1,200トンのLPGの貯蔵計画許可は当初HSEの承認を条件に与えられたが、HSEは反対した^[8]）。その後ナイロンの価格が暴落したため、数年後に閉鎖された。1981年に敷地は取り壊されたが、管理棟はまだ残っている。現在、この場所にはフリックスボロー工業団地があり、さまざまな企業やグランフォード発電所が入居している。

爆発によりひどく損傷し、その後取り壊された建物の基礎部分は、この地所と村の間の土地、ステイザー ロードとして知られる道路沿いにあります。1977 年、再建された敷地の事務所の前には、亡くなった人々のための記念碑が建てられました。銅で鋳造されたこの記念碑は、水面に降り立つマガモを描いています。工場が閉鎖されたとき、この像はフリックスボローの教区教会の池に移されました。1984年の元旦の早朝、この像は盗まれました。この像は回収されていませんが、その日に亡くなったすべての人の名前を記した銘板が置かれた台座は、今でも教会の外にあります。

シクロヘキサン酸化プロセスは、極東では今でもほぼ同じプラント設計で稼働しています。^[4]

DSM法では、シクロヘキサンは約155℃（311℉​​）に加熱されてから、一連の6つの反応器に送られる。反応器はステンレス鋼のライニングを施した軟鋼で作られており、稼働時には、作動圧力8.6バールゲージ（0.86MPaゲージ、125psig）で合計約145トンの可燃性液体を保持していた。^[b]各反応器では、圧縮空気がシクロヘキサンを通過し、少量のシクロヘキサンが酸化されてシクロヘキサノンが生成され、シクロヘキサノールもいくらか生成される。各反応器は前の反応器よりもわずかに（約14インチ、350mm）低くなっており、反応混合物は、ベローズが組み込まれた公称28インチ口径（700mmDN）のスタブパイプを通って、重力によって反応器から次の反応器へと流れていった。^[C]各反応器の入口にはバッフルが付いており、液体は低いレベルで反応器に入り、排出される液体は堰堤の上を流れ、堰堤の頂上は排出管の上部よりいくらか高くなっていました。^[9]反応器6から排出される混合物は、反応生成物を除去するために処理され、未反応のシクロヘキサン（各通過で約6％のみが反応）は反応器ループの開始点に戻されました。

プラントが定常状態に達すると、自動制御のブリード バルブによって動作圧力が維持されますが、プラントが窒素で加圧され、空気供給がない起動時にはバルブは使用できません。起動時には、ブリード バルブは通常は遮断されており、過剰な圧力が逃げる経路はありません。圧力は、オペレーターの介入 (ベント バルブの手動操作) によって許容範囲内 (自動制御で達成される範囲よりわずかに広い) に保たれます。11 kgf/cm ² (11 bar、156 psi) ゲージで作動する圧力リリーフ バルブも取り付けられています。

爆発の2か月前、5号炉から液漏れが発見された。保温材を剥がすと、原子炉の軟鋼製シェルに約6フィート（1.8メートル）の亀裂が見えた。修理中にプラントの運転を継続できるように、液漏れしている原子炉を迂回する仮のパイプを設置することが決定された。公称口径28インチのパイプ（内径700mm）がなかったため、公称口径20インチのパイプ（内径500mm）を使用して、原子炉4の出口と原子炉6の入口を結ぶバイパスパイプを製造した。新しい構成は、窒素で加圧することにより、作動圧力での気密性をテストした。取り付け後2か月間、バイパスは温度と圧力で継続的に運転され、問題はなかった。5月末（バイパスは保温されていた時点）に、他の場所での液漏れに対処するために、原子炉を減圧して冷却する必要があった。漏れは対処され、6月1日の早朝、プラントの圧力と温度を元の状態に戻す試みが始まった。

1974 年 6 月 1 日 16:53 頃、原子炉 5 号機付近で大量の高温シクロヘキサンが放出され、その直後に巨大な可燃性蒸気の雲^[D]が点火し、工場内で大爆発^[E]が起きた。爆発により、現場はほぼ全壊した。週末だったため、現場には比較的人が少なかった。当時現場にいた 72 人のうち、28 人が死亡、36 人が負傷した。現場では 10 日以上火災が続いた。現場外で死者は出なかったが、50 人が負傷し、約 2,000 棟の建物が損傷したと報告されている^{[d] 。}

工場の実験室にいた人々は、放出を目撃し、放出が発火する前に建物から避難したため、ほとんどが生き残った。プラント制御室にいた18人のうち誰も生き残らず、プラントの測定値の記録も残っていない。爆発は原子炉の周辺で起こったようで、事故後、爆発前の漏洩の可能性がある場所は2か所しか特定されなかった。「両端のベローズが引き裂かれた20インチのバイパスアセンブリが、その下の台座の上でジャックナイフ状になって発見された」ことと、近くの公称口径8インチのステンレス鋼配管に50インチの裂け目があったこと」である。^[e]

事故直後、ニューサイエンティスト誌は、このような出来事に対する通常の政府の対応について先見の明を持ってコメントしたが、この機会を利用して危険な処理施設に対する効果的な政府規制が導入されることを期待した。

先週土曜日のフリックスボローでの悲劇的な爆発のような規模の災害は、このようなことは二度と起こしてはならないという声明を一時的に引き起こす傾向がある。時が経つにつれ、これらの感情は薄れ、サマーランド火災のときのように、人為的ミスやすべてがうまく制御されているという当たり障りのない報告に薄れていく。フリックスボローのケースでは、死者数が産業安全の軽視された側面に意味のある変化を引き起こす可能性が本当にある。^[13]

雇用大臣は、災害の原因と状況を解明し、直ちに学ぶべき教訓を特定する調査委員会と、主要な危険場所を特定し、それらの適切な管理対策について助言する専門委員会を設置しました。ロジャー・パーカーQCが議長を務めた調査委員会は、1974年9月から1975年2月にかけて70日間開催され、170人以上の証人から証言を聴取しました。^[f]並行して、危険なプロセスプラントに関連する長期的な問題を検討するために、主要な危険に関する諮問委員会が設置されました。

調査委員会の報告書は、バイパス配管の設置について、いくつかの点で批判的であった。工場および上級管理職は公認エンジニア（ほとんどが化学エンジニア）であったが、公認機械エンジニアが就いていた工場エンジニアのポストは1974年1月以来空席であり、事故当時、工場エンジニアリング部門には専門資格を持つエンジニアがいなかった。Nyproは、これが弱点であると認識しており、NCB子会社の上級機械エンジニアが、要請があれば助言や支援を提供できるとしていた。^[g]原子炉5号機の事故について議論する工場長およびエンジニアリング管理者の会議には、外部の機械エンジニアが出席していなかった。重点は迅速な再稼働に置かれ、調査委員会は、これが故意の危険の容認にはつながらなかったものの、その危険（および実際、エンジニアリングの実用性）が十分に考慮または理解されていない行動方針の採用につながったと感じた。主な問題は、原子炉5号機を移動させることだと考えられていた。故障の原因がわかり、他の原子炉が検査される前に再稼働を懸念していたのはプラントエンジニアだけだった。^{[h] [F]}原子炉 4 号出口と原子炉 6 号入口の標高差は会議では認識されなかった。作業レベルでは、オフセットはバイパスアセンブリのドッグレッグによって調整されていた。これは、既存の 28 インチスタブに隣接する 20 インチの水平パイプ 2 本の間に下向きに傾斜したセクションを挿入し (マイター溶接で結合) たものである。このバイパスは、ベローズがその間の配管の重量を支えなくても済むようにサポートが取り付けられた足場によって支えられていたが、その他の荷重に対する対策は講じられていなかった。^[G]調査ではアセンブリの設計について次のように指摘している。

加圧されたアセンブリが回転モーメントにさらされ、ベローズに設計されていないせん断力がかかることを理解している人は誰もいなかった。また、ベローズにかかる油圧推力（作動圧力で約 38 トン）がパイプをマイタージョイントで曲げる傾向があることも誰も理解していなかった。ベローズまたはパイプがこれらの応力に耐えられるかどうかを確認するための計算は行われなかった。関連する英国規格やその他の承認された規格は参照されなかった。ベローズの製造元が発行した設計者ガイドは参照されなかった。作業場の床にチョークで描かれたもの以外にパイプの図面は作成されなかった。パイプまたはアセンブリ全体の取り付け前の圧力テストは行われなかった。^[i]

調査委員会はさらに、「設計、建設、試験、組立ての全体的管理や計画はなく、作業が適切に行われたかどうかの確認も行われていなかった」と指摘した。組立て後、プラントは窒素で9kg/cm2まで加圧して気密性を検査された^。これはほぼ動作圧力だが、システム安全弁が開く圧力より低く、関連する英国規格で要求されている設計圧力の30%より低い圧力である。^[j]

ナイプロとその保険会社が雇った専門家^[3]は、20 インチ バイパスは、より熟慮されたプロセスであれば製造または受け入れられるはずのものではないことが災害の原因であると主張した。その故障が災害のきっかけとなったのか (プラント設計者 (DSM) とプラント建設者が主張し、裁判所の技術顧問^[3]が支持した 20 インチ仮説)、それとも以前の 8 インチ ラインの故障による外部爆発が引き金となったのかをめぐって論争が起こり (そして激しくなった) ^{[3] 。}

レプリカバイパスアセンブリのテストでは、安全弁設定圧力以下の場合、ベローズの変形が発生する可能性があるが、この変形は安全弁設定圧力よりかなり高い圧力になるまでは漏れ（ベローズの損傷またはマイター溶接部のパイプの損傷による）にはつながらないことがわかった。しかし、理論モデルでは、この結果生じるベローズの膨張により、原子炉の内容物によってベローズにかなりの作業が行われ、ベローズが移動端に達したときにかなりの衝撃荷重がかかることが示唆された。ベローズが「硬い」（変形しにくい）場合、衝撃荷重により安全弁設定圧力以下の圧力でベローズが破れる可能性がある。圧力がそれほど厳密に制御されていない起動時の圧力でこれが発生する可能性はゼロではなかった。（事故当時のプラント圧力は、関連する機器と記録がすべて破壊され、関連する作業員全員が死亡したため不明である。）^[k]調査委員会は、これ（「20インチ仮説」）^{[説明が必要]}は「可能性」ではあるが、「より大きな可能性が見つかった場合には容易に覆される」ものであると結論付けた。^[l]

詳細な分析により、8 インチのパイプが破損したのは、圧力がかかっている間に高温で発生した「クリープ キャビテーション」^{[専門用語]}が原因であることがわかった。パイプの金属は、検出が難しい変形、微細な亀裂、構造的な弱化を経験し、破損の可能性が高まった。破損は溶融亜鉛との接触によって加速された。パイプのエルボがパイプの他の部分よりも大幅に高温であった兆候があった。^[m]高温のエルボは、2 つのパイプ フランジの間に 12 本のボルトで固定された逆止弁につながっていた。災害後、12 本のボルトのうち 2 本が緩んでいることがわかり、調査では、災害前から緩んでいた可能性が高いという結論に達した。 Nypro は、ボルトが緩んでいたため、プロセス流体がゆっくりと保温材に漏れ、最終的に保温材火災に至り、漏れが悪化して炎がエルボ上で検知されずに燃え、保温材を焼き尽くし、配管が溶融亜鉛にさらされ、配管が破損してプロセス流体が大量に放出され、最初の火災は消火したが、その後発火して小さな爆発が起こり、バイパスの破損、2 回目の大規模な放出と大爆発を引き起こしたと主張した。テストでは、プロセス温度でプロセス流体が漏れて保温材火災が発生することはなかった。8 インチ仮説の支持者の 1 人は、代わりにガスケット破損により十分な速度で漏れが発生し、静電気を誘発し、その放電によって漏れが発火したと主張した。^[H]

8 インチ仮説は、目撃者の証言と災害後の残骸の明らかに異常な位置によって裏付けられていると主張された。調査報告書は、爆発によって残骸が予期せぬ方向に投げ出されることが多く、目撃者の記憶が混乱していることが多いという見解を示した。調査では、8 インチ仮説には事故の進展のさまざまな段階での困難さが特定され、それらの累積的な影響は、全体として「低確率の単一のイベント」を伴う 20 インチ仮説が「ほとんどありそうもない一連のイベント」に依存する 8 インチ仮説よりも信頼性が高いと報告書は結論付けた。^[n]

調査報告書では、さまざまな見出しの下に「学ぶべき教訓」が提示されている。「一般的な観察」（災害の根底にある文化的問題に関連）、「特定の教訓」（災害に直接関連しているが、一般的に適用可能）が以下に報告されている。また、災害との関連性が低い「一般的な」教訓や「その他の教訓」もあった。報告書では、重大災害に関する諮問委員会が扱うべき事項についてもコメントしている。

• 可能であれば、プラントは、故障が是正措置を講じることができないほど短い時間枠で災害につながらないように設計する必要があります。
• 工場は、重要な経営判断（特に生産と安全が矛盾する判断）の発生頻度を最小限に抑えるように設計および運用する必要があります。
• 経営体制内でのフィードバックにより、トップマネジメントが個人の責任を理解し、個人の作業負荷、能力、能力がそれらの責任を効果的に処理できるようにすることを確保できる必要があります。

この災害は、「適切に設計され建設されたプラント」が改造され、機械的な完全性が損なわれたことによって引き起こされた。

• 改造は元のプラントと同じ基準で設計、構築、テスト、維持される必要があります。

バイパスが設置されたとき、工場には技術者がおらず、会社の上級職員（全員が化学技術者）は、単純な工学上の問題の存在を認識することも、ましてや解決することもできなかった。

• 重要なポストが空席の場合、通常は空席のポストの保持者によって、またはその助言に基づいて行われる決定を行う必要があるときは、特別な注意を払う必要がある。
• すべてのエンジニアは、少なくとも自分の専門分野以外の工学の分野の基礎を学ぶべきである^[I]

工場の設計や建設に関わった者は誰も、大災害が瞬時に起こる可能性を想定していなかった。^[J]爆発の危険性のある物質を大量に処理または保管している場所では、そのような可能性があることが今や明らかになった。「災害が拡大するのではなく、瞬時に発生するリスクがある工場を特定することが最も重要である。特定されたら、可能な限りそのような災害を防ぐとともに、あらゆる予防策を講じても災害が発生した場合にはその影響を最小限に抑えるための措置を講じるべきである。」^{[o]計画当局と}安全衛生局の間で調整を行い、計画当局が計画許可を与える前に安全上の問題について助言を受けられるようにすべきである。同様に、緊急サービスも災害計画を作成するための情報を持つべきである。

調査では調査結果を次のように要約した。

しかし、私たちが推奨する手順が実行されれば、すでに起こりそうにない同様の災害のリスクは軽減されるだろうと私たちは考えています。私たちが「すでに起こりそうにない」という表現を慎重に使用したのは、当初設計され建設されたプラントが許容できないリスクを生み出したことを示すものは何も見つからなかったことを明確にしたいからです。この災害は、改造の設計と設置におけるいくつかのあり得ないエラーの偶然の一致によって完全に引き起こされました。このようなエラーの組み合わせが繰り返される可能性は非常に低いです。私たちの推奨事項は、同様の組み合わせが再び発生しないようにし、たとえ発生したとしても、深刻な結果が生じる前にエラーが検出されるようにするはずです。^[p]

ニプロの顧問らは8インチ仮説に多大な労力を費やし、調査報告書はそれを否定することに多大な労力を費やした。仮説に対する批判は、その支持者に対する批判にまで波及した。「8インチ仮説に対する支持者たちの熱狂は、他の状況であれば気づかなかったはずの明らかな欠陥を見落とした」。^[q]報告書は、支持者の一人について、裁判所による彼の尋問は「我々が仮説の主要なステップを正しく理解していたことを確認するためのものであり、その一部は議論の余地のない事実と矛盾しているように思われた」と不当に指摘した。^[r]報告書は、目撃証言の収集における彼の仕事に感謝したが、彼がそれを使用したことは「証拠に対するまったく根拠のないアプローチ」を示していると述べた。^[s]

8 インチ ガスケット破損仮説の提唱者は、20 インチ仮説には調査報告書が見逃した欠陥がいくつかあること、8 インチ仮説は報告書が示唆する以上に有利な点があること、調査では特定できなかった重要な教訓があることなどと主張して反論しました。

裁判所は 20 インチ仮説に固執したため、読者が反対の証拠を評価するのに役立たないような方法で結論を提示した。裁判所は、1 つの不十分な変更が災害を引き起こしたという点では正しいかもしれないが、これで満足する理由にはならない。他にも多くの教訓がある。通常、調査委員会の調査結果に与えられる敬意が、化学技術者が報告書の先を見据えて、化学産業のすでに良好な安全記録を改善するための努力を妨げないことが望まれる。^[6]

2014年時点のHSEのウェブサイトには、「1974年6月1日の午後遅くに20インチのバイパスシステムが破裂したが、これは近くの8インチのパイプの火災が原因だった可能性がある」と記載されている。^[1]どちらの仮説にも強いコンセンサスがないため、他の直接的な原因が示唆されている。^[K]

調査では、ベローズの破片に小さな裂け目があったことが指摘され、そのため、バイパスからの小さな漏れが爆発を引き起こしてバイパスがダウンした可能性が検討された。これは目撃証言と矛盾しないが、圧力テストで安全弁の圧力をはるかに超えるまでベローズに裂け目が生じなかったことが示されたため、このシナリオは除外された。^[t]しかし、この仮説は復活し、裂け目は、支持されていないバイパスラインの流れによる振動が原因で、原子炉4号出口ベローズの上部で疲労破壊が生じたとされた。この仮説を裏付けるために、有限要素解析が実施され（適切な目撃証言が提示された）。^{[9] [17]}

反応器は通常機械的に撹拌されるが、反応器4は1973年11月以来、撹拌機なしで運転されていた。撹拌されていない反応器4では自由相水が沈殿し、反応器4の底部は撹拌された反応器よりもゆっくりと運転温度に達する。反応器4には大量の水があり、反応器と反応混合物の界面が運転温度に達したときに破壊的な沸騰現象が発生したと想定された。この結果生じた異常な圧力と液体の置換が20インチバイパスの破損を引き起こした可能性があると主張された。^{[18] [L] [M]}

工場の設計では、大規模な漏洩の最悪の結果は工場火災であると想定されており、これを防ぐために火災検知システムが設置されていた。消防研究機関によるテストでは、これは想定よりも効果が薄いことが示された。^[6]さらに、火災検知は漏洩箇所で発火した場合にのみ機能し、遅延発火を伴う大規模な漏洩に対しては防御策がなく、今回の災害により、これが複数の労働者の死亡につながる可能性があることが示された。したがって、設計された工場は単一の故障で破壊される可能性があり、設計者が意図したよりもはるかに大きな労働者死亡リスクがあった。したがって、調査報告書の批評家たちは、工場を「適切に設計された」という報告書の特徴を受け入れることが困難であった。^[N] HSE（雇用省を通じて）は、工場設計に関する約30の推奨事項の「買い物リスト」を作成したが、^[3]その多くは調査報告書で採用されず（いくつかは明確に拒否された^[v] ）、調査の秘書を務めたHSEの検査官は、その後、本当の教訓が確実に実行されたと語った。^[6]より根本的には、トレヴァー・クレッツは、このプラントはプロセスプラントの設計において安全性を十分に考慮しなかったことの典型的な失敗の兆候であり、そのため設計は本質的に安全であったが、プロセスとプラントは他の理由で選択され、その後、回避可能な危険と不必要に高い在庫を伴う設計に安全システムが取り付けられたと見なした。「ライオンを飼うには、ライオンを閉じ込めるための頑丈な檻を作る。しかし、そうする前に、子羊でもいいかと自問すべきだ。」^[21]

英国国民は、事故は一度限りのものであり、二度と起こらないだろうと聞いて大方安心したが、英国のプロセス安全の専門家の中には、それほど自信がない者もいた。批評家たちは、フリックスボロー爆発は、再び起こる可能性の低い複数の基本的なエンジニアリング設計エラーの結果ではなく、エラーはむしろ、プラントの安全手順の完全な崩壊という 1 つの根本的な原因の複数の事例であると感じていた (関連するエンジニアリングの専門知識の欠如によって悪化したが、その欠如は手順上の欠陥でもあった)。^[5]

インペリアル・ケミカル・インダストリーズ（ICI）の石油化学部門は、ウィルトン工場で大量の可燃性化学物質を保有する工場を多数運営していた（シクロヘキサンを酸化してシクロヘキサノンとシクロヘキサノールを製造する工場も含む）。ウィルトン工場では歴史的に良好なプロセス安全性の実績があったが、1960年代後半にメンテナンス作業のための不完全な隔離や引き継ぎが原因で死亡事故が相次ぎ、その業績が台無しになった。^[22]直接の原因は人為的ミスだったが、ICIは、事故のほとんどが人為的ミスによるものだと言っても、落下のほとんどが重力によるものだと言うのと同じくらい役に立たないと考えた。^[4] ICIは、単に作業員にもっと注意するよう注意喚起しただけでなく、隔離の必要な品質や文書化の必要な品質について明確な指示を出していた。^[22]より厳しい要件は、次のように正当化された。

メンテナンスのための機器の隔離と識別に関する[ICI 重有機化学品部門] ^{[O]規則がなぜ必要なのでしょうか。この規則は 2 年前に導入されましたが、}ビリンガムは45 年間、この規則なしで運営してきました。この 45 年間、設備業者が機器に侵入して隔離されていないことに気付いたり、明確に識別されていないために間違ったラインに侵入したりすることが何度もあったことは間違いありません。しかし、パイプラインは大部分が小規模で、プラント内の可燃性ガスや液体の量は通常多くありませんでした。現在、パイプラインははるかに大きく、漏れる可能性のあるガスや液体の量もはるかに多くなっています。過去 3 年間に発生したいくつかの重大な事故は、適切に隔離されていないラインに侵入する危険を冒すことは絶対にできないことを示しています。プラントが大きくなるにつれて、私たちは新しい方法が必要な新しい世界へと移行しました。^{[23] [P]}

この見解に従い、フリックスボロー事件後（調査報告書を待たずに）、ICI Petrochemicals は改造の管理方法の見直しを行った。その結果、高水準の財政的承認を必要とする大規模プロジェクトは概してよく管理されているが、（財政的に）より小規模な改造については管理が不十分で、過去には「ニアミス」や小規模事故が発生しており、^[26]そのうち化学技術者のせいにできるものはほとんどなかったことが判明した。^[Q]この問題を解決するために、改造を行う際に考慮すべき主なポイント（改造自体の品質/コンプライアンスと、改造がプラントの他の部分に与える影響の両方）を従業員に注意喚起しただけでなく、十分な精査を確実に行うための新しい手順と文書が導入された。これらの要件は、機器の変更だけでなく、プロセスの変更にも適用された。すべての改造は、正式な安全性評価によって裏付けられることとなった。大規模な改造の場合、これには「操作性調査」が含まれる。軽微な変更については、チェックリストに基づく安全性評価を使用し、影響を受ける側面を示し、各側面について予想される影響を記述します。変更とそれをサポートする安全性評価は、工場長とエンジニアによって書面で承認される必要があります。計器や電気機器が関係する場合は、関連する専門家 (計器管理者または電気エンジニア) の署名も必要になります。配管工事実務規範が導入され、配管の設計施工と保守の基準が規定された。危険物を取り扱う 3"nb (DN 75 mm) を超える配管はすべて、設計事務所の配管専門家が設計しなければならない。^[26] このアプローチは ICI の外部にも公表された。配管工事実務規範だけでもフリックスボローの災害の原因となった欠陥に対処できただろうが、より一般的には、変更に対するより厳しい管理 (およびその実施方法) の採用が、賢明な優良事例であることがすぐに認識された。^[R]英国では、ICI のアプローチが高リスクプラントの事実上の標準となった (新しい (1974 年) 労働安全衛生法が、雇用主に対する特定の要件を超えて、労働者へのリスクを合理的に実行可能な限り低く抑え、公衆へのリスクを合理的に実行可能な限り回避するという一般的な義務を規定したためである。この新しい体制では、認められた優良事例は本質的に「合理的に実行可能」であるため採用されるべきであると推定された)。一部には、重大災害に関する諮問委員会の報告書の重要な箇所が明らかに支持的であったためである。

調査委員会の調査内容には、工場が建設され運営された規制体制についてコメントする要件は含まれていなかったが、それが不十分であることは明らかだった。工場の建設には地方議会による計画許可が必要だった。「省庁間の手続きにより、計画当局は、大きな危険を伴う可能性のある新しい開発の申請を検討する際、女王陛下の工場検査局の助言を求めることができた」^[27]（そうする必要はなかった）が、議会は工場の危険性を認識していなかったため^[3]、助言を求めなかった。ニューサイエンティスト誌は、災害発生から1週間以内に次のようにコメントした。

現在、フリックスボローのナイプロ工場と同等の破壊力を持つイギリスの石油化学工場はおそらく 12 か所以上ある。これらの工場は建設当初も、稼働中の今も、安全管理を効果的に行ってきた地方自治体や政府機関はない。原子力発電所を建設するには、電力業界は原子力検査局に詳細な安全性評価を提出しなければならず、その後で許可が下りる。一方、非常に危険なプロセスプラントの許可には、技術的に資格のない地方計画委員会の承認のみが必要で、プラントが稼働すると、この委員会は最も基本的な権限さえも持たない。… 工場検査局は、特定の規制を公布した場合にのみ権限を持つ^[13]

ACMHの任務は、重大な危険をもたらす（非核）施設の種類を特定し、その設置、立地、配置、設計、運用、保守、開発（その周辺地域の全体的な開発を含む）に関する適切な管理について助言することであった。調査委員会とは異なり、その職員（および関連する作業部会の職員）には、主に原子力産業とICI（または元ICI）から選ばれた安全専門家が多数含まれていた。

ACMHは最初の報告書^[28]（1976年3月に協議と意見の根拠として発行）で、危険性を抽象的に定量化することはできず、したがって「主要な危険性」の正確な定義は不可能であると指摘しました。代わりに^[w]、一定の閾値を超える可燃性液体の在庫、または一定の「塩素当量」閾値を超える有毒物質の在庫がある施設は、「通知対象施設」である必要があります。通知対象施設を運営する企業は、その危険性を調査し、特定された危険性と、それらに対処するために採用された（または採用される予定の）手順と方法をHSEに報告する必要があります。

HSE は、場合によっては (一般的には高リスクまたは新しい技術が関係)、より詳細な評価の提出を要求することを選択できます。これには^、 (必要に応じて)「設計、製造、建設、試運転、運用、保守、および設計または運用手順のその後の変更 (またはその両方)」が含まれます。企業は、「適切な管理システム、安全哲学、有能な人材を保有していること、危険を特定および評価する効果的な方法があること、適切な規制、基準、および実務規範に従って設備を設計および運用していること、緊急事態に対処するための適切な手順があること、および必要に応じて独立したチェックを使用していること」を示す必要があります。

ほとんどの「届出義務のある施設」では、これ以上の明示的な管理は必要ありません。HSE は、1974 年の労働安全衛生法 (HASAWA) で与えられた一般的な権限に基づいて、改善を助言し、必要に応じて実施することができますが、ごく少数の施設では、HSE による明示的なライセンス付与が適切な場合があります^。ただし、施設の安全性に対する責任は常に完全にライセンス取得者にあります。

HASAWAはすでに企業に安全方針とそれを実施するための包括的な計画を義務付けている。ACMHは、重大な危険を伴う施設^[z]については、計画は正式なもので、以下の内容を含むべきであると 考えた。

• 安全事項に関する会社の手順による規制（危険の特定、メンテナンスの管理（クリアランス証明書、作業許可などを通じて）、プラントの完全性に影響を与える可能性のある変更の管理、緊急操作手順、アクセス制御など）
• 明確な安全の役割（例：設計開発チーム、生産管理、安全担当者）
• 安全に関する研修、安全意識の醸成策、安全に関する情報のフィードバック

安全文書は設計と運用の両方に必要でした。重大な危険を伴う設備の管理者は、適切な危険認識技術を保有し、それを使用していること、^{[S] が}重要な安全機能の監査のための適切なシステムを備えており、必要に応じて独立した評価を使用していることを示す必要があります。

ACMHはまた、重大な危険を伴うプラントの運営において厳しい規律を要求した。

大災害がまれにしか起こらないため、油断が生まれやすく、書面による指示を軽視する傾向さえあります。安全に関する規則は日常の作業規則であり、日常の業務慣行の不可欠な部分と見なされるべきだと私たちは考えています。何か問題が発生した場合に作成者を保護するために設計された規則は、日常業務では簡単に無視されます。管理者が安全規則を定める場合、それが確実に実行されるようにする必要があります。この目的のために、作業許可や容器やプラントエリアへの立ち入り許可証などの問題に関して、相当の形式が不可欠であると私たちは考えています。プラントで強力な管理を維持するには、認可の権限レベルを明確に定義する必要があります。同様に、プラントの改造に対する技術承認の権限レベルも明確に定義する必要があります。システムと手順が無視される危険を回避するには、それらを定期的に監査する必要があります。^[aa]

ACMH の第 2 次報告書 (1979 年) は、多数の死傷者を出す事故は広範囲で高額な施設損害を伴うため、重大危険施設の運営者はそのような事故を回避する動機を十分に持っており、そのため重大危険施設に政府機関に対して安全性を詳細に実証するよう要求するのは過剰であるという批判を否定しました。

最も経営が行き届いている企業が高い安全基準を達成していることに異論はないが、それは彼らがあらゆる活動においておそらく最も適切な技術的規律を達成しているからだと考えている。ベストプラクティスはすべての企業が従うべきであり、技術開発の段階に達し、リスクの高い分野では雇用者が自分たちにすべてが順調であることを実証するだけでは不十分であると考えている。雇用者は今や、地域社会全体に対して、自社の工場が適切に設計され、適切に建設され、安全に運営されていることを実証する必要がある。^[11]

ACMH が提唱したアプローチは、その後の英国の法律制定や規制措置でほぼ踏襲されましたが、 1976 年 7 月にイタリア北部のセベソで化学反応の暴走によりクロルダイオキシンが放出された後、「重大危険工場」は EU 全体の問題となり、英国のアプローチは EU 全体の取り組みに取り込まれるようになりました ( 1982 年のセベソ指令、1996 年のセベソ II 指令に置き換えられました)。1983 年に ACMH が解散したときに、3 番目で最後の報告書が発行されました。

この事件の映像は、フレッド・ウォーショフスキー監督、ヴィンセント・プライス司会の映画『怒りの日々 』（1979年）に登場した。^[29]

• バンスフィールド火災
• 健康安全局
• イギリスとアイルランドにおける死者数別災害一覧

• フリックスボロー災害、調査委員会報告書、1975年

• プロセス産業における損失防止：危険の特定、評価、管理（第 3 版） サム・マナン編、Butterworth-Heinemann、2004 ISBN 0750675551、9780750675550 

• フリックスボロー災害、調査委員会報告書、1975年
• 事故に関する公式調査の概要
• h2g2 の Flixborough の思い出^{[永久リンク切れ]}
• フリックスボロー: 20 年経った今、ロス プリベンション ニュースレター第 117 号、1994 年^{[永久リンク切れ]}

53°37′N 0°42′W / 53.62°N 0.70°W / 53.62; -0.70