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 1992年に事故に巻き込まれた航空機HL7451 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1999年12月22日 |
| まとめ | 離陸後に計器の故障とCRMの不備によるパイロットのミスで墜落した。 |
| サイト | グレート・ハリングベリー、イングランド、イギリス 51°51′23″N 0°12′59″E / 51.85639°N 0.21639°E / 51.85639; 0.21639 [1] |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング747-2B5F |
| オペレーター | 大韓航空貨物 |
| IATAフライト番号 | KE8509 |
| ICAOフライト番号 | KAL8509 |
| コールサイン | 大韓航空 8509 |
| 登録 | HL7451 |
| フライトの出発地 | 金浦国際空港、ソウル、韓国 |
| 1回目の途中降機 | タシケント国際空港、タシケント、ウズベキスタン |
| 2回目の途中降機 | ロンドン スタンステッド空港、イングランド、イギリス |
| 行き先 | ミラノ・マルペンサ空港、ミラノ、イタリア |
| 居住者 | 4 |
| クルー | 4 |
| 死亡者数 | 4 |
| 生存者 | 0 |
大韓航空貨物8509便は、ミラノ・マルペンサ空港行きのボーイング747-2B5F 、機体記号HL7451で、 1999年12月22日、韓国からイタリアへの最終行程が始まったロンドン・スタンステッド空港を離陸した直後に、計器の故障と操縦士のミスにより墜落した。機体はグレート・ハリングベリー村近くのハットフィールドの森に墜落し、住宅地に近いものの住宅地からは離れていたため、乗っていた乗員4人全員が死亡した。[2] [3]
背景
航空機
事故機はボーイング747-2B5F、MSN 22480、 HL7451として登録され、1980年に製造された。19年間の運航で、この機は事故発生までに約15,451回の飛行と83,011時間の飛行時間を記録していた。この機にはプラット・アンド・ホイットニーJT9D-7Qエンジンが4基搭載されていた。[2] [4]
フライトクルー
飛行乗務員は以下の構成でした:
- 57歳、パク・ドッキュ大尉
- 33歳 副操縦士 ユン・ギシク（ハングル：윤기식、漢字：尹基植、RR：ユン・ギシク、MR：ユン・キシク）
- 38歳の航空機関士、パク・フンギュ（ハングル：박훈규、ハンジャ：朴薰圭、RR：バク・フンギュ、MR：パク・フンギュ）
- 45歳の整備士、キム・イルソク（ハングル：김일석、ハンジャ：金日奭、RR：キム・イルソク、MR：キム・イルソク）。[5] [6]
機長は元大佐で大韓民国空軍のパイロットであり、非常に経験豊富な航空士であった。[7]総飛行時間は13,490時間で、そのうち8,495時間はボーイング747での飛行であった。対照的に副操縦士は比較的経験が浅く、747での飛行経験はわずか195時間、総飛行時間は1,406時間であった。航空機関士は機長と同様に747での飛行経験が豊富で、総飛行時間8,301時間のうち4,511時間を747での飛行であった。整備士は故障したINUの修理に携わっていた。[7]
INUの故障と修理の失敗
前回の飛行区間でタシケントを出発した後、機体の慣性航法装置（INU）の1つが部分的に故障し、機長の姿勢指示器（ADIまたは人工水平儀）に誤ったロールデータを提供した。副操縦士のADIとバックアップADIは正しく、コンパレータアラームが不一致を知らせ、日中は誤った表示は簡単に特定できた。ADIの入力セレクターを別のINUに切り替えたところ、正しい表示が戻った。[2]
スタンステッドでは、ADI の修理を試みたエンジニアは適切な障害分離マニュアルを持っていなかったため、障害のある 1 番 INU を修理または交換しませんでした。エンジニアの 1 人が ADI の接続プラグの損傷を特定し、修理しました。ADI が「テスト」ボタンに正しく応答したとき、エンジニアは障害が修正されたと考えましたが、このボタンは ADI のみをテストし、INU はテストしませんでした。ADI の入力セレクターは通常の位置のままでした。[2]
フライト
飛行機がロンドン・スタンステッド空港を離陸した時は暗闇で、機長が操縦していた。[7]飛行機は地表から400フィートの高さで雲の中に突入した。機長が機体を左に傾けた時、故障したINUが誤ったデータを機長のADIに送信したため、計器は機体が傾いていることを表示できなかった。コンパレータアラームが繰り返し鳴り、飛行機の2つのADI表示が一致していないことを示していた。[7] 飛行機のフライトデータレコーダーの情報によると、副操縦士のADIは正しいバンク角を表示していたが、[1]機長の行動に異議を唱えることも、自分の操縦で飛行を引き継ぐこともせず、完全なクルーリソース管理技術に参加しなかった。年長で経験豊富な航空機関士は、衝突の20.8秒前に「バンクが機能していません」（AAIBの報告書では韓国語から英語に翻訳されています）、衝突の16.9秒前に「バンク、バンク」（英語）、衝突の10.2秒前に「スタンバイインジケーター（英語）も機能していません（韓国語）」、衝突の1.5秒前に「OYバンク」（韓国語）と叫んでいた。[1]機長はチャイムが鳴っているのを無視し続け[2]、航空機関士に口頭で応答しなかった。[7]フライトレコーダーのデータによると、この間、操縦輪は機体を左バンクに大きく傾けるように指示していた。[1]離陸から55秒後の18時38分、8509便の左翼が地面を引きずり、機体は250～300ノット（時速460～560km、時速290～350マイル）の速度で地面に突っ込み、[1]機首が40度下がり、左バンク角90度の姿勢になった。[ 2]機体は衝突時に爆発した。[7]
余波
調査後、英国の航空事故調査局（AAIB）は大韓航空に対し、機長と副操縦士の間のより自由な雰囲気を促進するために、訓練プログラムと企業文化を改訂するよう勧告した。 [7] AAIBの最終事故報告書の最初の勧告は次の通りであった。
大韓航空は、乗務員資源管理の進化と業界の発展に対応し、運用環境に特有の問題に対処し、輸入した訓練教材を韓国文化に適応させるために、訓練と飛行品質保証プログラムを継続的に更新しています。[2] [1]
大衆文化では
2012年3月のメイデイのエピソード「英国および世界の航空事故調査」 （シーズン11エピソード7）の「悪い態度」または「スタンステッド墜落」では、この事故を調査している。 [7]
参照
- 文化が航空安全に与える影響
- エア・インディア855便- 1978年に同じ状況で墜落した別のボーイング747。
- コパ航空 201 便- 1992 年に同一の状況で墜落したボーイング 737-204 アドバンスド。
- ウェスト・エア・スウェーデン 294 便- 2016 年に同一の状況で墜落したボンバルディア CRJ200 。
参考文献
- ^ abcdefg 「報告書の付録」（PDF）。航空事故調査局。 2019年6月30日閲覧。
- ^ abcdefgh 「1999年12月22日ロンドン・スタンステッド空港付近で発生したボーイング747-2B5F、HL-7451の事故に関する報告書」(PDF)。航空事故調査局。2003年6月。 2012年6月8日時点のオリジナルよりアーカイブ(PDF) 。 2011年7月10日閲覧。
- ^ 「大韓航空貨物便8509便事故報告書」。航空安全ネットワーク。 2011年7月10日閲覧。
- ^ 「事故 ボーイング747-2B5F (SCD) HL7451、1999年12月22日水曜日」。asn.flightsafety.org 。 2024年7月16日閲覧。
- ^ バーン、キャロライン（1999年12月23日）。「大韓航空、ロンドン墜落事故で4人死亡、取り締まり強化へ」シアトルタイムズ。AP通信。 2012年1月3日閲覧。
- ^ “[KAL화물기 추락]英서 이륙2분만에…승무원 4명 모두 사망” [[KAL貨物機墜落] 英国から離陸後2分…乗組員4人全員死亡]。東亜日報（韓国語）。 1999 年 12 月 23 日。2014 年 1 月 2 日のオリジナルからアーカイブ
。 박훈규(朴薰圭・38)씨, 정비사 김일석(金日奭・45)씨 등 한국인 승무원 4명이 모두 숨졌다。この事故で、パク・ドゥッキュ船長（57）、ユン・キシク副総支配人（33）、パク・フンギュ航空技師（38）、整備士の韓国人乗組員4人全員が死亡した。金日淑（キム・イルスク·45）]
- ^ abcdefgh 「Bad Attitude」。メイデイ。シーズン11。エピソード7。2012年3月。
