信頼性の高い組織

高信頼性組織（HRO ）とは、リスク要因と複雑性により通常の事故が予想される環境において、大惨事を回避することに成功した組織です。

HRO 研究における重要なケース スタディには、災害 (例:スリー マイル島原子力事故、チャレンジャー号惨事およびコロンビア号惨事、ボパール号化学物質漏洩、チェルノブイリ原発事故、テネリフェ島の航空機墜落事故、マン ガルチ森林火災、イラクにおけるブラック ホーク機の誤射事故) の研究と、航空管制システム、海軍航空母艦、原子力発電運用などの HRO の研究が含まれます。

HRO理論は、通常事故理論から派生したもので、カリフォルニア大学バークレー校の研究者グループ（トッド・ラポート、ジーン・ロクリン、カーリーン・ロバーツ）が、複雑で危険なシステムを扱う組織がどのようにしてエラーなく運用しているかを研究するきっかけとなった。^{[1] [2]} 彼らは、米国の原子力航空母艦（USSカール・ビンソンのトム・マーサー退役海軍少将と共同で）、連邦航空局の航空管制システム（およびより一般的には商業航空）、および原子力発電事業（パシフィック・ガス・アンド・エレクトリックのディアブロ・キャニオン原子炉）の3つの組織を研究した。

この初期研究の結果、HROに共通する特徴が明らかになった。^[3]

1. 「超複雑性」 - コンポーネント、システム、レベルの極端な多様性。
2. 密結合– 多くのユニットとレベルにわたる相互依存性。
3. 識別可能な階層 - それぞれ独自の精巧な制御および調整メカニズムを備えた複数のレベル。
4. 複雑な通信ネットワークにおける多数の意思決定者 - ピアレビューされた制御および情報システムの徹底したネットワークを特徴とします。
5. 組織のコミットメントと高品質な仕事を強化する、識別可能な程度の説明責任- 設定されたパフォーマンス基準を厳密に順守し、そこから逸脱した場合は追加のトレーニングまたは是正措置が講じられます。
6. 決定に関する即時フィードバックの頻度が高い。
7. 圧縮された時間要素 - 主要なアクティビティのサイクルは秒単位で測定されます。
8. 同時に発生する必要がある重要な結果が複数あります。同時性は、操作の複雑さと、操作の決定を撤回または変更できないことの両方を意味します。

多くの組織がこれらの特性のいくつかを示していますが、HRO はこれらすべてを同時に示しています。

通常事故理論と高信頼性組織理論の理論家は、相互作用の複雑性と密結合が理論的にはシステム事故につながる可能性があることに同意しました。しかし、それらのシステム事故が不可避なのか、それとも管理可能なのかについては意見が異なります。高リスクで危険な操作における重大事故は、組織設計、文化、管理、および人間の選択を組み合わせることで防ぐことができます。どちらの学派の理論家も、システム事故の原因 (通常事故理論 - NAT) または予防 (HRO) として、システムと人間の相互作用を重視しています。^[4]高信頼性組織理論と HRO は、チャールズ・ペローの通常事故理論^[5]と対比されることがよくあります(HRO と NAT の比較については、セーガン^[6]を参照)。NAT は、スリーマイル島原子力施設での災害に関するペローの理解を、事故と災害のより一般的な定式化に変換しようとする試みを表しています。ペローの 1984 年の著書には、石油化学工場、航空事故、海軍事故、「地球ベースのシステム」事故 (ダム決壊、地震)、および「エキゾチック」事故 (遺伝子工学、軍事作戦、宇宙飛行) に関する章も含まれている。^[7] スリーマイル島では、時間依存プロセス、不変シーケンス、および限られた余裕のために、技術が密結合していた。技術欠陥は予期せぬ連鎖の結果であり、最終的には複雑なシステムの結合崩壊をもたらした。ペローは、管理と運用の有効性に関係なく、密結合と相互作用の複雑さを特徴とするシステムでの事故は、予見または防止できないことが多いため、正常または不可避であると仮定した。一部の理論家によって大胆に技術決定論的であると説明されているこの見解は、高リスク、高ハザード組織は複雑なシステムの危険性にもかかわらず安全に機能できると主張する HRO 支持者の見解とは対照的である。 NATとHROの理論は、その違いにもかかわらず、システムの安全性と事故の原因/予防の社会的および組織的基盤に焦点を当てている点で共通しています。研究が進むにつれて、さまざまな組織の研究に基づいた知識体系が生まれました。たとえば、火災事故指揮システム^[8] 、ロマリンダ病院の小児集中治療室^[9]、カリフォルニア独立システムオペレーター^[10]はすべてHROの例として研究されました。

これらの組織は多様であるように見えるが、多くの類似点がある。第一に、これらの組織は硬直した社会的、政治的環境で活動している。第二に、これらの組織の技術はリスクが高く、エラーが発生する可能性がある。第三に、エラーやミスから生じる可能性のある結果の重大性と規模により、実験による学習が妨げられている。最後に、これらの組織はすべて、失敗を回避するために複雑なプロセスを使用して複雑な技術と複雑な作業を管理している。HRO は、高度な訓練を受けた人員、継続的なトレーニング、効果的な報酬システム、頻繁なプロセス監査、継続的な改善努力など、他の高業績組織と多くの特性を共有している。しかし、組織全体の脆弱性、信頼性に対する責任感と説明責任の広範な分散、幅広いタスク、操作、および仮定に一般化された誤解、誤解、および誤解に対する懸念、起こりうる失敗に対する悲観主義、潜在的なミスに対する予防策としての冗長性、およびさまざまなチェックとカウンターチェックなどの他の特性は、より特徴的である。^[11]

高信頼性の定義と、HRO を構成する要素の特定には、いくつかの課題があります。Roberts ^[12]は当初、高信頼性組織は、長期間にわたって高い安全性の記録を享受してきた危険な組織のサブセットであると提案しました。具体的には、「この組織は、破滅的な結果に至らなかった失敗が何回あった可能性があるかという質問に答えることで、このサブセットを特定できます。」と論じました。答えが数万回程度であれば、その組織は「高信頼性」です」^[12] (p. 160)。より最近の定義は、この出発点に基づいていますが、信頼性を生み出す動的な性質 (つまり、信頼性の向上を常に追求し、エラーや障害を防止し、エラーが顕在化した場合に迅速に対処して回復するために介入すること) を強調しています。一部の研究者は、HRO を信頼性の達成ではなく、信頼性の追求と見なしています。信頼性を追求する組織は、絶対的なエラーや事故率によって区別されるのではなく、「危険性と確率の両方を組織的に管理することにより、本質的にリスクの高い技術を効果的に管理する」ことによって区別されます^[13] (p. 14)。その結果、「高い信頼性」というフレーズは、厳しい状況下で優れたパフォーマンスを発揮しなければならない組織にとって、高いリスクと高い有効性が共存できること、そしてそのためには集中的な努力が必要であることを意味するようになりました。

初期の研究は高リスク産業に焦点を当てていたが、他の研究者も HRO に興味を示し、その成功を模倣しようとした。重要な転機となったのは、カール・ワイク、キャスリーン・M・サトクリフ、デイヴィッド・オブストフェルド^[14]による高信頼性に関する文献の再概念化であった。これらの研究者は HRO に関するケース スタディ文献を体系的にレビューし、高信頼性のインフラストラクチャが、失敗へのこだわり、解釈を単純化することへの抵抗、業務への敏感さ、回復力への取り組み、専門知識への敬意として示される集合的マインドフルネスのプロセスに根ざしていることを示した。言い換えれば、HRO は、組織全体の注意の質を高める方法で組織化しようと努め、それによって人々の細部への注意力と認識を高め、状況が微妙に変化して条件付き対応 (集合的マインドフルネス) が必要になることを検出できるようにするという点で独特である。この概念は、WeickとSutcliffeの2001年版と2007年版の著書「Managing the Unexpected」で、マインドフルな組織化として詳細化され、洗練されました。^{[15] [16]} マインドフルな組織化は、個人が直面している状況についての共通の理解とその理解に基づいて行動する能力を開発、洗練、更新しながら、継続的に相互作用するための基盤を形成します。マインドフルな組織化は、エラーと危機を未然に防ぎ、封じ込める行動を積極的に引き起こし、リーダーと従業員に組織の社会的および関係的インフラストラクチャの形成に細心の注意を払うように要求します。それらは、システム（チーム、ユニット、組織など）の全体的な安全文化に共同で貢献する、一連の相互に関連する組織化プロセスとプラクティスを確立します。

高リスク業界で成功している組織は、常に自らを「改革」しています。たとえば、事故指揮チームは、ガレージ火災だと思っていたものが危険物事故に変わったことに気づいたとき、対応組織を完全に再構築します。

HROには、予期せぬ状況に直面してもうまく機能し続ける「マインドフルネス」に関与する 5つの特性があると特定されています^{[17] 。}

失敗へのこだわり

HRO は、異常をシステムの問題の症状として扱います。小さなエラーの原因となる潜在的な組織の弱点は、より大きな問題の原因にもなる可能性があるため、エラーは速やかに報告され、問題を発見して修正することができます。

解釈を単純化することへの抵抗

HRO は、作業環境と特定の状況を包括的に理解するために、慎重な手順を踏みます。HRO は、運用環境が非常に複雑であることを認識しているため、システムの境界を越えて問題の経路 (問題がどこから始まり、どこに行き着くか) を判断し、多様な経験と意見を重視します。

操作に対する感度

HRO は、予期しない状況の変化に常に敏感です。システムの安全性とセキュリティの障壁と制御を 監視し、それらが適切に維持され、意図したとおりに動作することを確認します。状況認識はHRO にとって非常に重要です。

回復力への取り組み

HRO は、エラーを検出し、抑制し、回復する能力を開発します。エラーは発生しますが、HRO はエラーによって麻痺することはありません。

専門知識への敬意

HRO は、通常の業務中は一般的なコミュニケーション階層に従いますが、混乱した状況では、問題を解決する専門知識を持つ人物に従います。 危機時には、意思決定は最前線で行われ、権限は階層のランクに関係なく、問題を解決できる人物に移行します。

HRO理論の最初の研究と実践への初期の適用は高リスク産業で行われましたが、研究はさまざまなアプリケーションと設定をカバーしています。過去数年間、医療は最大の実践領域でした。 ^[4]クルーリソース管理のアプリケーションは、 有能な行動システムの測定と介入を必要とするHROのリーダーにとってもう1つの焦点領域です。^[18] 山火事は毎年、世界中で複雑で非常に動的な巨大危機状況を生み出しています。米国の山火事消防士は、多くの場合、インシデントコマンドシステムを使用して柔軟な機関間インシデント管理チームに編成されており、今日の大規模火災で「混乱に秩序をもたらす」ことが求められているだけでなく、ハリケーン、洪水、地震などの「すべての危険事象」にも対応するよう求められています。米国山火事教訓センターは、 2002年以来、山火事コミュニティに高い信頼性に関する教育とトレーニングを提供してきました。

HRO 行動は、予測と回復力という高機能スキルに発展させることができます。計画できる事柄で高いパフォーマンスを目指す学習組織は、定義上計画できない予期しないイベントをより適切に管理できる HRO になることができます。