薬物乱用頭痛

薬剤乱用頭痛（MOH ）は、反跳性頭痛とも呼ばれ、頭痛を和らげるために鎮痛剤を頻繁に服用すると通常発生します。^{[ 1 ]}これらの症例は、鎮痛剤頭痛と呼ばれることがよくあります。^{[ 2 ]}反跳性頭痛は、毎日頻繁に発生し、非常に痛みを伴うことがあり、慢性連日性頭痛（CDH）の一般的な原因です。通常、片頭痛や緊張型頭痛などの基礎疾患を持つ患者に発生し、急性頭痛緩和薬の過剰摂取により、発作性の状態から慢性連日性頭痛へと時間とともに「変化」します。MOHは、深刻で、障害を引き起こす、よく特徴づけられた疾患であり、世界的な問題であり、現在では3番目に多いタイプの頭痛と考えられています。CDH患者のうち、急性期薬を乱用している患者の割合は18%から33%です。MOHの有病率は、調査対象集団と使用される診断基準によって異なります。しかし、MOHは一般人口の約1～2％に影響を与えると推定されているが、二次医療および三次医療では相対頻度がはるかに高い。^{[ 3 ]}薬剤の過剰使用は、世界中の頭痛関連の障害の20％以上を占めている。^{[ 4 ]}

薬剤乱用頭痛は、ICHD（国際頭痛分類）の分類として認められています。^{[ 5 ]}長年にわたり、頭痛疾患の主要な専門家によって、さまざまな診断基準が提案され、改訂されてきました。MOHという用語は、2004年のICHD第2版で初めて登場しました。これは二次性頭痛として定義され、このタイプの頭痛の根拠として過剰な薬剤摂取を強調することを目的としていました。MOHの診断基準のその後の2回の改訂（2005年と2006年）では、慢性度（3か月以上にわたって1か月に15日以上の頭痛）と薬剤クラスの両方に基づいて状態の定義が洗練され、拡張され、それによってMOHの主なタイプが特定されました。特にエルゴタミン、トリプタン、オピオイド、および配合剤の場合、3か月以上にわたって1か月に10日以上の服用が必要ですが、単純鎮痛薬は3か月以上にわたって1か月に15日以上の服用で乱用とみなされます。^{[ 6 ]}

MOHは、トリプタン、エルゴタミン、オピオイド、非オピオイド鎮痛薬（パラセタモールやNSAIDを含む）などの多くの鎮痛薬や頭痛薬を頻繁に慢性的に使用した場合に発生することが知られており、また、これらの薬を複数、より低い頻度で一緒に服用した場合にも発生します。^{[ 5 ]}これには、一般的な市販薬であるAdvil、Excedrin Migraine、Cafergotも含まれます。^{[ 7 ] [ 8 ]}ほぼすべての急性頭痛薬が原因となる可能性があります。^{[ 9 ]}食事性または薬用カフェインも、頭痛の種類に関係なく、慢性的な毎日の頭痛のわずかな危険因子であるようです。^{[ 10 ] [ 11 ]}

頭痛の長い病歴は主要な危険因子である。^{[ 12 ]}この症状は、反復性頭痛の病歴のない患者では非常にまれであり、頭痛以外の痛み（関節炎や過敏性腸症候群など）のみを経験する鎮痛剤服用者では決して発症しないようである。さらに、MOHの家族歴がある場合に発症する可能性が高いように思われるが、これを裏付けるにはさらなる研究が必要である。^{[ 9 ]}

研究では、いくつかのメカニズムが薬剤乱用頭痛の発症に関与している可能性があると理論づけられており、異なる薬剤タイプに共通する単一の根本的なメカニズムが存在する可能性はあるものの不明である。^{[ 9 ]}神経の再調整の一環として、慢性的な鎮痛薬の使用が頭痛経路を変化させると考えられている。皮質神経興奮性の変化、三叉神経の中枢性感作、セロトニン系、ドーパミン系、およびエンドカンナビノイド系の変化など、いくつかのメカニズムが提案されている。 ^{[ 9 ]}慢性的な鎮痛薬乱用患者を対象としたPET研究では、脳の眼窩前頭皮質の活動低下が示されており、これは薬物乱用でも見られる。これは、一部の個人には依存症に対する根本的な神経学的感受性がある可能性を示唆している。^{[ 13 ] [ 14 ]}しかし、これらのメカニズムの相互作用は複雑であり、部分的にしか理解されていない。

MOHを発症するまでの平均時間は、使用する薬剤の種類によって異なります。研究によると、トリプタン系薬剤の平均期間は1.7年、エルゴタミン系薬剤は2.7年、単純鎮痛薬は4.8年です。^{[ 9 ] [ 13 ]}

この症状の根本的なメカニズムは依然としてほとんど解明されておらず、実験的研究や適切な動物モデルが不足しているため解明が妨げられています。慢性頭痛の発症と維持に重要な役割を果たすさまざまな病態生理学的異常が報告されています（遺伝的素因、受容体と酵素の生理機能と調節、心理的および行動的要因、身体的依存、最近の機能画像の結果）。^{[ 15 ]}

一般的に、頻繁に頭痛や片頭痛発作を起こす患者は、鎮痛剤やその他の反跳性薬剤の服用を増やすのではなく、予防薬の候補として検討されるべきです。予防薬は毎日服用します。予防薬を何年も必要とする患者もいれば、6か月などの比較的短い期間だけ必要とする患者もいます。効果的な予防薬は、神経安定化薬（抗けいれん薬とも呼ばれる）、抗うつ薬、降圧薬、抗ヒスタミン薬など、多くの種類の薬剤から得られています。効果的な予防薬には、Elavil（アミトリプチリン）、Depakote（バルプロ酸）、Topamax（トピラマート）、Inderal（プロプラノロール）などがあります。^{[ 19 ]}

MOHはよく見られる症状で、治療可能です。患者の頭痛を解消するには、乱用している薬剤を中止する必要がありますが、他の予防措置を用いずに中止できるという証拠は限られています。^{[ 20 ]}臨床データによると、治療の第一選択は薬剤の急激な中止であり、その後予防療法を開始することです。^{[ 21 ]}しかし、乱用している薬剤の中止は、頭痛、吐き気、嘔吐、睡眠障害、不安、落ち着きのなさなどの症状を一時的に悪化させる可能性があります。^{[ 20 ]}これらの症状は、以前に乱用していた薬剤に大きく依存し、通常2～10日間続きます。乱用している薬剤をさらに服用すると症状が緩和されるため、乱用が継続し、中止への非遵守につながる可能性があります。身体的依存や反跳性頭痛などの反跳効果が考えられる場合は、薬剤を徐々に減らす必要があるかもしれません。 ^{[ 22 ]}特定の薬剤を突然中止すると、医学的に重大な身体的離脱症状を引き起こす可能性があるため、患者の主治医に相談することが重要です。たとえば、ブタルビタールを突然中止すると、一部の患者では実際に発作を引き起こす可能性がありますが、市販の単純な鎮痛剤は、医師の監督なしに患者が安全に中止できます。ナプロキセン（ 1日2回500mg）などの長時間作用型鎮痛剤/抗炎症剤は、離脱期間中の頭痛を緩和するために使用できます。^{[ 23 ] [ 24 ]}薬剤の中止が完了してから2か月後、MOHの患者は通常、頭痛の頻度と強度が著しく減少していることに気づきます。^{[ 25 ]}

薬物離脱は、国によって、また国内でも、非常に異なる方法で行われます。ほとんどの医師は入院プログラムを好みますが、合併症のないMOH患者（重要な併存疾患がなく、オピオイドやエルゴタミン酸を過剰摂取しておらず、初めて解毒を試みる患者）では、外来でも効果的な薬物離脱が達成される可能性があります。エビデンスに基づく適応がない場合、MOH患者における予防薬の選択は、主要な頭痛の種類（片頭痛または緊張型頭痛）、薬の副作用プロファイル、併存疾患および併存状態の有無、患者の好み、および過去の治療経験に基づいて行うべきです。^{[ 26 ]}

頭痛が一時的に改善し、発作的なパターンに戻った後、かなりの割合（最大45％）の患者が再発し、対症療法薬の過剰使用に戻ります。^{[ 27 ] [ 28 ]}

再発の予測因子であり、治療戦略に影響を与える可能性のある因子としては、MOHが発展した一次性頭痛の種類と乱用された薬物の種類（鎮痛剤、特に鎮痛剤の併用、さらにバルビツール酸系薬剤や精神安定剤を含む薬剤は再発率を著しく高める）が挙げられますが、性別、年齢、疾患の罹病期間、および過去の予防的治療の服用は再発率を予測する因子とはならないようです。

MOHは明らかに障害の原因であり、適切に治療されない場合、副作用のない薬の過剰摂取に関連する可能性のある併存疾患のリスク状態を表します。MOHは、過剰に使用されている薬の中止と、中止後の期間における医師と患者の緊密な関係の構築に焦点を当てた特定のアプローチによって治療できます。^{[ 29 ]}

反跳性頭痛は、1982年にリー・クドロー博士によって初めて記述された。^{[ 30 ]}

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