リン酸腎症

リン酸腎症または腎石灰化症^[1]は、腎臓の尿細管内にリン酸結晶が形成されることで起こる腎不全です。この腎不全は、大腸内視鏡検査前の腸洗浄のために、CB Fleet 社のPhospho sodaや Salix 社の Visocolなどの経口リン酸ナトリウム(OSP) を使用することと関連しています。^[2]     

米国食品医薬品局（FDA）によると、この合併症の潜在的な危険因子には、既存の腎臓病、加齢、女性、脱水、糖尿病や高血圧などの併存疾患、高血圧薬（ACE阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬）および腎灌流に影響を与える薬（非ステロイド性抗炎症薬またはNSAIDsや利尿薬）の併用などがあります。^{[2]この合併症は、腎}生検標本の組織化学染色、^[3]クレアチニン値、GFR値、尿量の測定、^{[4] [5]}尿顕微鏡検査、^[1] CTスキャン、^[6]尿検査などの検査室での腎臓検査とバイオマーカーによって診断できます。^[3]

リン酸腎症は、急性腎臓病や慢性腎臓病などのさらなる腎合併症、または時間の経過に伴う急激かつ徐々に進行する腎機能の低下を引き起こす可能性もあります。^[7]さまざまな管理アプローチとして、代替の腸管前処置剤の使用や、腎臓専門医、消化器専門医、腎臓病理専門医などの医療専門家による患者のリスク評価の強化などがあります。^[8]腸管前処置に使用されるその他の薬剤（クエン酸マグネシウムやPEG-3350、コライトやゴライトリーなどの電解質ベースの下剤など）には、このリスクはありません。^{[4] [8]}

米国食品医薬品局（FDA）によると、「急性リン酸腎症は、OSPの使用に関連するまれで深刻な有害事象です。これらの事象の発生は、2006年5月に発行された医療専門家向け情報シートとFDA科学論文で以前に説明されていました。これらの発行以降、急性リン酸腎症の追加症例がFDAに報告され、文献に記載されています。」^[2]

リン酸腎症の患者の転帰はさまざまで、急性腎障害の発症、突然の腎不全の喪失として認識されるか、診断されないままであるかのいずれかです。^[4] OSPの使用後に腎尿細管でリン酸カルシウム結晶の沈着が検出されるため、リン酸腎症の症状は、内因性腎障害である急性尿細管壊死に似ています。[ 9 ^]例えば、大腸内視鏡検査後の下痢、嘔吐、脱水、敗血症、低血圧などの症状は、リン酸腎症のリスクを示し、急性尿細管壊死の懸念を引き起こします。^[9]低血圧と脱水の結果として、粘膜の乾燥、皮膚の張りの低下、四肢の冷えが生じ、異常な腎灌流を知らせることがあります。^[9] OSPの初回投与から認識可能な症状の出現までの間にギャップがあるため、多くのリン酸腎症の発生^{が見落とされ、さらなる調査のため}の生検が行われない。^[8]

一過性高ホスファターゼ血症（血液中のリン酸値が上昇する電解質障害）は、大腸内視鏡検査後のOSPの使用と相関関係にあることが分かっています。^[10]低カルシウム血症、高ナトリウム血症、低マグネシウム血症などの重大な電解質異常もOSPの使用によるものです。^[4]これらの検出テストは主に実験室レベルで行われるため、リン酸腎症の発生は広く認識されず、見過ごされています。^[10]

FDAによると、特に以下の潜在的リスク要因を有する患者では、OSP の使用前に注意が必要である。例えば、55 歳以上、女性、^[6] GFR レベルが 60 mL/分未満の腎疾患の病歴がある人、^[1] NSAIDs、ARBs、ACEIs、利尿剤による降圧治療を繰り返している人、水分摂取量が少なく排便回数が少ない人、^{[2] [1]全身性および}胃腸性基礎疾患のある人、^[1] OSP 投与間隔が短い（12 時間間隔未満）人などである。^[11]リン酸腎症を発症するリスクは、これらのリスク要因の数に比例して増加すると報告されている。^[11]

高齢者は水分摂取量が少なく、排便回数が少なく、降圧剤や腎毒性薬を服用していることが多いため、大腸内視鏡検査にOSPを使用する場合は特にリスクが高くなります。^[1]また、糖尿病、高血圧、その他のメタボリックシンドロームなどの合併症のある人は、リン酸腎症のリスクが高いことが報告されています。^[12]

リンの効率的な排出は、腎臓の濾過率と血液中のリンの生物学的利用能に依存します。^[6]腎臓のリンのほとんどは、遠位ネフロンと比較して近位尿細管で吸収されます。^[11]リン負荷の増加、つまり高リン血症は、OSP摂取後数分以内に腎臓の近位尿細管でのリンの再吸収を減少させる可能性があります。^[1]これにより、遠位ネフロンにリンが大量に分布し、近位尿細管で完全に再吸収されない、血液量減少が起こります。^[11]血液量減少は、ヘンレ係蹄の下降脚での近位塩分と水の増加をもたらし、カルシウムとリン酸塩はここを透過できなくなります。^[11]血液量減少は、近位尿細管での進行中の水と塩分の再吸収と相まって、腎尿細管腔内でのリン酸カルシウムの沈殿を促進します。^{[11] [9]}

副甲状腺ホルモン誘発性のカルシウム沈殿もリン酸カルシウム結晶の形成に寄与し、腎機能を障害します。^[1]過剰なリンはカルシウム沈殿を引き起こし、消化管でのカルシウム吸収を減少させます。^[1]これにより、血中のイオン化カルシウム濃度が低下し、さらに代償的な副甲状腺ホルモン反応が誘発されます。^{[1]副甲状腺ホルモンは尿中カルシウム負荷を加速し、腎遠位尿細管と}集合管でリン酸カルシウム結晶の形成につながることが報告されています。^[1]

リン酸カルシウム結晶が尿細管上皮細胞に結合すると活性酸素種が放出され、腎排泄経路がさらに損なわれます。^[1] OSPの使用はリン血症の増加を引き起こし、腎灌流を損ない、後に急性腎障害や慢性腎臓病につながります。^[6]冠動脈などの主要な動脈の石灰化や心血管合併症のリスクは、カルシウムとリン酸の排泄における腎機能障害の結果である可能性があります。^[13]

リン酸腎症はさまざまな種類の評価によって診断できますが、そのほとんどは急性腎障害や慢性腎臓病の検出にも使用されます。^[1]リン酸腎症のほとんどは、臨床的に症状がないため、OSPを服用してから数週間または数ヶ月後に診断されます。^[8]たとえば、これらの評価には、血清リンの測定（3 mmol/L以上上昇）、^[4]血清クレアチニン値の上昇と糸球体濾過率（GFR）の低下、 ^{[4]結晶化検出のための} 尿顕微鏡検査、^[1] CTスキャンによるリン酸カルシウム結晶の沈着の画像、^[6] 尿検査、^[3]リン酸カルシウムの組織化学染色による腎生検標本が含まれます。^{[8] [3]}これらの評価は通常、結果を得るまでに長い待ち時間を必要とする実験室環境で行われます。^[要出典]

血清クレアチニン値とGFRの測定は、早期発症型リン酸腎症が発生した場合、急性腎障害の重症度や腎機能障害の持続期間を示すために使用されます。^[12]血清クレアチニン値の1.5倍以上の増加、GFRの25％以上の減少、または6時間以内に尿量が0.5mL / kg / h未満の減少は、OPS摂取後に急性腎障害に至るリスクを意味します。^[5]

尿顕微鏡検査は、内因性または薬剤誘発性のリン酸カルシウム結晶のいずれかによる結晶誘発性腎症の正確な診断評価であると報告されています。^[14]尿沈渣を検査することで、リン酸カルシウム結晶が特定され、関連するリン酸腎症が判定されます。^[14]

リン酸腎症は急性腎障害や慢性腎臓病を引き起こすため、腎機能障害は尿検査で測定できます。^[3]非変形赤血球、軽度の蛋白尿または尿中蛋白、膿尿または尿中膿、白血球円柱の存在は、急性尿細管壊死および急性尿細管間質性腎炎を示しています。^[3]

非特異的な症状を伴うリン酸腎症の場合、カルシウムとリンの両方の値が正常であることから、腎生検が重要な診断として報告されています。^[12]腎生検後、リン酸カルシウムの沈着物は偏光下では複屈折がないため、ヘマトキシリンとエオシンで染色してリン酸カルシウム結晶をシュウ酸カルシウム結晶と区別します。^[3]次に、フォンコッサ染色による陽性染色を使用して、光照射により異常なカルシウム沈着物とリン酸沈着物の存在をそれぞれ表示することができます。^[8]

リン酸腎症は急性腎障害や慢性腎臓病に進行し始めると不可逆的な合併症となると考えられているため、予防戦略は望ましくない結果を回避するのに役立ちます。^[1] FDAによると、医療従事者と患者、特に高リスクの個人は、この薬剤を投与および摂取する前に、OSPの副作用に関する十分な情報を得ることが推奨されています。^[2] OSP投与後数週間または数か月間の腎機能のモニタリングも、病気を早期に発見し適切に治療するのに役立ちます。^[1]

大腸内視鏡検査にOSPを使用する前後に降圧薬（ARB、ACEI）、利尿薬、NSAIDsの服用を控えると、リン酸腎症のリスクを最小限に抑えられると報告されている。^[4]

OPS を摂取すると浸透圧性下痢を引き起こし、体液が枯渇する可能性があるため、低血圧の発作を防ぐために、処置の前後に十分な水分補給が推奨されます。^{[10] OPS 使用後の}電解質不均衡を水または電解質含有溶液で適切に補えるかどうかは不明です。^[6] OSP を腸管準備剤として使用する場合の推奨水分量は 0.7～2.2 L で、最適量は 3.7 L 以上です。^[6] OSP の標準用量を 9～12 時間間隔で 45/45 ml から 45/30 mL に減らすことがより安全かどうかはまだ不明です。OSP の低用量では血清リンが中程度に上昇することが報告されているためです。^{[6] [15]}

さらに、大腸内視鏡検査のガイドラインに沿って使用できる他の関連する腸管準備剤には、ゴリテリー、ポリエチレングリコール（PEG）、ピコスルファートナトリウム^[8]などの電解質ベースの下剤、およびナトリウム下剤^[4]が含まれます。これらの腸管準備の代替品はOSPと同じ有効性を示し、OSPよりも副作用や合併症の頻度と重篤度が低くなります。^[15]

リン酸腎症は早期発見により、リン酸カルシウムの結晶化プロセスを遅らせるために、血液透析や腹膜透析などの腎代替療法を適時に行うことで治療できます。^[8]血液透析は、蓄積した毒素、特に損傷した尿細管上皮細胞での過剰活性酸素種の産生を除去することで、腎排泄を助けるために行われます。 ^{[13]リン酸腎症が}急性腎障害または慢性腎臓病に進行した後、腎機能が完全に回復することはまれであると報告されています。^[3]

マンニトールと大量の生理食塩水は、大腸内視鏡検査の前に腸管洗浄剤として最初に使用されました。^[6]マンニトールの使用はメタン、水素、その他の可燃性ガスの発生を引き起こすため、結腸爆発に関連することが報告されました。 ^[6]大量の生理食塩水はまた、体内の電解質バランスと正味体液に重大な影響を与えることが報告されました。^[6] 1990年代後半には、ポリエチレングリコール電解質洗浄液、またはPEG-ELSが、より効果的で安全に使用できるように処方されました。^[7] PEG-ELSは、膨大な量を消費する必要があるため、広く採用されませんでした。^[6]その後、PEG-ELSと同じ効能を持つ錠剤の形のOSP（CBフリートのリン酸ソーダ）が、安全な代替腸管洗浄剤として選ばれました。^[7]

その後、1975年に、急性腎障害および慢性腎臓病の可能性がOSPの摂取に関連していることが初めて判明しました。^[8]その後、2003年に、 OSPの使用後に腎尿細管内にリン酸カルシウムが沈着するという有害事象が初めて報告されました。 ^[8]これは尿細管障害およびその他の腎合併症と関連しており、「リン酸腎症」という用語の出現にもつながりました。^[8]

• 「急性リン酸腎症と腎不全」。ニューイングランド医学ジャーナル。2003年9月4日;349(10):1006-7。
• 「経口リン酸ナトリウム腸洗浄後の急性腎石灰化症による腎不全」。ヒューマンパソロジー。2004年6月;35(6):675-84。
• 「リン酸ナトリウム下剤による腸洗浄後の腎不全」腎臓学透析移植。2005年4月;20(4):850-1。
• 「経口リン酸ナトリウム腸管下剤投与後の急性リン酸腎症：慢性腎不全のあまり認識されていない原因」。米国腎臓学会誌。2005年11月1日；16(11)。