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完全拡張摘出術（D&X、IDX、または完全D&E ）は、子宮から胎児を無傷のまま除去する外科手術です。この手術は、流産後だけでなく、妊娠中期および後期の中絶にも用いられます。中絶手術として用いられる場合、完全D&Eは胎児殺害後、または生存胎児に対して行われることがあります。
米国 では、連邦法では生存胎児に対する完全なD&Eを部分出産中絶と定義しているが[ 1 ] [ 2 ]、この処置は一般的ではない。2003年の連邦部分出産中絶禁止法は、米国最高裁判所がゴンザレス対カーハート事件で支持したが[ 1 ] [ 3 ]、ほとんどの場合、すべての状況ではないものの、心拍のある胎児に対する完全なD&Eを違法としている。
非完全なD&Eや妊娠中期の陣痛誘発と同様に、D&Eの目的は胎児と胎盤を取り除くことで妊娠を終了させることです。重度の先天異常と診断された胎児を持つ患者は、遺体を見たり、悲嘆に暮れたり、区切りをつけたりできるように、完全な処置を希望する場合があります。[ 3 ] [ 4 ]解剖が求められた場合、完全な処置により遺体のより完全な検査が可能になります。
子宮内膜掻爬術（D&E）をそのまま行う方法は、子宮への器具の挿入を最小限に抑え、外傷のリスクを軽減するために中絶手術でも用いられます。また、子宮から骨片を取り除くことによって生じる可能性のある子宮頸部裂傷のリスクや、脳組織などの胎児の一部が子宮内に残存するリスクも軽減します。[ 3 ]
非完全 D&E と同様に、完全 D&E は独立型クリニック、外来手術センター、病院で実施できます。術中の疼痛管理は通常、環境と患者の特性に依存しますが、一般的には局所麻酔と静脈内鎮静または全身麻酔のいずれかが用いられます。感染のリスクを軽減するために、術前抗生物質が投与されます。[ 5 ]女性が Rh 陰性の場合、その後の妊娠で胎児赤芽球症(新生児溶血性疾患)を発症するリスクを予防するために、 Rho(D) 免疫グロブリン(RhoGam) が投与されます。 [ 4 ]完全 D&E は、出産回数が多い女性、妊娠週数が高い女性、子宮頸管開大が大きい女性でより実施可能です。 [ 3 ]絶対的な禁忌はありません。
手術に先立ち、数日かかる場合もある子宮頸部の準備が行われます。浸透圧拡張器（子宮頸部から水分を吸収する天然または合成の棒）を子宮頸部に挿入し、数時間から数日かけて機械的に子宮頸部を拡張します。ミソプロストールを使用して子宮頸部をさらに柔らかくすることができます。子宮頸部が2～5センチメートル拡張した場合にのみ、完全なD&E手術を行うことができます。[ 4 ]
胎児の骨を軟化させるため、または医師の管轄区域の関連法規および米国連邦部分出産中絶禁止法を遵守するために、処置の開始時にジゴキシンまたは塩化カリウムの胎児注射が投与されることがある。 [ 3 ]また、臍帯切断は、摘出前に胎児の死亡を誘発するためにも使用できる。[ 6 ]
手術中、胎児は逆子の状態で子宮から取り出されます。胎児の向きが逆子でない場合は、子宮内で鉗子または手動操作を使用して逆子にすることができます（内回転）。[ 5 ]胎児の頭蓋骨は通常、胎児の体の中で最も大きな部分であり、大きすぎて頸管を通らない場合は、機械的に潰す必要がある場合があります。[ 4 ]頭蓋骨の減圧は、脳を切開して吸引するか、鉗子を使用して頭蓋骨を潰すことによって行うことができます。[ 3 ]
子宮内容除去術（D&E）が完全な状態で行われた場合の回復は、子宮内容除去術が不完全な状態で行われた場合の回復と似ています。術後の痛みは通常最小限で、NSAIDで管理されます。子宮弛緩とそれに伴う出血がある場合は、子宮収縮を促し止血を達成するために、メテルギンまたはミソプロストールを投与することができます。[ 4 ]最近子宮内容除去術を受けた患者は、凝固障害、子宮穿孔、子宮弛緩、遺残組織、または出血の兆候がないか監視されます。[ 3 ]
子宮内容除去術（D&E）が子宮内容除去術と完全に行われる場合のリスクは、子宮内容除去術が不完全な場合のリスクと同様であり、術後感染、出血、子宮損傷などが含まれます。全体的な合併症発生率は低く、重篤な合併症（輸血、手術、入院治療を必要とするもの）の発生率は1,000例あたり0～2.94例です。軽微な合併症の発生率は1,000例あたり約50例（5%）で、子宮内容除去術が不完全な場合の軽微な合併症発生率と同じです。重篤な合併症の発生率は子宮内容除去術が不完全な場合の方が高くなっています。[ 3 ]
胎児がそのままの状態で摘出されるD&Eと、胎児がそのままの状態で摘出されるD&Eの安全性を直接比較したデータは限られています。[ 7 ]胎児がそのままの状態で摘出されるD&Eと比較して、術後の出血量や重大な合併症に差はありません。 [ 7 ] [ 8 ]その後の早産のリスクにも差はありません。 [ 9 ] [ 8 ]胎児がそのままの状態で摘出されるため、遺残組織のリスクは低くなります。[ 5 ]
場合によっては、解剖学的制約により医師が胎児を無傷で取り出すことができないことがあります。これは、遺体を見たいと願う患者にとって心理的な問題となる可能性があり、また、包括的な剖検を不可能にし、胎児異常の正確な死後診断を妨げる可能性があります。[ 3 ]
「部分出産中絶」という用語は主に政治的な議論、特に米国における中絶の合法性に関する議論で使用されています。[ 10 ]この用語は、米国医師会[ 11 ]や米国産科婦人科学会[ 12 ]によって医学用語として認められていません。この用語は、1995年にチャールズ・T・カナディ下院議員が、当初提案された部分出産中絶禁止法案を作成する際に初めて提案されました。[ 13 ] [ 14 ]法案の文言を担当した弁護士ケリ・フォルマーによると、この用語は1995年初頭に彼女とチャールズ・T・カナディ、全米生命擁護委員会のロビイストであるダグラス・ジョンソンとの会合で考案されました。[ 15 ]カナディはこの特定の中絶方法がどの医学教科書にも記載されていないことに気付き、そのため彼と彼の補佐官が命名しました。[ 16 ] 「部分出産中絶」という言葉は、1995年6月4日にワシントン・タイムズ紙が法案を取り上げた記事で初めてメディアで使用されました。
米国では、連邦法により「部分出産中絶」は、胎児が母親の体から「胎児のへそを越えた」地点まで取り出された後、または「頭位の場合、胎児の頭部全体が母親の体外に出ている」時点で生命が終了している中絶と定義されています。米国最高裁判所は、「部分出産中絶」と「完全拡張および摘出」という用語は基本的に同義であるとの判決を下しています。[ 17 ]しかし、これらの重複する用語が一致しないケースもあります。たとえば、完全D&E法は、子宮頸管の拡張が必要なほど発達した死亡胎児（たとえば、流産や胎児殺害によるもの）を取り除くために使用されることがあります。 [ 18 ]死産胎児の除去は、連邦法の「部分出産中絶」の定義を満たさない。この定義では、部分的な生存出産が「出産完了以外の、部分的に出産された生存胎児を殺害する明白な行為」に先行しなければならないと規定されている。[ 19 ]
連邦による禁止に加えて、州による部分出産中絶禁止も数多く存在する。そこでは、裁判所は、部分出産中絶を禁止することを目的とした州法（連邦法ではなく）が、一部の非完全拡張掻爬（D&E）処置にも適用されると解釈できると判断した。[ 20 ]非完全D&Eは、同様の妊娠週数で行われるものの、根本的に異なる処置である。
D&E手術は、中絶、特に後期中絶が人間の命を奪う行為であり、したがって違法であるべきだという証拠だと考える人もいる。この考えを持つ人々は、この手術を嬰児殺しとみなしており[ 21 ]、中絶反対運動の多くの人々はこの立場をすべての中絶にまで拡大している[ 22 ] 。中絶の権利を支持する側と反対する側の両方で、D&E手術の問題を中絶に関するより広範な議論の中心的な争点と見なし、すべての中絶方法へのアクセスを徐々に減らすか徐々に増やすかのどちらかの法的先例を確立しようとしている人もいる[ 23 ] 。
マーティン・ハスケル医師は、D&E法を妊娠後期中絶のための「迅速な外来手術法」と呼んでいます。[ 24 ] 2003年の部分出産中絶禁止法は、これを「医学的に決して必要ない、残虐で非人道的な処置」と表現しています。[ 25 ]
BBCの報道によると、米国最高裁判所のゴンザレス対カーハート判決に関して、「政府の弁護士や禁止を支持する人々は、子宮内で胎児をバラバラにする、より広く行われている代替の手順が依然として合法であると述べている」とのことである。[ 26 ]ハーパーズ誌の記事では、「部分出産中絶禁止を擁護するには、胎児をバラバラにして女性の体から取り出すことは合法であり、医学的に許容され、安全であると裁判官に主張する必要があるが、胎児を無傷で取り出し、女性が望むなら毛布に包んで渡すことは、罰金、最長2年の懲役、またはその両方で適切に処罰されるべきであると主張する必要がある」と述べている。[ 15 ]一方、中絶の権利に反対する人々は、部分的に生まれた胎児の命は使い捨てであるのに対し、胎児を産道からほんの数インチ引き出すだけで自動的に「権利を持ち、保護に値する生きている人間」になるという問題を提起している。[ 27 ]米国最高裁判所は、胎児がまだ完全に母親の体内にいる間に胎児殺し注射を最初に行えば、胎児をそのままの状態でD&Eを行うことは合法であると述べている。[ 18 ]
この処置がなぜ用いられるのかについても議論がある。1995年と1996年には、この方法の著名な擁護者たちが、この方法は急性の医学的状況でのみ、あるいは主に用いられると主張したが、中絶提供者全国連合（中絶提供者の業界団体）の事務局長であるロビイストのロン・フィッツシモンズは、ニューヨーク・タイムズ紙（1997年2月26日）に「大多数の場合、この処置は妊娠20週以上の健康な胎児を宿した健康な母親に対して行われる」と語った。[ 28 ] 中絶の権利に反対する著名な人々の中には、フィッツシモンズの発言の正確さをすぐに擁護する者もいたが、[ 29 ]他の人々はフィッツシモンズを自己中心的だと非難した。[ 30 ]
部分出産中絶禁止法を支持する中で、完全なD&E手術を3件目撃した看護師は、それらを非常に不快に感じ、ダウン症候群の26週半の胎児に対して行われた手術について、米国下院司法小委員会での証言で説明した。[ 31 ]
あるジャーナリストは、妊娠19週から23週の胎児を対象とした、胎児が完全に残った状態でのD&E手術3件と、胎児が残っていない状態でのD&E手術2件を観察した。彼女は「胎児の苦痛の兆候がないか注意深く観察したが、反応も反射的な痙攣も何も見られなかった。これが麻酔の影響なのか、胎児の痛覚感受性システムが未発達なのかはともかく、一つだけ明らかなことがあった。胎児に明らかな反応はなかった。」[ 32 ]
中絶施術者のウォーレン・ハーンは2003年に、「『部分出産』中絶、『完全D&E』（『拡張と摘出』の略）、またはその同義語のようなものを記述した査読付き論文や症例報告はこれまで発表されたことがない」と主張した。[ 33 ]そのため、ハーンはこれらの用語の意味について不確実性を表明した。米国最高裁判所はゴンザレス対カーハート事件で、連邦法のこれらの用語は曖昧ではないと判断した。なぜなら、同法は禁止されている手順を具体的に詳述しており、胎児を娩出してはならない解剖学的ランドマークを指定し、「部分出産」後に胎児に対して「明白な」致命的な行為が行われた場合にのみ、そのような手順を犯罪としているからである。[ 17 ]
1995年以降、共和党主導のもと、米下院と米上院は、この処置を禁止する法案を可決しようと幾度となく動いてきた。ビル・クリントン大統領時代には、議会はこうした法案を2つ大差で可決したが、クリントン大統領は1996年4月と1997年10月に、健康上の例外規定が含まれていないことを理由に拒否権を行使した。その後、議会は拒否権を覆そうと試みたが、いずれも失敗に終わった。
この処置の禁止をめぐる法廷闘争の大きな部分を占めるのは、特別な状況下では処置を許可する健康上の例外規定である。1973年の最高裁判決ロー対ウェイド事件では、多くの州レベルの中絶規制が違憲とされ、中絶が「母親の生命または健康を維持するために必要」でない限り、州は生存可能な胎児の中絶を禁止できるとされた。関連する判決であるドゥー対ボルトン事件では、健康を身体的健康だけでなく精神的健康も含むと定義した州法が、曖昧さの異議申し立てに対して支持された。最高裁は、憲法上の問題として、女性の精神的健康のために必要であれば州は生存可能な胎児の中絶を許可しなければならないと明示的に判断したことはないが、多くの人がドゥー判決をそのように解釈している。健康上の例外規定がこのように広く解釈される可能性があるという懸念は、部分出産中絶禁止法の支持者が例外規定を含めたくなかった理由の一つである。
2003年、部分出産中絶禁止法（HR 760、S. 3）が成立した。下院は10月2日に賛成281票、反対142票で可決し、上院は10月21日に賛成64票、反対34票で可決、ジョージ・W・ブッシュ大統領は11月5日に署名し、法律として成立させた。
2004年初頭、全米家族計画連盟、全米中絶連盟、およびネブラスカ州の中絶医らは、カリフォルニア州北部地区、ニューヨーク州南部地区、ネブラスカ地区の連邦地方裁判所に中絶禁止令の違憲性を訴えた。同年、3つの地方裁判所はいずれも中絶禁止令を違憲と判断した。それぞれの連邦控訴裁判所（第9巡回区、第2巡回区、第8巡回区）は、控訴審でこれらの判決を支持した。
3つの訴訟はすべて米国最高裁判所に上訴され、ゴンザレス対カーハート事件として統合された。2007年4月18日、最高裁判所は5対4の判決で部分出産中絶禁止法を支持することを決定した。[ 34 ]ケネディ判事が多数意見を執筆し、トーマス判事、スカリア判事、アリート判事、ロバーツ首席判事がこれに賛同した。ギンズバーグ判事が反対意見を執筆し、スティーブンス判事、スーテル判事、ブライヤー判事がこれに賛同した。
多くの州では、胎児の生存可能性が確立された後に実施される後期中絶（D&E法）を禁止しており、胎児が損傷を受けていない場合にも適用される。
多くの州では、子宮内容除去術（D&E）を禁止する法律も制定されている。最初に制定したのはオハイオ州で、1995年にこの処置を拡張・摘出術と呼ぶ法律を制定した。1997年、米国第6巡回控訴裁判所は、この法律が妊娠中期に胎児生存可能時期前の堕胎を求める女性にとって、重大かつ違憲な障害となるとして、違憲判決を下した。
1995年から2000年の間に、さらに28の州が部分出産中絶禁止法を可決したが、これらはすべて連邦政府が提案した禁止法と類似しており、女性の健康に関する例外規定は含まれていなかった。これらの州法の多くは法的異議申し立てに直面し、ネブラスカ州の法律がステンバーグ対カーハート事件で最初に判決に至った。連邦地方裁判所は、ネブラスカ州の法律を2つの点で違憲と判断した。1つは、法案の文言が広範すぎるため、様々な中絶手術が違法となる可能性があり、女性の選択権に過度の負担をかけるという点。もう1つは、女性の健康に関する必要な例外規定が設けられていないという点である。この判決は控訴され、2000年6月に第8巡回区控訴裁判所と最高裁判所の両方で支持され、全国的な同様の州法に対する法的異議申し立ては解決された。
ステンバーグ対カーハート判決以降、バージニア州、ミシガン州、ユタ州は、違憲とされたネブラスカ州法と非常によく似た法律を制定した。ミシガン州法も同様に、適用範囲が広すぎることと健康上の免除規定がないことを理由に違憲とされた。ユタ州法は裁判を待つ間、法律として残っているが、裁判所命令による仮差止命令により執行不能となっている。バージニア州法は当初無効と判断されたが、ゴンザレス対カーハート判決を受けて判決が覆され、地方裁判所に差し戻され、そこで合憲とされた。これは、バージニア州法が偶発的または意図的なD&E（子宮内容除去術）による中絶を犯罪としているにもかかわらずである。
2000年、オハイオ州は再び「部分出産中絶」禁止法を制定した。この法律は、以前の禁止法とは異なり、D & E法を明確に除外しつつ、限定的な健康上の例外規定を設けていた。この法律は、2003年に第6巡回区控訴裁判所に上訴され、「重大な健康リスクを回避するために必要な場合には、部分出産中絶を認めている」との理由で合憲と判断された。
2003年、ミシガン州上院は上院法案第395号を提出した。この法案は出産の定義を変更し、事実上、完全なD&Eを禁止するものであった。法案で定義された出産の定義は、体のどこかが膣口を越えた時点で出産とみなされるというものであった。この法案には母親の健康に関する例外規定が含まれていた。この法案は上院と下院の両方で可決されたが、ジェニファー・グランホルム知事によって拒否権が行使された。[ 35 ]
米国で部分出産中絶禁止法が可決され、同様の州法が制定されて以来、後期中絶を行う医療提供者は、通常、後期中絶処置を開始する前に胎児の死亡を誘発し、記録する。禁止法は生存胎児の中絶にのみ適用されるため、これにより中絶提供者は訴追を免れる。胎児の死亡を誘発する最も一般的な方法は、胎児内にジゴキシンを注射するか、胸腔内に塩化カリウムを注射することである。[ 4 ] [ 36 ]
英国議会でこの問題に関する英国政府の方針について質問されたアンドリュース男爵夫人は、次のように述べた。
英国では「部分出産中絶」と呼ばれる処置が行われているという認識はありません。英国王立産婦人科医協会（RCOG）は、この中絶方法は主要な予防的処置として用いられることはなく、母体死亡率や重篤な合併症を減らすために予期せぬ状況でのみ行われる可能性があると考えています。[ 37 ]