医療中絶

妊娠12週までの薬物中絶の場合、推奨される薬剤投与量は、 ミフェプリストン200ミリグラムを経口投与し、1～2日後にミソプロストール800マイクログラムを頬の内側、膣内、または舌下に投与することです。^{[ 19 ]}この薬剤併用による妊娠10週までの成功率は96.6%です。^{[ 20 ]}

超音波検査で妊娠が確認できる前の非常に早い時期に行われる薬物中絶は、超音波検査で妊娠が確認できるようになった後に行われる薬物中絶と同様に安全で効果的です。^{[ 21 ]}ミソプロストールはミフェプリストン投与後24～48時間後に投与する必要があります。24時間以内にミソプロストールを服用すると、成功の可能性が低下します。^{[ 16 ]}ただし、ある研究では、2つの薬剤を同時に服用してもほぼ同じ効果が得られることが示されています。^{[ 22 ]}

妊娠9 週以降の場合、ミソプロストール（2番目の薬剤）を2回投与することで治療効果が向上します。^{[ 23 ]}妊娠10～11週では、全米中絶連盟は、最初の投与から4時間後に2回目のミソプロストール（800マイクログラム）を投与することを推奨しています。^{[ 24 ]}双子の妊娠の場合は、ミフェプリストンの高用量が推奨されることがあります。^{[ 25 ]}

患者はミフェプリストンを服用した後、ミソプロストールも服用しなければなりません。妊娠が成功裏に中絶される可能性はありますが、ミソプロストールを服用しないと、次のような結果になる可能性があります。胎児は中絶されるものの、子宮から完全に排出されず（出血を伴う場合あり）、胎児を取り出すために外科的介入が必要になる可能性があります。または、健康な胎児で妊娠が継続する可能性があります。これらの理由から、ミソプロストールは必ずミフェプリストンの後に服用する必要があります。^{[ 26 ]}

妊娠中期および後期における薬物による人工妊娠中絶は安全かつ効果的である。^{[ 11 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ]}世界保健機関（WHO）は、妊娠12週以降に行われる薬物による人工妊娠中絶は、一般医または専門医の監督下で行われることを推奨している（妊娠初期とは異なり、患者は監督なしで自宅で安全に薬を服用することができる）。^{[ 18 ] [ 19 ]}

妊娠12週以降の薬物による人工妊娠中絶については、WHOは ミフェプリストン200mgを経口投与し、1～2日後に ミソプロストール400μgを舌下、頬の内側、または膣内に繰り返し投与することを推奨しています。^{[ 19 ]}ミソプロストールは中絶が成功するまで3時間ごとに服用し 、ミソプロストール投与開始後の平均中絶時間は6～8時間で、約94%はミソプロストール投与開始後24時間以内に中絶します。^{[ 37 ]}ミフェプリストンが入手できない場合は、ミソプロストールを使用することもできますが、ミフェプリストンに続いてミソプロストールを使用する方法と比較して、ミソプロストール投与開始後の平均中絶時間は長くなります。^{[ 38 ]}

ミフェプリストンとミソプロストールの併用療法は、薬物による人工妊娠中絶において最も推奨される薬剤療法であるが、他の薬剤併用療法も利用可能である。

ミソプロストール単独（ミフェプリストンなし）は、状況によっては薬物による中絶に使用されることがあり、妊娠中期でも成功することが実証されています。^{[ 39 ]}ミソプロストールはミフェプリストンよりも入手しやすく、保管や投与も容易なため、ミフェプリストンが入手できない場合は、医療提供者からミフェプリストンなしのミソプロストールが提案されることがあります。^{[ 10 ]}ミソプロストールをミフェプリストンなしで使用する場合、WHOは800μg のミソプロストールを頬の内側、舌の下、または膣内に投与することを推奨しています。^{[ 19 ]}妊娠中絶におけるミソプロストール単独の成功率（93%）は、ミフェプリストンとミソプロストールの併用（96%）とほぼ同じです。しかし、ミソプロストール単独を使用した女性の15%は外科的フォローアップ処置を必要とし、これはミフェプリストンとミソプロストールの併用よりもかなり高い割合です。^{[ 40 ]}

試験では、レトロゾールまたはメトトレキサートをミフェプリストン・ミソプロストール療法に組み込むことで、妊娠初期の転帰を改善できることが示されています。^{[ 7 ] [ 41 ] [ 42 ]}

子宮内妊娠でまれに使用される薬剤の組み合わせはメトトレキサートとミソプロストールで、通常は異所性妊娠に限定されています。^{[ 43 ]}メトトレキサートは経口または筋肉内投与され、3～5日後に膣内ミソプロストールが投与されます。^{[ 24 ]}メトトレキサートの組み合わせは63日間まで使用可能です。WHOはメトトレキサートとミソプロストールの組み合わせを承認していますが^{[ 44 ]} 、不完全流産の場合、メトトレキサートは胎児に催奇形性がある可能性があるため、ミフェプリストンの組み合わせを推奨しています。メトトレキサートとミソプロストールの組み合わせは、ミソプロストール単独よりも効果的であると考えられています。^{[ 45 ]}

• 大量出血（2時間以上連続して2枚以上のナプキンが出血でなくなる場合は、医師の診察を受けてください）^{[ 53 ]}
• ミフェプリストン服用後24時間以上続く腹痛、吐き気、嘔吐、下痢、発熱^{[ 53 ]}
• 38 ℃（100.4 °F）以上の発熱が4時間以上続く場合^{[ 53 ]}  

妊娠10週未満での合併症はまれです。2つの大規模なレビューによると、輸血を必要とする出血は女性の0.03～0.6%に、重篤な感染症は0.01～0.5%に発生しました。^{[ 20 ] [ 16 ]}薬物中絶後の感染症はまれであるため、予防的抗生物質は推奨されません（抗生物質がルーチンで提供される外科的中絶とは対照的です）。^{[ 54 ] [ 24 ]}薬物中絶後にクロストリジウム毒素性ショック症候群による死亡例がまれに発生しています。^{[ 55 ]}

2013年の系統的レビューでは、200mgのミフェプリストンに続いてミソプロストールを併用した45,000人の女性を対象に 調査した結果、入院（0.3%）および/または輸血（0.1%）を必要とする重篤な合併症は0.4%未満であったことがわかった。^{[ 16 ] [ 17 ]}

膣からの出血は、一般的に薬物による中絶後約2週間かけて徐々に減少しますが、個々のケースでは、出血が45日間続くことがあります。^{[ 46 ]}出血が長引く場合は、患者の状態や出血が改善しているかどうかに基づいて、緊急の外科的または内科的介入が検討されることがあります。全体として、薬物による中絶を受けた人のうち、過度の出血のために緊急サービスを受ける必要があるのは1%未満であり、輸血が必要なのは約0.1%です。^{[ 56 ] [ 57 ] [ 58 ]}残りの妊娠産物は、その後の膣からの出血中に排出されます。それでも、出血が重度または長引く場合、貧血を引き起こす場合、または子宮内膜炎の兆候がある場合は、女性の要求に応じて外科的介入が行われることがあります。^{[ 56 ]}

薬物による人工妊娠中絶は、出産、外科的中絶、または危険な（「闇」）中絶と同等か、それよりも安全です。

薬物による中絶は出産よりも約14倍安全であり、ペニシリンやバイアグラの死亡率よりも安全である。^{[ 14 ] [ 15 ]}

薬物による中絶は、外科的中絶と同等か、それ以上に安全です。米国では、FDAの報告によると、2000年から2018年の間に薬物による中絶を受けた370万人の女性のうち、24人がその後死亡し、そのうち11人は薬物の過剰摂取、殺人、自殺など、中絶とは無関係である可能性が高いとされています。^{[ 22 ] [ 23 ]} 11人の無関係と思われる死亡を考慮に入れない場合、薬物による中絶の死亡率は、中絶全体の死亡率の半分です。^{[ 7 ] [ 22 ]}研究に含まれるすべての死亡を含めると、データは、薬物による中絶の死亡率が中絶全体とほぼ同じであることを示しています。

合法的な医療中絶は、安全でない中絶に伴うリスクを軽減します。世界的に、妊娠可能な女性は、安全な中絶サービスを受ける上での大きな課題のために、健康上の重大な危険に直面しています。^{[ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]}これらの負の結果は、厳格な中絶規制、非効率的な医療システム、十分な訓練を受けた医療従事者の不足、社会的に課せられたスティグマ、遠隔地での限られたサービスから生じています。^{[ 63 ] [ 64 ]}さらに、中絶が合法的に認められている低所得国および中所得国では、かなりの数の安全でない中絶が行われています。これらの地域では、安全でない中絶に起因する合併症の結果として、毎年約700万人の女性が入院しています。安全でない中絶は、毎年の妊産婦死亡の4.7%から13.2%の原因となっており、その合併症の管理にかかる費用は推定5億5300万ドルに達しています。^{[ 65 ] [ 66 ]}これらの健康リスクには、利用可能な選択肢についての教育不足、中絶に対する医療提供者のさまざまな立場、安全な中絶サービスを提供できる資格のある人材の不足、不十分なプライバシーと機密性、需要を満たしていないサービスなど、多くの要因が関係しています。^{[ 67 ]}

中絶薬を服用する前に、中絶が成功しなかった場合のミソプロストールの潜在的な有害作用について説明を受けるべきです。ミフェプリストンとミソプロストールを使用した後に妊娠が継続する場合は、適切な医療機関を受診し、妊娠の選択肢について、それぞれのリスクと利点を十分に話し合って相談することをお勧めします。ミフェプリストンが先天性欠損症を引き起こすという証拠はありませんが^{[ 68 ]}、ミソプロストールは妊娠初期に使用すると催奇形性があり、モービウス症候群（顔面麻痺）の有無にかかわらず、四肢欠損などの先天異常を引き起こす可能性があります^{[ 69 ] 。}

米国では、中絶のうち医療中絶の割合が増加しています。2000年には0%、2011年には24%、2022年には53%、2023年には63%です（数値にはクリニックで管理された中絶のみが含まれ、自己管理による中絶は除外されています）。^{[ 9 ] [ 82 ] [ 106 ] [ 107 ]}

イングランドとウェールズでは、医療中絶の割合が増加しており、2011年には47%、2019年には70%、2020年には85%、2021年には87%となっている。^{[ 88 ]}

スコットランドでは、医療中絶の割合が増加しており、1992年には16%、2012年には77%、2018年には85%、2021年には99%を超えている。^{[ 94 ]}

妊娠中期の中絶については、2009年には、カナダ、ヨーロッパのほとんどの国、中国、インドでは、薬物中絶（ミフェプリストンとプロスタグランジン類似体との併用）が最も一般的な中絶方法でした。^{[ 8 ]}対照的に、米国では妊娠中期の中絶の96%が拡張掻爬による外科的処置で行われていました。^{[ 108 ]}

遠隔医療には、クリニックや医療機関に直接出向くことなく、自宅で受けることができる医療サービスへのアクセスが含まれます。遠隔医療を利用した人は、中絶サービスへのアクセスに満足していると報告しています。^{[ 112 ] [ 113 ]}しかし、このサービスを最も必要とする可能性のある人々（投獄されている人、ホームレスの人、低所得で生活している人）は、アクセスが阻害されることがよくあります。^{[ 114 ]}アメリカ合衆国における遠隔医療の選択肢に関する公開情報はオンラインで入手できます。一部の人々は遠隔医療サービスに直接アクセスできませんが、人々が第三者の窓口を通じて薬を入手するための非伝統的な手段があります。

米国では、ミフェプリストンの処方箋は、特別な認証を取得したオンラインまたは実店舗の薬局であればどこでも調剤できます。 ^{[ 129 ]}しかし、多くの薬局はこれらの薬を供給しないことを選択しており、法律上、どの薬局も供給する義務はありません。この規制は2021年12月に暫定的に施行され、2023年1月に米国食品医薬品局（FDA）によって最終決定されました。 ^{[ 130 ] [ 131 ]}

2011年から2021年までは、女性は医療提供者に直接会い（診療所やオフィスで）、医療提供者から直接ミフェプリストンを受け取る必要がありました。^{[ 132 ]} 2021年12月、 COVID-19パンデミック中に、FDAは薬を受け取るために診療所を訪れるという要件を撤廃しました。新しい規則では、処方箋は遠隔医療（医療提供者との電話またはビデオ会議）で取得し、認定された薬局で調剤することができます。^{[ 133 ] [ 32 ] [ 134 ] [ 135 ]} FDAは対面での訪問の要件を撤廃すると同時に、調剤薬局が「認定」されているという要件を追加しました。これは、薬局が薬を調剤するための特別な許可を持っている必要があることを意味します。FDAが管理する19,000以上の薬のうち、わずか40の薬にのみこの要件を課しています。^{[ 136 ]} 

医療中絶で使用される2番目の薬剤であるミソプロストールは、最も一般的には潰瘍の治療に使用され、ミフェプリストンのように対面での調剤の制約を受けることはなく、処方箋があれば常に薬局で入手可能でした。^{[ 137 ]}

FDAは、他のほとんどの国とは異なり、妊娠70日以降の薬物中絶にミフェプリストンを使用することを承認していません。他のほとんどの国では、妊娠中期や妊娠後期まで薬物中絶が認められています。^{[ 133 ] [ 138 ]}

一部の州では、医療提供者が電話やビデオ会議で女性を診察することを禁止し、代わりに女性が処方箋を受け取るために医療提供者に直接会うことを義務付ける法律が可決されている。^{[ 139 ] [ 140 ]}

ほとんどの州では、中絶薬は薬局から患者に郵送で送られる可能性があるが、一部の州ではそれを違法とする法律が制定され、薬は薬局または医療提供者から直接入手する必要があるとされている。^{[ 139 ] [ 141 ]}

2022年、米国最高裁判所が1973年のロー対ウェイド判決を覆すドブス対ジャクソン女性健康機構判決草案をオンラインでリークした後、米国における中絶薬への関心は過去最高に達した。 ^{[ 142 ]}中絶へのアクセスに制限が多い州では関心が高かった。^{[ 142 ]}米国のプロチョイス活動家は、特に制限のある州で医療中絶をより利用しやすくする方法を模索しており、この目的のためにソーシャルメディアのリソースが活用されている。^{[ 143 ] [ 144 ] [ 145 ] [ 146 ]}

ドブス判決後に一部の州で中絶規制が課されたことを受けて、プランCやヘイジェーンなど、医療中絶に関連する遠隔医療サービスを提供するいくつかの組織では、問い合わせや利用が増加した。^{[ 147 ] [ 148 ] [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ]}

2023年3月、ワイオミング州のマーク・ゴードン知事は、州内での中絶薬の使用を違法とする法案に署名し、全中絶サービスの禁止とは別に、医療中絶を別々に禁止した米国初の州となった。2023年7月に施行されたこの新法は、中絶を受ける、または中絶を行う目的での「あらゆる薬物の処方、調剤、配布、販売、または使用」を犯罪とする。^{[ 152 ]}妊娠中の女性を除き、この法律に違反した者は軽犯罪で起訴され、9,000ドルの罰金と最長6か月の禁固刑に処される可能性がある。^{[ 153 ]}しかし、他の14州は医療中絶を含む包括的な中絶禁止法を制定しており、15州はすでにこれらの薬へのアクセスを制限している。^{[ 154 ]}中絶を求める人々は、多くの場合、大きな困難を伴いながら、州を越えて医療を求めている。^{[ 155 ]}

2024年3月、CVSやWalgreensなどの大手薬局チェーンの一部は、FDAからミフェプリストンの調剤許可を取得し、合法な州で販売を開始する予定です。^{[ 156 ]}これらの州では、中絶を希望する女性は医療提供者を訪れて処方箋を入手する必要がありますが、認定された病院、クリニック、または医療提供者から直接薬を受け取る必要はなく、認定された薬局で薬を購入できるようになります。^{[ 156 ]}調剤は合法的に許可されていますが、ほとんどの薬局は供給しないことを選択しています。これは米国の法律に違反しません。

2024年12月、テキサス州は、ニューヨーク州に拠点を置く医師がテキサス州の住民に中絶薬を処方したとして、同医師を相手取って民事訴訟を起こした。ニューヨーク州には、このような状況で訴えられた処方医が反訴できる保護法がある。州をまたいだ遠隔医療、特に処方箋の発行の法的地位は、米国では新たな法律分野である。^{[ 157 ]}

中絶反対派の中には、ミフェプリストンを服用した後に中絶について考えを変えた患者は、プロゲステロンを投与することで（ミソプロストールを投与せずに）中絶を「取り消す」ことができると主張する者もいる。^{[ 163 ] [ 164 ]} 2022年現在、ミフェプリストンの効果がこのように取り消せるという科学的に厳密な証拠はない。^{[ 165 ] [ 166 ] [ 167 ]}それでも、米国のいくつかの州では、ミフェプリストンを使用する非外科的中絶の提供者に対し、患者に取り消しが選択肢であることを伝えなければならないと規定している。^{[ 168 ]} 2019年、研究者らは、ミフェプリストンに続いてプロゲステロンまたはプラセボを使用するいわゆる「取り消し」レジメンの小規模な試験を開始した。^{[ 169 ] [ 170 ]}この研究は、12人の女性が参加し、3人が重度の膣出血を経験した後に中止された。この結果は、ミフェプリストンをミソプロストールによるフォローアップなしで使用することに対する深刻な安全性の懸念を引き起こしている。^{[ 166 ]}