医療ディレクター

医療ディレクターは、医療組織における医薬品の使用に関する指導とリーダーシップを提供する医師です。これには、救急医療サービス、病院部門、血液銀行、臨床教育サービスなどが含まれます。医療ディレクターは、臨床スタッフのためのプロトコルとガイドラインを考案し、使用中にそれらを評価します。

緊急医療サービス(EMS)における医療ディレクターの役割は、使用されているシステムの種類によって異なります。

最初のモデルは、おそらく最も古いもので、一般的にフランス・ドイツモデルと呼ばれています。^[1]このモデルは医師主導で、救急車から緊急事態に対応する人員は、しばしばマイナーなサポート役に就きます。20 世紀初頭、北米の病院を拠点とする大規模な救急車の多くに救急外科医が配置されていたことを示す十分な証拠があります。救急車で出動し、現在のフランス・ドイツモデルに非常によく似た方法で治療を提供する医師です。^[2]フランス版のモデルでは、医師と看護師のみが高度な治療を行い、救急車の運転手は最低限の医療訓練しか受けていません。

ドイツ版のモデルには、救急救命士（ Rettungsassistentenと呼ばれる）がいる。医療管理はオンラインで、即時かつ直接的に行われる。Rettungsassistent のトレーニングは、多くの北米の救急救命士のトレーニングと同等であるが、業務範囲が限定されている可能性がある。救急救命士は、一緒に働く医師が物理的に同席している限り、いつでも高度な生命維持スキルを実践できる。医師が同席していない場合は行動が制限される場合もあるが、これは主に医師のロビー団体が主張する法的立場である。 ^[3]ドイツの法律では、直ちに生命を脅かす緊急事態または潜在的に衰弱させる緊急事態が発生しない限り、そのような個人は基本的な生命維持スキルのみ、または各郡の医療責任者の「定例命令」で定義されている限定された ALS スキルのみに制限される可能性がある。2003 年には、特に痛みの治療の分野で「定例能力」を拡大し、「Notfallsanitaeter」レベルまでの追加トレーニングを提供する改革運動があった。^[4]

このモデルは、患者を医療現場に連れて行くのではなく、医師中心の決定的医療を患者に提供することを目的としている。その結果、従来の救急車に加えて、ほとんどの地域には医師（Notarztと呼ばれる）がいて、生命を脅かすあらゆる呼び出しに直接応答して医療を提供する。このシステムは、北米人が理解している意味での救急医療を医療の専門分野として認識していない。これらの場合、「救急医」は麻酔科医であることが最も一般的ですが、内科医や外科医である場合もあります。ヨーロッパのほとんどの地域では、救急医療を専門分野として発展させることにほとんど関心がないようですが、イタリアでの最近の動向は、この姿勢が変化しつつあることを示唆しています。^[5]このモデルでは、長い「現場」時間が一般的です。医師は、必要な介入の一部またはすべてをその場で提供しようとします。病院への搬送は、病院のベッドが正当に必要である場合にのみ行われ、緊急の病院への搬送は極めてまれです。多くの患者は病院に搬送されることはありません。このモデルのフランス版では、サービス要請のトリアージも医師主導で行われ、医師が他の人の支援を受けて通報者と面談し、どのような対応リソースを送るかを決定します。このモデルのドイツ版では、「従来の」派遣プロセスが使用され、医師はEMS 派遣担当者の要請に応じて派遣されます。

フランス・ドイツモデルはヨーロッパとロシアのほとんどの地域で運用されているが、イギリスでは運用されていない。このモデルでは、医療ディレクターは一般的に医師のリーダーであり、部下のスタッフのトレーニングと品質管理のアドバイザーである。ドイツでは、Ärztlicher Leiter Rettungsdienstという用語が使用されている。この医師の役割は、通常、より大きな都市または郡などの特定のエリアのEMS職員を監督することであり、北米の医療ディレクターの役職に相当します。^[6]

スウェーデンでは、病院や診療所の医療責任者の役職はHuvudläkaren（文字通り「主治医」）と呼ばれています。^[7]

英米の医療モデルは、主に医療ディレクターが主導しています。このモデルは、1960年代後半に始まって以来、大きく進化してきました。この役割の発展、救急医療サービスの専門化、救急救命士の職業、救急医療の医学的専門性は、初期から共生関係の中で発展してきました。1979年以前は、救急医療の正式な専門研修認定制度はありませんでした。1970年以前は、米国で医師を正式に研修する取り組みはありませんでした。英国では、それ以前に少なくとも20年間、救急医療の正式なコンサルタントが存在していました。 ^[8]

英米のケア モデルでは、医師がケア チームのリーダーであり続けるが、救急救命士は仏独モデルよりもずっと独立して機能する。これは常にそうだったわけではない。救急医療の初期の頃は、救急救命士は、実施する介入ごとに正式な指示を得るために医師に連絡する必要があった。^[9]一部の専門家は、これがこの方法でケアを提供する唯一の安全な方法であると信じていた。初期のケースでは、「救急救命士」は盲目的に活動し、医師の指示に従って番号または色分けされた注射器から薬を投与し、自分が行っている行動を実際には理解していなかった。制御は絶対的かつ即時であった。訓練を受けているが、法的にスキルを実行することが許可されていない救急救命士の例や、既存の仏独モデルのように、医師または看護師が同席している場合にのみ行動できる例もあった。救急医療の初期段階では、救急救命士はまだ正式に免許を取得しておらず、医師の医師免許の延長として機能することが多かった。カナダ のオンタリオ州では、2008年現在もこのようなシステムが継続している。^[10] 救急救命士の訓練、知識、技能レベルが向上するにつれて、免許や資格が正式に定められ、医師がこの新しい職業に従事することに慣れてきた。そして、救急救命士はより高度な独立開業を許可された。21世紀では、ほとんどの救急救命士は、しばしば何ページにも及ぶ複雑な文書化されたプロトコルや定型指示に基づいて業務を行い、定型指示が尽きた場合にのみ医師に連絡を取る。^[11]

このようなシステムでは、医療ディレクターの役割はいくつかの側面を担います。まず、医療ディレクターは他の医師よりも救急救命士のリーダーです。通常、医療ディレクターは現場で救急救命士に 権限を委譲する任務を負った医師の小グループの中でリーダーシップを発揮します。

医療ディレクターは、救急救命士の専門能力開発においても重要な役割を果たします。ほとんどの場合、医療ディレクターは、少なくとも、地域レベルの救急救命士トレーニングのカリキュラムに関与します。また、多くの場合、プログラムの一部を教え、救急救命士の臨床ローテーションを監督し、場合によっては、正式な認定や免許取得前の初期の現場実習を指導します。ほとんどの場合、医療ディレクターは、すべてのプロトコルと定常指示書の作成を担当し、^[12]それらの作成に必要な調査を行います。^{[13]医療ディレクターは、他の人の支援を受けて、EMS システムの業務基準の作成と開発にも責任を負います。救急救命士としてのキャリアを通じて、医療ディレクターは医療}品質管理 のメカニズムを提供し、カルテ 監査を実施し、医療関連サービスの苦情を検討します。また、正当な理由により個々の救急救命士の認定を取り消す権限を持つこともよくあります。^[14]医療ディレクターは、救急救命士の擁護者としても活動し、選出された公務員に助言し、必要に応じて医療コミュニティ内で業務範囲の拡大に対する支持を構築します。最後に、医療ディレクターは、EMS システムで必要なポリシーと法律に関して、また将来の方向性を導く上で、EMS システム管理と政府管理の担当者に対する専門アドバイザーとして活動します。^[15]このモデルでは、救急救命士は救急医の活動範囲の「延長者」として非常に見なされています。医師が現場で見かけることはまれですが、新しい救急救命士を指導したり、品質保証活動を行ったり、救急医療トレーニング プログラムの研修医であったり、必要な現場経験を積んだり、研究を行ったりしている場合を除きます。医療ディレクターと救急救命医は、複数の犠牲者がいる事故や災害などの大規模な事件の現場に赴き、現場で医療指揮を執ることがあります。

世界の一部の地域、特に英国^{[16] 、} オーストラリア^[17]、南アフリカ^[18]では、救急救命士が自らの権限で自律的な開業医の役割を担うようになった。そのような場合、個々の救急救命士は医師助手や看護師とほぼ同じように機能し、患者を評価し、独自の診断、臨床判断、治療決定を行う。そのような場合、役割の業務範囲は事前に決定されており、その業務範囲内ですべての治療決定とケアの提供は個々の救急救命士の裁量で行われる。多くの場合、業務範囲はプライマリケアに重点が置かれるが、縫合や糖尿病や高血圧などの長期疾患の管理など、救急救命士に通常許可されているよりも包括的なレベルのケアを提供する。一部の管轄区域では、そのような開業医は限定された定義された一連の薬剤を処方および調剤する権限さえ持っている。^[19]

このような状況では、これらの救急救命士や救急医療従事者は、ほとんどの場合、非常に上級で経験豊富なALS提供者であり、これらのスキルを実践する能力を保持しています。多くの場合、これらの個人の実践は、私たちが通常従来のEMSの役割と考える範囲をはるかに超えています。これらの従事者が、小さな田舎の病院で営業時間外にERのリーダーシップを提供している場所（オーストラリアと英国）があり、他の場所では、これらの従事者が実際にグループ医療診療の夜間呼び出しを受けています（英国）。^[20] 場合によっては、従事者は、業務範囲の限界に達したときに医師を患者に呼び出す能力を保持していますが（英国）、他の場合には、治療の有限の限界はその業務範囲内であり、医師の「バックアップ」は通常提供されません（南アフリカ）。

このタイプのモデルでは、医療ディレクターの役割には、教室と臨床現場の両方で医師を指導することが含まれます。このようなトレーニング プログラムのほとんどは、通常、救急室または同様の環境で、医師と 1 対 1 の割合で実施される、実践的な臨床経験の非常に大きな要素を特徴とする傾向があります。^[21]医療ディレクターは、候補者の検査と安全に診療を行う能力の認定を担当します。医療ディレクターは、許可された診療範囲を決定する上で主要な役割を担い、診療関連の苦情を調査し​​ます。^[22]一部の管轄区域では、医療ディレクターが医療品質保証の責任を負いますが、この機能を医師自身が行っている管轄区域もあります。最後に、医療ディレクター (または他の救急医) は、医師が診療範囲の限界に達したときに、必要な医療「バックアップ」を提供する責任を負う場合があります。

いくつかのモデル、特にオランダでは、仏独モデル、英米モデル、自律実践モデルなど、いくつかのモデルを組み合わせて使用​​しています。たとえばオランダでは、すべての救急救命士は実際には登録看護師であり、通常は麻酔ですが、他の集中治療のトレーニングも受け入れられ、その後、救急車ケアの追加トレーニングを1年間修了しています。^{[23]このような個人はすべて、}オランダ救急協会（DIA）^[24] からライセンスを取得しており、政府契約に基づいて緊急救急車サービスを提供している約45の民間企業の1つに雇用されています。

このモデルは表面的には非常に英米的であるが、ほとんどの場合、オランダの救急救命士は実質的には自律的な実践者である。実践範囲と許容される手順はオランダ救急協会によって全国レベルで決定され、すべての救急救命士はこのガイドラインの範囲内で活動しなければならない。しかし、実践範囲内では、自律的な実践者モデルと同様に、すべての判断と治療の決定は救急救命士に委ねられる。各救急サービスには、監督と品質保証の役割を担う医療管理者を雇用することが義務付けられており、英米モデルと同様に、実践範囲の限界に達した救急救命士は、この管理者に指示を求めることができる。ただし、必要な場合には、救急救命士は医師による迅速な対応を要請することができる。通常は車両またはヘリコプターによる。このような場合、現場では多くの緊急介入が行われ、患者は最終的にフランス・ドイツモデルと同様に陸上救急車で搬送される。^[25]

このモデルはユニークだが、医療責任者の役割は大きく異なる。業務範囲とすべての治療プロトコルは、オランダ救急協会によって全国的に策定されており、個々の医師が地域レベルで一方的に変更することはできない。業務範囲とプロトコルは4年ごとに見直され、改訂され、発表される。これらのプロトコルの変更を希望する医師は、正当な理由を示し、DIAの委員会で説得力のある議論をしなければならない。^[26] 各民間運送会社の医療管理者は、医療責任者とほぼ同等の役割を果たしているが、その会社のみを対象としており、同じ地域で営業している他の会社には権限が及ばない。これらの個人は、カルテ監査や苦情調査などの質の高いサービス機能を実行するが、治療プロトコルを一方的に変更することはできない。電話や無線で救急隊員に指導、助言、指示を与えることも、直接現場に出向いて治療を行うこともできる。オランダのシステムでは、現場で救急隊員を支援するために、医師が乗務する4機のヘリコプターのネットワークも運用している。オランダのシステムで働く人々の多くは時折「救急医」と呼ばれることもあるが、フランス・ドイツモデルと同様に、大多数は実際には麻酔科医である。^[27]

• アーメンクリニックのダニエル・アーメン
• ナンシー・キャロライン^[28] – フリーダム・ハウスの共同創設者、アメリカ初のEMS医療ディレクターの一人、マゲン・ダビド・アダム（イスラエルEMS）の初の正式な医療ディレクター。
• レナード・コブ^[29] –ワシントン州シアトルの「メディック・ワン」救急救命士プログラムの創設医療ディレクター。
• R・アダムス・カウリー^[30] – アメリカ初の外傷専門センター（ショックトラウマ - ボルチモア）およびアメリカ初の救急ヘリコプター運用（メリーランド州警察）の創設医療ディレクター。外傷治療のゴールデンアワーの概念の考案者。
• ノーマン・マクスウェイン^[31] –ニューオーリンズ救急救命士養成プログラムおよびニューオーリンズ警察EMS小隊（現ニューオーリンズEMS）の創設医療ディレクター、マクスウェイン・ダーツ（緊張性気胸の救急救命士の緊急管理用）の発明者。
• ユージン・ネーゲル^[32] –フロリダ州マイアミの救急救命士プログラムの創設医療ディレクター。
• ピーター・サファー^{[33] –} CPRと集中治療室の発明者であり、フリーダムハウス救急サービス（アメリカ初の救急医療サービス）の創設医療ディレクターとして知られています。 ^{[34] [35]}
• ジュレット・ソーシー^{[36] –}ニューオーリンズ救急医療サービスの医療ディレクターであり、救急医療サービスにおける全国的に認められた女性リーダー。^[37]
• ロナルド・スチュワート–ロサンゼルス郡救急救命士プログラム、ピッツバーグEMS の創設医療ディレクター。カナダのオンタリオ州トロントの救急救命士プログラム、およびカナダのノバスコシア州の救急救命士プログラムの創設に重要な役割を

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