膝内側の損傷

膝内側の損傷
膝の図（正常）

膝の内側損傷（膝の内側部分）は、最も一般的な膝の損傷です。^[1]膝の内側靭帯複合体は、以下のもので構成されています。 ^[2]

• 浅内側側副靭帯（sMCL）、内側側副靭帯（MCL）または脛骨側副靭帯とも呼ばれる
• 深内側側副靭帯（dMCL）、または中第3内側関節包靭帯
• 後斜靭帯（POL）、またはsMCLの斜繊維

この複合体は膝内側部の主要な安定因子です。膝内側部の損傷は、ほとんどの場合、これらの靭帯に起因します。^{[1] [3]これらの損傷を診断し治療するには、膝内側部の}解剖学と機能の徹底的な理解、詳細な病歴と身体検査が不可欠です。

患者は膝関節の内側に痛みや腫れを訴えることが多い。また、左右への動きや、カッティングやピボット動作を伴う運動中に不安定さを感じることもある。^{[4] [5]}

ジェイコブソンは以前、膝内側手術に共通する問題について説明している。^[6]適切な診断が不可欠であり、術中に起こりうるすべての損傷を評価し対処する必要があることが強調された。膝内側手術中に伏在神経とその膝蓋下枝が損傷する可能性があり、膝内側と脚にしびれや痛みを引き起こす可能性がある。 ^{[7]すべての手術と同様に、出血、創傷の問題、}深部静脈血栓症、および感染のリスクがあり、結果とリハビリテーションのプロセスを複雑にする可能性がある。関節線維症および異所性骨化（ペレグリーニ・スティーダ症候群）の長期合併症は、早期の可動域と定義されたリハビリテーションプロトコルに従うことで最も適切に対処できる問題である。^{[4] [5] [6] [8]}内因性の機械的力による移植片の失敗は、術前のアライメント評価（骨切り治療）と適切なリハビリテーションによって防止する必要がある。^[4]

膝内側損傷は、通常、膝の外反力、脛骨の外旋力、またはその組み合わせによって引き起こされます。このメカニズムは、アイスホッケー、スキー、フットボールなど、膝の急激な屈曲を伴うスポーツでよく見られます。^{[3] [4] [5]}

膝の内側の構造には、脛骨、大腿骨、内側広筋斜筋、半腱様筋腱、薄筋腱、縫工筋腱、大内転筋腱、腓腹筋内側頭、半膜様筋腱、内側半月板、内側膝蓋大腿靭帯(MPFL)、sMCL、dMCL、POL などがあります。膝のこの部分の安定化に最も重要な構造は、靭帯である sMCL、dMCL、POL であることがわかっています。^{[2] [3]}

膝の骨は、大腿骨、膝蓋骨、脛骨、腓骨です。腓骨は膝の外側にあり、膝蓋骨は膝の内側にはほとんど影響しません。膝内側の骨の適合性は、大腿骨内側顆と脛骨内側プラトーの反対側の表面で構成されています。大腿骨内側顆には、内側上顆、内転筋結節、腓腹筋結節という重要な3つの骨のランドマークがあります。内側上顆は最も遠位で前方に突出しています。内転筋結節は内側上顆のすぐ近位後方にあります。腓腹筋結節は内転筋結節のすぐ遠位後方にあります。[ ^2]

sMCL は大腿骨と脛骨を繋ぐ。内側上顆のすぐ近位後方から始まり（上顆上に直接ではない）、2 つのセクションに分かれる。^{[9] [4]}一方の脛骨セクションは、関節線から 1 cm 遠位の軟部組織に付着する。もう一方の脛骨セクションは、関節線から 6 cm 遠位の脛骨後内側隆起の前方で、脛骨に直接付着する。^{[2] [9]}この遠位付着部は 2 つのうちより強く、足の脛骨滑液包の底部を構成している。sMCL の近位脛骨付着部は、膝の外反力に対する主な安定部であるのに対し、遠位脛骨付着部は、膝の屈曲30° での外旋に対する主な安定部である。^{[3] [9]}

dMCLは、膝を囲む関節包の内側部分が肥厚したものです。sMCL起始部から1cm遠位の大腿骨に始まり、関節線から3～4mm遠位に挿入されます。sMCLと平行にsMCLの下を走ります。^{[2] [9]} dMCLは内側半月板に直接接続するため、半月板大腿靭帯と半月板脛骨靭帯に分けられます。

半月板大腿靭帯は半月板脛骨靭帯よりも長く、半月板脛骨靭帯は本来より短く厚い。^[2]半月板大腿靭帯は、sMCLが機能しなくなったときに活性化する主な内旋安定器であり、二次的な外旋安定器である。^{[3] [9]}半月板脛骨靭帯は、二次的に内旋を安定させる働きをする。

POL（古い文献ではsMCLの斜部と呼ばれている）は、浅部、中心（脛骨）、関節包の3つの主要な要素からなる筋膜の拡張部です。中心腕は最も強く、最も太いです。^{[2] [10]}半膜様筋腱から発生し、後関節包を介して腓腹筋結節の前方および遠位部に接続します。したがって、POLは独立した構造ではなく、後内側関節包の肥厚です。膝のあらゆる屈曲度で内旋を安定させますが、完全に伸展した状態で内旋したときに最も負荷がかかります。また、二次的な外旋安定装置としても機能します。^{[3] [4] [11]}

MPFLは内側広筋斜筋の繊維から発生し、膝蓋骨の上内側面に遠位で付着します。^[2]この靭帯は、屈曲および伸展時に膝蓋骨を滑車溝内に保つ働きをします。 ^[2]外側膝蓋骨の亜脱臼または脱臼が同時発生しない限り、内側膝損傷によってMPFLが損傷されることはほとんどありません。

大内転筋腱は、大腿骨遠位内側顆の内転筋結節のすぐ後方近位に付着します。^{[2]遠位内側面には}筋膜拡張部があり、内側腓腹筋腱、POLの関節包腕、および後内側関節包に付着します。厚い遠位外側面は内側顆上隆起に付着します。大内転筋腱は、損傷されることがほとんどないため、優れた一貫したランドマークです。内側広筋斜筋は大腿前内側を走り、大内転筋前縁に沿って大腿方形筋腱に付着します。内側腓腹筋腱は、大腿骨内側顆の腓腹筋結節の近位後方から発生します。^[2]これは、損傷されることがほとんどなく、POLの関節包腕の近くに付着するため、外科医がPOLの大腿骨付着部を見つけるのに役立つため、もう1つの重要なランドマークです。^[4]

膝内側損傷の大部分は単独の靭帯損傷です。ほとんどの患者は、膝の外側への外傷性打撃（外反力を引き起こす）または非接触外反力の履歴を関連付けます。急性損傷は臨床的に診断するのがはるかに簡単ですが、慢性損傷は外側膝損傷との区別が困難なため、外反ストレスのレントゲン撮影が必要になる可能性があり、あまり明らかではありません。^{[4] [5]}

身体検査は、外傷の兆候がないか関節を目視で確認することから始める必要があります。検査中は、滲出液や主観的な圧痛に細心の注意を払いながら、触診を行います。医師は、反対側（負傷していない）の膝も評価し、肉眼的な外観や目印の違いに注意する必要があります。触診では、特に sMCL の半月板大腿骨側と半月板脛骨側に重点を置く必要があります。一方の損傷ともう一方の損傷では治癒に影響が出ることが報告されているため、損傷部位の特定は有益です。膝関節の検査は、次の技術を使用して行い、結果を反対側の正常な膝と比較する必要があります。^{[4] [5]}

• 0°および20°での外反ストレス- このテストは、膝の内側構造に直接ストレスをかけ、損傷のメカニズムを再現します。外反ストレステストは、患者を検査台に仰向けにして行います。検査員が支える下肢を外転させます。検査員の指は、反対側の手を足首に置きながら、内側の関節スペースに隙間がないか監視します。膝は20°屈曲した状態にします。次に、検査員は自分の大腿部を膝の支点として使用し、外反力（足と足首を患者の体から引き離す）を加えます。次に、この力を使用して、関節内の隙間の量を確定します。20°の屈曲は、sMCLを隔離するのに最適であり、医師が損傷の程度を確定できると報告されています（分類を参照）。グレードIIIの損傷があるかどうかを判断するために、0°で追加のテストが行​​われます。 ^{[4] [5]}
• 前内側引き出しテスト- このテストは、患者を仰向けにして膝を 80～90° 曲げた状態で実施します。足を 10～15° 外旋させ、検査者は前方および外旋力を加えます。その後、脛骨の前内側回転について関節を評価しますが、同様の回転テスト結果をもたらす後外側角の不安定性の可能性を認識するように注意してください。いつものように、反対側の膝のテストと比較してください。 ^{[4] [5] [12]}
• ダイヤル テスト (前内側回転テスト) - このテストは、患者を仰向けとうつ伏せの両方で実行する必要があります。患者が仰向けの場合、膝をテーブルから 30° 曲げる必要があります。次に、大腿部を固定し、足を外旋させます。検査者は、足の回転に伴って患側の膝の脛骨結節が回転するかどうかを観察し、反対側の膝と比較します。陽性テストでは、反対側の膝と比較して 10～15° を超える回転が示されます。これは、テスト中に脛骨の上に手を置くと簡単に評価できます。患者がうつ伏せの場合、膝を 90° 曲げ、両足を外旋させて比較し、損傷していない関節との違いに注目します。前内側引き出しテストと同様に、後外側角の損傷によって偽陽性テストが発生する可能性があります。 30°と90°の両方でテストすることで、これらの損傷を区別するのに役立ちます。仰向けの状態で脛骨の回転がどこで起こるか（前内側または後外側）を監視し、内側または外側の関節線の隙間を評価して、これら2つの損傷を区別する必要があります。 ^{[4] [5] [13]}

膝内側損傷の等級分けは、膝を20°屈曲させた状態で外反ストレステストを実施したときに見つかる内側関節腔の隙間の大きさによって決まります。グレードIの損傷は臨床的に不安定性がなく、圧痛のみを伴い、軽度の捻挫を表します。グレードIIの損傷は、膝内側に広い圧痛があり、外反テスト中に一定のエンドポイントで隙間ができます。これは靭帯の部分断裂を表します。グレードIIIの損傷は完全な靭帯断裂です。外反ストレステストにはエンドポイントはありません。^{[5] [6] [14]}グレードI、II、IIIの歴史的な定量化された定義は、それぞれ0～5 mm、5～10 mm、10 mm超の内側コンパートメントの隙間を表していました。^[15]しかし、LaPradeらは、シミュレーションされたグレードIIIのsMCL損傷では、無傷の状態と比較して内側コンパートメントの隙間がわずか3.2 mmしか増加しなかったと報告しました。^[15]さらに、膝を完全に伸展させた状態で外反ストレステストを実施し、内側コンパートメントの隙間が1～2mm以上あることが判明した場合、前十字靭帯（ACL）または後十字靭帯（PCL）の同時損傷が疑われます。^{[4] [5]}

前後（AP）レントゲン写真は、正常な解剖学的ランドマークを確実に評価するのに有用である。両側外反ストレスAP画像では、内側関節腔の隙間の違いが示される。単独のグレードIII sMCL断裂では、反対側の膝と比較して、膝屈曲0°で内側コンパートメントの隙間が1.7 mm、膝屈曲20°で3.2 mm増加すると報告されている。さらに、完全な内側靭帯断裂（sMCL、dMCL、およびPOL）では、外反ストレステスト中に0°で6.5 mm、20°で9.8 mmの隙間の増加が示される。^{[15]ペレグリーニ・スティーダ症候群もAPレントゲン写真で見られる。この所見は、靭帯の慢性断裂によって引き起こされるsMCLの}石灰化（異所性骨化）によるものである。^{[5] [16]}

磁気共鳴画像法（MRI）は、膝の内側の靭帯損傷の評価に役立ちます。^[6] Milewskiらは、グレードIからIIIの分類がMRIで確認できることを発見しました。^[17]高品質の画像（1.5テスラまたは3テスラの磁石）と患者の病歴に関する事前の知識がない場合でも、筋骨格放射線科医は87％の確率で膝の内側損傷を正確に診断することができました。^[18] MRIでは、膝の外側に関連する骨挫傷も確認できます。ある研究によると、膝の内側損傷のほぼ半数で骨挫傷が発生しています。^[19]

膝のMRI検査は、機械的症状や滲出液のない膝の痛みがある場合や、機能的リハビリテーションプログラムで成果が得られなかった場合には避けるべきである。^[20]

膝内側損傷の治療は、損傷の場所と分類によって異なります。^{[6] [21]} 多くの研究のコンセンサスでは、グレード I、II、III の単独損傷は通常、非手術的治療プロトコルに適しているとされています。同時多靭帯損傷または内側損傷を伴う膝脱臼を伴う急性グレード III 損傷は、外科的治療を受ける必要があります。慢性グレード III 損傷も、患者が回転不安定性または左右不安定性を経験している場合は外科的治療を受ける必要があります。^{[4] [5]}

膝内側損傷（グレード I～III）単独の保存的治療は、腫れを抑えて膝を保護することから始まります。腫れは、安静、氷、挙上、圧迫包帯でうまく管理できます。^{[22]保護は、内反および}外反のストレスに対して安定させながら、完全な屈曲と伸展を可能にするヒンジ付きブレースを使用して行うことができます。ブレースは、治癒中の靭帯への外傷を防ぐために、特に運動中は、リハビリテーションの最初の 4～6 週間着用する必要があります。エアロバイク運動は、能動可動域を広げるための推奨運動であり、患者が耐えられる範囲で増やす必要があります。膝の左右への動きは避けてください。患者は、耐えられる範囲で体重を支えることができ、可動域運動とともに大腿四頭筋強化運動を行う必要があります。リハビリテーション プログラムを受けているグレード III の膝内側損傷を負ったほとんどのアスリートの典型的な復帰期間は 5～7 週間です。^{[4] [23] [5] [14]}

重度の急性および慢性のグレードIII内側膝損傷では、sMCLとPOLが同時に関与することが多いと報告されています。^{[10] [24]}したがって、これらの靭帯は両方とも静的内側膝安定性に重要な役割を果たすため、両方の靭帯に対して直接外科的修復または再建を行う必要があります。^[25]生体力学的に検証されたアプローチは、POLとsMCLの両方の部分を再建することです。^{[26] [27]}

直接修復を伴う手術（ハムストリングスの 自家移植による増強の有無にかかわらず）や、これまでに使用された他の技術は、生体力学的にテストされていません。sMCLとPOLの解剖学的再建は生体力学的に検証されています。^[26]

外科的再建を行う前に、慢性的な膝内側不安定症の根本的な原因を特定する必要があります。より具体的には、外反膝（X膝）の患者は、膝靭帯にかかる力のバランスをとるために骨切り術で評価および治療し、同時に行われる十字靭帯再建の早期失敗を防ぐ必要があります。これらの患者は、骨切り術が治癒した後、機能的制限が残っていないことを確認する前にリハビリテーションを受ける必要があります。適切なアライメントが達成されると、再建を行うことができます。^[4]

この技術は、LaPradeらによって詳細に説明されており、4つの別々のトンネルで2つの移植片を使用する。膝蓋骨の内側4cmの内側膝に切開を加え、関節線を越えて遠位に7～8cm延長し、直接鵞足腱の上にある。^[27]

切開の遠位縁内では、縫工筋筋膜の下に半腱様筋と薄筋腱が見つかります。sMCLの遠位脛骨付着部は、これらの特定された腱の下にあり、関節線から6cm遠位の鰓腱滑液包の底を構成しています。特定されたら、付着部から残りの軟部組織を除去します。^[27]次に、より良い生体力学的結果を確実にするために、開始点が付着部の後面にあることを確認しながら、脛骨を横切るようにアイレットピンを付着部にドリルで穴を開けます。^[27]アイレットピンの上で、7mmのリーマー（小柄な患者では6mmも考慮）を25mmの深さまでリーミングします。準備ができたら、POLの脛骨付着部用の再建トンネルの準備に注意を向けます。半膜様筋腱の前腕付着部の上に、POL の中腕の脛骨付着部が特定されます。この付着部は、半膜様筋腱の前腕の後縁に沿った繊維に平行に小さな切開を加えることで露出されます。露出したら、アイレットピンを脛骨からゲルディ結節 (脛骨前外側) に向かってドリルで穴を開けます。解剖学的に正しいアイレットピンの配置を確認した後、7 mm のリーマーを使用してピンの上から 25 mm のトンネル深さをドリルで開けます。^[27]

大腿部の靭帯付着部に移ると、最初のステップは、大腿内転筋腱と、それに対応する付着部を内転筋結節の近くで特定することです。この結節の遠位とわずかに前方に、内側上顆の骨の突起があります。sMCL の付着部は、上顆のやや近位と後方で特定できます。この部位でアイレット ピンを大腿骨に横方向に通すことができます。ただし、この位置のトンネルは、POL 付着部を特定した後に掘削する必要があります。^[27]

POL 大腿骨付着部を特定する次のステップは、腓腹筋結節の位置を特定することです (大腿骨の内側腓腹筋腱付着部から 2.6 mm 遠位、3.1 mm 前方)。後内側関節包が損傷している場合、POL 付着部位は腓腹筋結節から 7.7 mm 遠位、2.9 mm 前方に位置します。関節包が損傷していない場合は、sMCL の後面に沿って、その繊維と平行に切開を行います。すると、POL の中央アームが大腿骨付着部位で見つかります。特定したら、アイレット ピンを大腿骨に横断方向に通します。POL の大腿骨付着部位と sMCL の間の距離 (平均 11 mm) を測定して、解剖学的付着部位が正しく特定されていることを確認します。^[2]これが完了したら、7mmのリーマーを使用してsMCLとPOLの大腿骨トンネルを25mmの深さまでリーミングすることができます。^[27]

手術の次の段階は、再建用グラフトの準備と配置である。他のステップが別の外科医または医師の助手によって完了している間に、準備を行うことができます。半腱様筋腱は、ハムストリングストリッパーを使用して採取し、再建用自家移植片として使用することができます。^[26]自家移植片は、sMCL再建用に16 cmの長さに、POL再建用に12 cmの長さに切断されます。これらの長さは、手術が死体 同種移植片で行われる場合にも使用されます。sMCLおよびPOLグラフトは、それぞれの大腿骨トンネルに引き込まれ、それぞれカニューレ付き生体吸収性スクリューで固定されます。グラフトは、本来の経路に沿って脛骨付着部まで遠位に通されます。sMCLは縫工筋膜（および残っているsMCL繊維）の下に通されます。両方のグラフトは、既存のアイレットピンを使用してそれぞれの脛骨トンネルに通されます（ただし、まだ固定されていません）。同時十字靭帯手術が行われている場合には、内側靭帯を固定する前に十字靭帯再建を固定する。^[27]

POLグラフトの固定は膝を完全に伸ばした状態で行います。グラフトをしっかりと引っ張り、生体吸収性ネジで固定します。次に膝を20°に曲げます。脛骨が中立回転のままであることを確認し、内反力を使用して膝の内側コンパートメントに隙間がないことを確認します。次にsMCLグラフトを締め、生体吸収性ネジで固定します。^[27]

再建靭帯固定の最終段階は、sMCL の近位脛骨付着部です。この軟部組織付着部は、内側関節線 (平均位置) から 12.2 mm 遠位、半膜様筋脛骨付着部の前腕のすぐ内側に配置された縫合アンカー[ ^{28]で再現できます。 [27] sMCL のこの部分が縫合アンカーに固定されると、医師は膝の可動域テストを行い、}術後 1日目のリハビリテーションで使用する膝の可動域の「安全ゾーン」を決定します(下記)。^[27]

• 非手術的リハビリテーション非手術的治療のセクションで述べたように、リハビリテーションの原則は、腫れを抑え、膝を保護し（装具）、大腿四頭筋を再活性化し、可動域を回復することです。松葉杖をできるだけ使用せずに、 耐えられる範囲で早期に体重負荷をかけることが推奨され。 可動域を広げる運動としては、靭帯を刺激して治癒を早めるエアロバイクが好まれます。 自転車に乗る時間と抵抗は、患者が耐えられる範囲で増やしてください。 十分な治癒が進むまで、左右への動きは 3 ～ 4 週間後まで制限してください。臨床検査または外反ストレスレントゲン写真で治癒が確認された後、固有受容覚およびバランスの活動を進めることができます。 アスリートは、単独の sMCL 損傷後、5 ～ 7 週間以内に完全な活動を再開できることがよくあります。 ^{[4] [5]}
• 術後リハビリテーション再建または修復された膝内側損傷の術後リハビリテーション プロトコルは、靭帯/移植片の保護、腫れの管理、大腿四頭筋の再活性化、および可動域の確立に重点を置いています。安全な可動域 (「安全領域」) は、リハビリ中に靭帯に過度のストレスがかからないように、外科医が術中に測定し、リハビリテーションの専門家に伝える必要があります。理想的な受動可動域は、術後 1 日目に 0 ～ 90 度の屈曲であり、許容できる範囲で 2 週間維持し、6 週目の終わりに 130 度の屈曲を目標とします。新たに再建された靭帯を保護するために、ヒンジ付き膝ブレースを使用する必要があります。 ^[4]腫れは、凍結療法と圧迫で管理する必要があります。 ^[22]膝蓋大腿骨の可動化、大腿四頭筋の再活性化、頻繁な足首ポンプも、関節線維症を予防するために手術直後に利用される。最初の6週間は非荷重から着地荷重までが推奨され、その後は閉鎖運動連鎖運動に進む。軽負荷のエアロバイクも2週間で開始し、耐えられる限り増やすことができる。患者が全体重を支えられるようになったら、歩行メカニクスに取り組む。患者は足を引きずったり関節に腫れが生じたりすることなく歩けるようになる必要がある。リハビリテーションは耐えられる速度でしか行えず、良好な結果を確実に得るためには常に滲出液を監視および管理する必要がある。動作、筋力、バランスが回復したら、 16週間でプライオメトリックおよびアジリティ運動を開始する。患者がジョギングプログラムを開始する前に、1～2マイルの早歩きは十分に耐えられるはずである。機能的または安定性の欠陥がなければ、この時点でスポーツへの復帰を評価できる。リハビリテーションは外科医と連携して専門医の監督下で行われるべきである。靭帯再建術や骨切り術を同時に行う場合は、プロトコルを調整することがある。 ^{[4] [5] [8]}外反ストレスAPレントゲン写真（前述）は、術後の結果と経過観察をモニタリングするための優れた費用対効果の高い方法である。 ^[15]

膝内側損傷に関する今後の研究では、さまざまな再建技術間の臨床結果を評価する必要がある。^[8]これらの技術の利点と欠点を判断することは、治療を最適化するためにも有益である。