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マネージド ケアまたはマネージド ヘルスケアという用語は、米国では、医療の提供と米国の健康保険の提供にかかるコストを削減しながら、その医療の質を向上させることを目的とした一連の活動(「マネージド ケア技術」) を表すために使用されます。これは、1980 年代初頭に導入されて以来、米国の医療の提供と受領の主流システムとなっており、2010 年の医療費負担適正化法による影響はほとんど受けていません。
...さまざまなメカニズムを通じて不必要な医療費を削減することを目的としています。これには、医師と患者がより安価な治療を選択するための経済的インセンティブ、特定のサービスの医学的必要性を再検討するためのプログラム、受益者の費用負担の増加、入院と入院期間の制限、外来手術の費用負担インセンティブの確立、医療提供者との選択的契約、および高額医療ケースの集中管理が含まれます。これらのプログラムは、健康維持組織や優先提供者組織など、さまざまな環境で提供される場合があります。[1]
米国におけるマネージドケアの成長は、1973年に健康維持機構法が制定されたことにより促進された。マネージドケアの技術は健康維持機構によって開拓されたが、現在ではさまざまな民間医療給付プログラムで使用されている。マネージドケアは現在、米国ではほぼ普遍的であるが、医療費の抑制という全体的な目標に対してさまざまな結果をもたらしているため、論争を呼んでいる。[2]また、マネージドケアの支持者と批判者は、米国の医療提供に対する全体的な影響についても大きく分かれている。米国の医療提供は質の面で期待を下回り、アクセス、効率、公平性の点では先進国の中で最悪の部類に入る。[3]
歴史
ポール・スター博士は、アメリカの医療制度の分析（すなわち、 「アメリカ医療の社会的変容」）の中で、リチャード・ニクソンが「健康維持機構の父」ポール・M・エルウッド・ジュニア博士の助言を受けて、アメリカの医療を長年の非営利事業原則から保険業界が主導する営利モデルへと意図的に変える措置を講じた最初の主流派政治指導者であったと示唆しています。1973年、議会は健康維持機構法を可決し、マネージドケアの最初の形態である健康維持機構（HMO）の急速な成長を促しました。
初期の起源
ヘルスケアプランが登場する前は、患者は単に自己負担でサービス料金を支払っていました。[4] : 2 1910年から1940年の間に、初期のヘルスケアプランは2つのモデルに分かれていました。1つは定額制プラン（基本的にはHMO）で、もう1つはブルークロスやブルーシールドプランなどのサービスプロバイダーに支払うプランです。[4] : 2 最も初期の例の1つは、1910年にワシントン州タコマで製材所向けに導入された「前払いグループプラン」です。[4] : 2 ブルークロス（病院ケア）とブルーシールド（専門サービス）プランは、1929年にベイラー病院の前払いプランから始まり、その後数十年にわたって他の病院にも広がりました。これらのプランは、1970年代まで州全体の病院と医師によってほぼ独立して管理されていましたが、その後非営利団体となり、その後アンセムなどの営利企業に転換されました。 [4] : 4
1980年代の景気拡大とインフレの抑制
マネージドケアプランは、不必要な入院を減らし、プロバイダーに料金の割引を強い、医療業界をより効率的で競争力のあるものにすることで、1980年代後半の医療費インフレを抑制したと広く評価されています。マネージドケアプランと戦略は急増し、米国ではすぐにほぼ普遍的になりました。しかし、この急速な成長は消費者の反発を招きました。マネージドケア健康保険プランの多くは営利企業によって提供されているため、コスト管理の取り組みは利益を生み出す必要性によって推進されており、医療を提供することによって推進されているわけではありません。[5]カイザーファミリー財団による2004年の世論調査では、回答者の大多数が、マネージドケアによって医師が患者と過ごす時間が減り、病気の人が専門医に診てもらうのが難しくなり、大幅な医療費の節約につながっていないと考えていると答えました。これらの国民の認識は、1997年以来の世論調査でかなり一貫しています。 [6]これに応じて、1990年代にはマネージドケアを規制する州法が900近く制定されました。[7]
この反発には、不満を抱いた患者や消費者擁護団体などの声高な批判者も含まれ、マネージドケアプランは、生命を脅かす状況であっても患者への医学的に必要なサービスを拒否したり、低品質のケアを提供したりすることでコストを抑えていると主張した。批判の大きさから、多くの州でマネージドケア基準を義務付ける法律が可決された。[5]一方、保険会社は、国民の要求と政治的圧力に応えて、より包括的なケアネットワークを備えた他のプランオプションを提供し始めた。ある分析によると、1970年から2005年の間に、米国の消費者が直接自己負担する個人医療費の割合は約40％から15％に減少した。[要出典]そのため、この期間中に消費者は健康保険料の上昇に直面したが、自己負担額の低下はおそらく[要出典]、消費者がより多くの医療を利用するよう促した。この利用の増加が自主的または任意のサービス購入によるものか、低所得の市民が突然基本的な医療を受けられるようになったことによるものかを示すデータは、現時点では入手できない。[8]
1990年代の成長と普及
1990年代後半までに、米国の一人当たり医療費は再び増加し始め、2002年頃にピークを迎えました。 [9]マネージドケアのコスト抑制の義務にもかかわらず、米国の医療費は国民所得全体を上回り続け、1970年以降、年間GDPよりも約2.4パーセントポイント速いペースで増加しています。[10]
しかしながら、業界団体のアメリカの健康保険計画によると、現在、保険に加入しているアメリカ人の90%が何らかの形のマネージドケアのプランに加入している。[11] マネージドケア組織の全国ディレクトリ第6版には、新しい消費者主導の健康保険や健康貯蓄口座など、5,000以上のプランが掲載されている。さらに、26の州がMCOと契約し、高齢者や障害者に長期ケアを提供している。州は、包括的なケアを提供し、総費用を管理するリスクを受け入れるMCOに、メンバー1人当たりの月額定額料金を支払っている。[12]
テクニック
マネージド ケアの最も特徴的な形態の 1 つは、加入者にケアを提供するために医療提供者のパネルまたはネットワークを使用することです。このような統合された提供システムには、通常、次の 1 つ以上の要素が含まれます。
- 指定された医師と医療機関（プロバイダーネットワークと呼ばれる）は、加入者に利用が義務付けられているか、または利用が奨励されている[13] [14] [15] [16] [17]
- 疾病管理や症例管理を含む正式な利用状況レビューおよび品質改善プログラム
- 健康促進や患者教育を含む予防医療に重点を置く
この技術は、ネットワーク ベースの給付プログラムとプロバイダー ネットワークに基づかない給付プログラムの両方に適用できます。プロバイダー ネットワークなしでマネージド ケア技術を使用することは、「マネージドインデムニティ」と呼ばれることがあります。
費用分担
高額控除額の健康保険プランは、消費者に安価な医療提供者を選択し、医療サービスの利用を減らすよう促すことで、保険会社がコストを抑えるために利用されています。
参照価格制度は費用を分担する別の方法であり、健康保険会社は一定額のみを支払い、それを超える部分は自己負担となる。[18]
プロバイダーネットワーク
ユナイテッドヘルス・グループなどの保険会社は、定期的にプロバイダーと契約交渉を行っており、契約は随時中止される可能性がある。[19]注目を集める契約紛争は、2018年にユナイテッドヘルス・グループと大手救急医療グループであるエンビジョン・ヘルスケアとの間で起きた紛争のケースのように、全国のプロバイダーネットワークに広がる可能性がある。[20]
CMSは古いディレクトリを持つ保険会社に罰金を科すことができるため、最新のプロバイダーディレクトリを維持することが必要である。 [21]参加条件として、ユナイテッドヘルスケアはプロバイダーに変更を通知することを義務付けているが、プロバイダーに積極的に情報を要求するプロフェッショナル検証アウトリーチプログラムも持っている。[19]しかし、プロバイダーは複数のネットワーク（ユナイテッドヘルスケアの競合他社など）で情報を維持しなければならないという負担を抱えている。これらのディレクトリを維持するための総コストは年間21億ドルと推定されており、ディレクトリを共有するためのブロックチェーンイニシアチブが2018年に始まりました。 [21]
患者がネットワーク外の医師から治療を受ける場合、バランスビリングの対象となる可能性があります。これは特に緊急治療や病院での治療でよく見られ、患者は医療提供者がネットワーク外であることを知らされない場合があります。[22]
利用状況レビュー
利用管理（UM）または利用レビューとは、事前承認などのマネージドケア技術の使用であり、支払者が医療給付が提供される前に、証拠に基づく基準またはガイドラインを使用してその妥当性を評価することで、医療給付のコストを管理できるようにします。UM基準は、社内で開発することも、ベンダーから入手することも、または地域の状況に合わせて取得して調整することもできる医療ガイドラインです。一般的に使用される2つのUM基準フレームワークは、McKesson InterQual基準[23]とMCG（以前はMilliman Careガイドラインとして知られていました）です。[24]
訴訟
21世紀には、民間保険会社が詐欺や不正行為の疑いのある医療提供者に対して訴訟を起こすケースが増えています。[25]例としては、ネットワーク外の過剰請求スキームと紹介に対するキックバックをめぐってAetnaと外科センターグループとの間で起こされた訴訟が挙げられます。この訴訟では、最終的にAetnaが3,700万ドルの賠償金を獲得しました。[25] Aetnaがこの取り組みを主導していますが、他の医療保険会社も同様の取り組みを行っています。[26]
組織
マネージド ケアを提供する組織は複数存在し、それぞれがわずかに異なるビジネス モデルで運営されています。医師のみで構成される組織もあれば、医師、病院、その他の医療提供者の組み合わせで構成される組織もあります。一般的な組織の一覧を以下に示します。
- 壁のないグループ練習
- 独立開業協会
- 管理サービス組織
- 医師診療管理会社 (PPM)
米国の産業
2017年時点で、最大の民間保険プランは、Aetna、Anthem、Cigna、Health Care Service Corp、UnitedHealthcare、Centene Corporationでした。[27] 2017年時点で、米国には907の健康保険会社がありましたが、[28]上位10社が収益の約53％を占め、上位100社が収益の95％を占めています。[29] ：70
より小規模な地域プランやスタートアッププランは、 Oscar Health、Moda Health、Premeraによって提供されています。
プロバイダー主導の健康保険プランは統合された提供システムを形成することができ、2015年時点で最大のものはカイザーパーマネンテであった。[30]
カイザー・パーマネンテは2018年に消費者満足度で最高位の商業保険プランとなり[31]、別の調査ではヒューマナと同点となった[32] 。
2017年現在、メディケイドとメディケアは、特にメディケアアドバンテージプログラムの台頭により、民間医療保険業界のますます大きな部分を占めるようになっている。[33] 2018年現在、メディケイド加入者の3分の2は、民間企業が定額料金で管理するプランに加入している。[34]これらには、何らかの価値ベースのシステムが含まれる可能性があり、さらに、契約企業は、加入者の健康を改善することを企業に課したカリフォルニア州のメディカルの場合のように、人口健康統計に基づいて評価される可能性がある。[35]
種類
ネットワークベースのマネージドケア プログラムにはいくつかの種類があります。制限の厳しいものから緩いものまでさまざまです。
健康維持機構（HMO）
1960年代にポール・エルウッド博士が「健康維持戦略」で提唱したHMOの概念は、高騰する医療費の解決策としてニクソン政権によって推進され、 1973年に健康維持機構法として法律化されました。この法律で定義されているように、連邦政府認定のHMOは、加入料（保険料）と引き換えに、メンバーが雇用医師のパネルまたは医師と病院を含む施設のネットワークにアクセスできるようにします。その見返りとして、HMOは義務付けられた市場アクセスを受け取り、連邦政府の開発資金を受け取ることができました。
HMO は、保険ライセンスではなく、認可証 (COA) と呼ばれるライセンスのもと、州レベルで認可されています。[36] 1972 年、全米保険監督官協会は、HMO モデル法を採択しました。これは、州が HMO の設立を認可し、その運営を監視する際に使用するモデル規制構造を提供することを意図していました。実際には、HMO は、加入者に対する医療の資金調達と提供の両方を組み合わせた、調整された提供システムです。プランの設計では、各メンバーに「ゲートキーパー」が割り当てられます。これは、割り当てられたメンバーの全体的なケアを担当する主治医(PCP) です。専門サービスには、PCP から専門医への特定の紹介が必要です。緊急でない入院にも、PCP による特定の事前承認が必要です。通常、HMO の従業員ではない、または HMO によって特に承認されていないプロバイダーによって行われたサービスは、状況が緊急事態であると定義されない限り、カバーされません。
非緊急時の緊急施設の使用に対する金銭的制裁はかつては問題となっていましたが、現在では慎重な一般人向けの言葉がすべての緊急サービスの利用に適用され、罰則はほとんど行われていません。
1980 年代以降、1974 年に議会で可決されたERISA法と、従業員福利厚生プランに「関連する」州の慣習法上の不法行為訴訟に対するその先制効果により、民間雇用主の健康保険プランを通じて給付を管理する HMO は、患者の治療に関する決定が本質的に医療ではなく管理上のものであるという理由で、連邦法によって医療過誤訴訟から保護されてきました。Cigna v. Calad、2004 を参照。
独立開業協会（IPA）
独立診療協会は、医師のグループと契約して HMO の会員にサービスを提供する法人です。ほとんどの場合、医師は人頭払い制で支払われます。この場合、人頭払いとは、その人が治療を求めるかどうかに関係なく、その医師または医師のグループに割り当てられた登録者ごとに定額が支払われることを意味します。契約は通常は排他的ではないため、個々の医師またはグループが複数の HMO と契約を結ぶ場合があります。IPA に参加する医師は通常、マネージド ケアに関連しない実費払いの患者も診察します。
IPA には通常、ベストプラクティスを決定するための理事会があります。
優先プロバイダー組織 (PPO)
プロバイダーは、さまざまな保険会社や第三者管理者と契約する代わりに、優先プロバイダー組織と契約することができます。メンバーシップにより、組織と提携している指定専門家から通常請求される料金よりも大幅に割引されます。優先プロバイダー組織は、ネットワークの使用料として保険会社にアクセス料金を請求することで収益を得ています (通常の保険とは異なり、保険料とそれに伴う支払いは、保険会社が医師に全額または一部を支払います)。
このようなプランの利用に関しては、共同支払いのコストシェア機能（通常はサービス提供時に支払われる名目上の支払い）がある HMO プランとは異なり、PPO には通常共同支払いはありませんが、免責額と共同保険機能があります。免責額は、給付を受ける前に全額支払う必要があります。免責額に達した後は、共同保険の給付が適用されます。PPO プランが 1,000 ドルの免責額がある 80% 共同保険プランである場合、患者は 1,000 ドルまでの許容プロバイダー料金の 100% を支払います。保険会社はその他の料金の 80% を支払い、患者は残りの 20% を支払います。許容額を超える料金は、患者または保険会社が支払う必要はなく、医師によって割引として帳消しにされます。
患者は保険の「最初の費用」のかなりの部分を支払うことになるため、PPOは最も安価なタイプの保険です。[37]
ポイントオブサービス（POS）
POS プランでは、上記の各プランの一部の機能を使用します。POS プランのメンバーは、サービスが使用されるまで、どのシステムを使用するかを選択することはできません。
このようなプランの使用に関して、POS プランでは、患者がプランの管理機能から離れるにつれて、患者の経済的参加レベルが徐々に高くなります。たとえば、患者がプロバイダーのネットワークにとどまり、専門医を利用するために紹介を求める場合、自己負担のみになる可能性があります。ただし、ネットワーク外のプロバイダーを使用していて紹介を求めていない場合は、より多くの支払いが発生します。
POS プランは、標準的な HMO よりも柔軟性と選択の自由度が高いため、人気が高まっています。
民間有料サービス（PFFS）
健康保険には基本的に、実費負担型（補償型）とマネージドケアの 2 種類があります。ニーズ、好み、予算に応じて、顧客のさまざまな要求を満たすために、ポリシーは低価格からオールインクルーシブまでさまざまです。実費負担型は、伝統的な種類の医療ポリシーです。保険会社は、被保険患者に提供されるサービスごとに医療スタッフに料金を支払います。このようなプランでは、医師や病院の幅広い選択肢が提供されます。
実費負担の補償は、基本医療補償と主要医療補償の 2 つのカテゴリに分類されます。基本補償は、病室、病院サービス、治療および備品、院内または院外の手術費用、医師の診察費用をカバーします。主要医療補償は、通常、長期の治療とリハビリ期間を必要とする重篤な病気や怪我の費用をカバーします。基本医療保険と主要医療保険を組み合わせた補償は、包括的医療プランと呼ばれます。ポリシーでは一部のサービスがカバーされません。
損害賠償保険プランにおけるマネージドケア
多くの「伝統的」または「補償型」健康保険プランには、現在、非緊急入院の事前認定や利用状況の審査など、いくつかのマネージド ケア機能が組み込まれています。これらは、「マネージド補償型」プランと呼ばれることもあります。
影響
マネージドケアの全体的な影響については、依然として広く議論されています。支持者は、マネージドケアによって効率が向上し、全体的な基準が改善され、関係と品質の理解が深まったと主張しています。彼らは、ケアのコストと品質の間に一貫した直接的な相関関係はないと主張し、過剰使用、誤用、無駄による「低品質のコスト」がすべての直接医療費の 30% に達すると推定した 2002 年のジュラン研究所の調査を指摘しています。[9]証拠に基づく医療という新しい実践は、低コストの医療が実際により効果的であるかどうかを判断するために使用されています。
マネージドケアの批評家は、「営利目的」のマネージドケアは医療費の上昇（最大規模のHMOの一部では25～33%の経費増加）、無保険者の数の増加、医療提供者の流出、医療の質の低下（全米品質保証委員会に報告された14の品質指標のうち14のスコアの低下）を招いたため、失敗した医療政策であると主張している。[38]
最も一般的なマネージド ケアの財務取り決めであるキャピテーションでは、医療提供者が小規模医療保険会社の役割を担い、患者の将来の医療費の未知数を管理する責任を負う。小規模保険会社は、個人消費者と同様に、大規模保険会社よりも年間コストの変動がはるかに大きい傾向がある。「専門介護者の保険リスク」[39] [40]という用語は、保険リスクが、キャピテーションの支払いと引き換えにそのようなコストを負担することが期待されている医療提供者に非効率的に転嫁されるときに生じる医療財務の非効率性を説明する。Cox (2006) が実証しているように、マネージド ケア組織がリスク保持保険会社に対して価格競争力を失うことを余儀なくされない限り、提供者に保険リスクに対する適切な補償を与えることはできない。 Cox (2010) [41]は、小規模保険会社は大規模保険会社よりも適度な利益を得る可能性が低く、大規模保険会社よりも高額の損失を得る可能性が高く、保険契約者に提供する給付が低く、剰余金要件がはるかに高いことを示しています。これらすべての影響は、医療提供者の保険リスク想定の実行可能性に反して作用します。
パフォーマンス測定
マネージドケアが普及するにつれ、医療の質が重要な側面となった。1973年のHMO法には「連邦資格」という自主的なプログラムが含まれ、これが普及したが、時が経つにつれてこの役割は主に全米品質保証委員会（NCQA）に引き継がれ、NCQAは1991年にプランの認定を開始した。 [4] : 19 NCQAによる認定は、雇用主から期待または要求されることが多い。[4] : 19 ヘルスケア有効性データおよび情報セット（ HEDIS ）は、著名な測定セットであり、その報告は州やメディケアによって義務付けられることが多い。[4] : 19 2017年現在、HEDISデータは、被保険者の81％をカバーするプランで収集されている。[42]
パフォーマンス測定は医師にとって負担となる可能性があります。2017年時点で、パフォーマンス測定は推定900件あり、そのうち81件がHEDISでカバーされており、医療提供者は電子健康記録と手動データ入力を組み合わせてデータを収集し、報告していました。[42]
NCQA以外にも、品質に関わる組織としては、合同委員会、URAC、医師パフォーマンス改善コンソーシアム（PCPI）、医療研究品質機構などがあり、これらすべてのグループが国家品質フォーラムで調整を行っています。[43]
2006年と2007年に報告されたメディケアアドバンテージとメディケアの有償サービスプランに関するHEDIS指標を比較すると、さまざまな結果が明らかになった。[44]
非管理ケア
1990年代のフランスの医療制度は「管理されていない」システムと言われており、患者は米国のようなネットワークや利用状況の審査なしに医療提供者を選択できた。[45]
オーストラリアにおけるマネージドケア制度への反対
2021年6月、オーストラリアの専門医たちは、シグナと提携した医療基金nib Health Fundsによる米国式のマネージドケアの導入に抵抗するキャンペーンを開始した。[46]
参照
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