アエトナ・ヘルス社対ダビラ

アエトナ・ヘルス社対ダビラ
アメリカ合衆国最高裁判所
2004年3月23日審理、 2004年6月21日判決
完全なケース名	Aetna Health Inc.、旧Aetna US Healthcare Inc.他対Davila事件、CIGNA Healthcare of Texas, Inc.対Ruby R. Calad他事件
引用	542 US 200 (以上) 124 S. Ct. 2488; 159 L. Ed. 2d 312
症例歴
前	Roark ex rel. Estate of Roark v. Humana, Inc.、307 F.3d 298 ( 5th Cir. 2002); cert . 承認、540 U.S. 981 (2003)。
裁判所の会員
最高裁判所長官 ウィリアム・レンキスト 陪席判事 ジョン・P・スティーブンス · サンドラ・デイ・オコナー アントニン・ スカリア· アンソニー・ ケネディ デイビッド・サウター·クラレンス・トーマス ルース・ベイダー・ギンズバーグ·スティーブン・ブライヤー
判例意見
過半数	トーマスは全員一致で
同意	ギンズバーグ氏とブレイヤー氏が加わり

Aetna Health Inc. v. Davila、542 US 200 (2004) は、米国最高裁判所がテキサス州医療責任法 (THCLA) の範囲を制限した事件である。この判決の実質的な結果は、テキサス州の法律に従ってCIGNA や Aetna などのマネージド ケア事業体によるケース管理および利用状況レビューの決定に法的注意義務を課す THCLA は、民間雇用主を通じて提供される健康給付プランの場合には執行できないというものでした。これは、テキサス州法が、損失を補填したり将来の違反を抑止したりするために補償的または懲罰的損害賠償を認めていたためです。これは ERISA § 1132 では利用できませんでした。この判決により、テキサス州は、 ERISA による先取権から保護される政府後援 (メディケア、メディケイド、連邦、州、市職員など)、教会後援、または個人健康プラン ポリシー (高額控除の個人ポリシー、自己負担、民間雇用主によって補助されていないすべての保険) の場合には THCLA を執行できます。これらの民間および自己負担の保険が救済されるようになった歴史は、連邦政府に与えられた「州際通商」権限にまで遡ります。最高裁判所によって。1974 年に制定された ERISA は、複数の州に従業員を抱える雇用主が年金やその他の従業員福利厚生プランについて単一の書類と規則に従う必要があることに基づき、「州際通商」規則に基づいて民間雇用主に対する連邦管轄権を認めました。民間雇用主のプランを除き、保険は各州によって規制され、医療上の決定を下すマネージド ケア組織は、過失が関与している場合はその決定に対して責任を問われる可能性があります。これは、テキサス州医療賠償責任法で認められています。

シグナ・ヘルスケア・オブ・テキサス対カラド
アメリカ合衆国最高裁判所
2004年3月23日審理、 2004年6月21日判決
完全なケース名	CIGNA HealthCare of Texas, Inc.、dba CIGNA Corporation、請願者 対 Ruby R. Calad 他。
ドケット番号	03-83
裁判所の会員
最高裁判所長官 ウィリアム・レンキスト 陪席判事 ジョン・P・スティーブンス · サンドラ・デイ・オコナー アントニン・ スカリア· アンソニー・ ケネディ デイビッド・サウター·クラレンス・トーマス ルース・ベイダー・ギンズバーグ·スティーブン・ブライヤー

CIGNA対 Calad 事件は、テキサス州で夫の雇用主の自己負担型医療保険プランに加入していた Ruby Calad 夫人に有利な判決を下した第 5 巡回区控訴裁判所の判決に対してCIGNA Healthcare, Inc. が異議を申し立てた、米国最高裁判所の控訴および判決事件です。これは画期的な最高裁判所訴訟でした。

最高裁判所の判決のために確立され記録されていた事実は、カラド夫人がシグナ認定の病院で子宮摘出手術を受け、カラド氏の雇用主の健康保険の管理者として、シグナの看護師が手術のために1泊の入院を事前に承認していたというものでした。手術を行った外科医は、カラド夫人は手術から回復するためにもっと入院期間が必要だと感じていたにもかかわらず、カラド夫人は手術の翌日に退院しました。退院後、カラド夫人は術後合併症を経験し、緊急入院しなければなりませんでした。カラドさんはシグナに対して損害賠償を求めて訴訟を起こしていました。地方裁判所判事（ERISA訴訟が審理される場所）は、上級裁判所の判決に従うことを条件に、裁判官制定の ERISA 法に基づき Calad 氏に不利な判決を下し、金銭的損害賠償は認めなかった。これは、Calad 氏の計画のように、民間雇用主が何らかの方法で保険を引き受けた場合、金銭的損害賠償は医療関連の過失から生じる損失に対する救済として ERISA で認められている 3 つのいわゆる「衡平法上の救済」の 1 つではないためである。

カラド氏の会社の医療プランは、彼の雇用主である民間企業によって資金提供されていたが、CIGNA によって「管理」されていた「HMO」タイプのオプションであり、表面上はカラド氏の雇用主が提供するいくつかのプランの中で最も有利なものの 1 つであり、月々の保険料と医療サービスの自己負担額が最も低かった。

カラド夫人は、米国地方裁判所の判決を不服として第五巡回区連邦控訴裁判所に控訴した。同裁判所は事件を審理し、下級裁判所の判決を覆し、裁判のため事件をテキサス州裁判所に差し戻した。そこでは、米国控訴裁判所の判決と解釈に照らして審理が行われ、裁判官または陪審員が「付随的損害」、すなわち金銭的賠償金、つまり司法裁判所では請求できるが衡平法裁判所では請求できない救済を決定することが認められる。

差し戻しの決定は、テキサス州が、マネージドケアの決定が過失であったかどうかを判断するために第三者によるレビューを許可する法律を制定したばかりであったこと、また、パイロット生命保険会社対デドー事件における画期的な最高裁判所のERISA判決にまで遡る最近の最高裁判所のERISA関連の判決に関する第5巡回裁判所の分析に基づいていた。

CIGNA の控訴と Aetna の控訴は類似性があるため、最高裁判所で同時に審理され、Pilot v. Life がHMO に及ぼす影響について判断が下されました。第 5 巡回裁判所は、以前の ERISA 関連の米国最高裁判所の判決を覆した可能性があります。最高裁判所での弁論には、CIGNA と Aetna の弁護士、テキサス州を代表する弁護士、および「法廷の友人」の弁論が含まれていました。

裁判所は、ダビラ氏とカラド氏（被告）のテキサス州における訴訟原因は両方とも、マネージドケア事業体（この場合は CIGNA と Aetna）による利用状況レビューの決定が患者の治療に悪影響を及ぼしたとされ、両方のケースで利用状況レビューの決定が被告の個人医師のアドバイスと矛盾していたことに関するものであり、ERISA § 1132(a)(1)(B) に該当すると裁定しました。したがって、裁判所は、これらの苦情は ERISA § 1132 によって完全に先取りされており、連邦地方裁判所に移送可能であると裁定し、したがって苦情の解決に関する管轄権を連邦裁判所に与え、ERISA を準拠すべき法律として定義し、適用可能なテキサス州法（THCLS）に優先するとしました。したがって、ERISA § 1132 に基づいて利用できる限定された、いわゆる「衡平法上の救済」は、これらのマネージド ケア利用レビューの決定の結果として被ったとされる損害を救済するために利用できる唯一の救済でなければなりません。

最高裁判所の判決は、 ERISAが州の訴訟原因を優先するものではなく、テキサス州法に基づいてテキサス州裁判所に差し戻して審理できるとした第5巡回区連邦控訴裁判所の判決を覆すものとなった。

この判決は、ERISAの司法史上初期に確立されたERISAの判例（判例またはコモンロー）、特に1987年のPilot Life v. Dedeaux事件に大きく基づいている。後者の事件では、ERISAの文言とERISAの立法史を含む議会の意図を示すその他の証拠、ERISAの優先条項の拡張的な解釈（すなわち、ERISAは民間の雇用主が後援する福利厚生プランに「関連する」州法に優先するが、この条項の文言には議会が「関連する」をどのように解釈することを意図したかについての具体的な指針がない）、および衡平法上の救済を含むが法的救済を含まないERISAの執行制度を併せて考慮して、補償的損害賠償および懲罰的損害賠償を含む保険金請求の悪意による拒否に対するミシシッピ州のコモンローに基づく法的救済を求める州法上の訴因は、ERISAでは認められないという結論に至った。

パイロット・ライフ社は障害保険金請求の却下に異議を申し立てたが、この判決にもかかわらず、ERISA が規定する衡平法上の救済手段がデドー氏には依然として利用可能であった可能性がある。なぜなら、ERISA は給付請求の却下に異議を申し立てるための衡平法上の差止命令による救済手段をいくつか規定しており、不当に却下された給付金の提供を義務付けているからである。

「CIGNA v. Calad」事件におけるPilot Lifeとの最も大きな違いは、ERISA の強力な差止命令による救済が被告に利益をもたらすには遅すぎたという事実です。被告はすでに損害を被っており、衡平法上の救済では損失や苦痛を補償することができませんでした。

本質的に、この最高裁判所の判決は、被告の訴えを「救済が認められる請求を述べていない」という状態に置き、表面上却下されなければならなかった。事件の事実は証拠開示や裁判によって明らかにされることはなかったが、訴訟は法的に申し立てによって却下され、それによって、被告に最も有利な観点から事実を精査したとしても、彼らが求めていた救済は認められなかった。

たとえば、利用状況審査看護師が不注意で、全腹式子宮摘出術ではなく 痔核切除術の退院プロトコルを適用し、入院からわずか 1 日後に退院指示とともに外来で治療するという治療決定の結果として生じた合併症で Calad さんが死亡した場合、訴訟は却下されなければならなかったでしょう。法律では、雇用者医療給付プランのマネージド ケア「管理」における過失行為に対する金銭的損害賠償は認められていませんが、患者の治療方針を決定または管理する治療医には州の医療過誤法が適用されることを認めています。

CIGNAとAetnaはともに、口頭弁論において、ERISAの司法史上「多種多様な」救済策として言及されてきた、カラド氏とダビラ氏がERISAの下で、被った損害を防ぐために行使できたかもしれない救済策を指摘した。これには、不利な決定に対する控訴、利用審査機関に治療を承認させる司法 差し止め命令、医療上の必要性 に基づくマネージドケア利用審査機関の決定に関する独立した仲裁を認めたテキサス州の新法などが含まれる。

英米慣習法に基づく不法行為の概念では、これらの点は共同過失の抗弁として最もよく説明されるかもしれない。言い換えれば、カラド氏とダビラ氏は、被害を防ぐためにCIGNAとAetnaに対してERISAまたはTHCLAの権利を適切に行使していれば、法廷で金銭的損害賠償が認められない人身被害を防ぐことができたかもしれない。しかし、ERISAが被害を防ぐことができなかったという事実、およびCIGNAもAetnaも被害への寄与に対して金銭的損害賠償を負わないと最高裁判所が判決を下したという事実は、議会によるERISA自体または最高裁判所の慣習法のいずれかによる変更が必要であることを示している。

おそらく、この最高裁判決に続く将来の判決法は、患者が ERISA に基づいて マネージド ケアの 利用状況 レビュー決定に異議を申し立てる法的権利を単に「持つ」だけでなく、マネージド ケアの規定による生命、安全、または健康を脅かす医療選択が、ERISA が救済策を提供しない回復不能な損害または死亡を引き起こす前に、患者がそれらの権利を認識し、それらを行使する機会を持つようにする負担をマネージド ケアの事業体自身に課す将来の法律に影響を与える可能性があります 。そのような法律は、給付請求拒否または不利な利用状況レビュー決定の完全かつ公正なレビューの機会を患者に「提供」しなければならないという法律の文言によって導かれる可能性があります。

「ミランダ」の場合と同様に、これは、法の適正手続きなしに生命、自由、または財産を奪われるという憲法修正第 5 条に類似する問題であり、控訴の「機会を与える」ことは、そのような法定権利の存在だけでなく、患者がそれらの権利について知らされ、それらを行使する合理的な機会が与えられることを保証することによっても強制される可能性があります。

労働長官が詳述した ERISA 請求手続き法 (29 CFR 2560.503-1) では、承認された治療コースを延長しないという利用状況審査の決定などの「不利な決定」について書面による通知を義務付けており、請求者または代理人 (Calad の場合、彼女の主治医) に、状況の緊急性に適した期間内に (Calad の場合、退院前に) 決定に対して異議を申し立てる機会を合理的に提供する必要があります。これらの規制では、請求手続きに「給付金請求の開始または処理を不当に妨げる規定を含めず、そのような方法で管理しないこと」も義務付けています。「請求を行う条件として、または不利な給付金決定に対する異議申し立ての条件として料金または費用の支払いを要求する規定または慣行は、給付金請求の開始および処理を不当に妨げるものとみなされます。」たとえば、患者が、後で法廷で不利な決定に異議を申し立てる権利を保持するために、潜在的に高額な医療費を前払いで自腹で支払うことに同意することを要求すると、異議申し立てが成功する保証はなく、高額な訴訟費用が発生するリスクも高いため、明らかな理由から「給付金請求の開始または処理を妨害している」とみなされます。

残念ながら、請求手続きに関する法律は必ずしも遵守されているわけではない。その理由の 1 つは、こうした法律で定められている、こうした控訴手続きが提供されなかった場合の唯一の救済手段が、控訴手続きが尽くされたものとみなしてERISA に基づいて民事訴訟を起こすという患者の権利だけであるからだ。理論上は、患者が弁護士を用意し、 米国地方裁判所 に緊急の一方的一時 的差し止め命令申立て を 行う用意があれば (場合によっては治安判事に電話連絡で )、利用審査看護師に治療を承認させ、医師の助言に反して患者を退院させることで生じる可能性のある生命や健康への差し迫った危険から患者を守るためである。

下級裁判所は上級裁判所の判例に拘束され、最高裁判所も大部分は自らの判例に拘束されるため、州の慣習法では、利用状況審査看護師が、手術が行われる前から、手術を行った医師の臨床判断ではなく、「手術の合併症はあったか」という唯一の質問に左右される退院プロトコルに基づいて、膣、膀胱、腸の修復を伴う腹式子宮全摘出術後の状態という複雑な診断に対する治療計画を処方することにより、注意義務または医療行為の法律に違反した結果として被った損害または死亡に対する金銭的救済を受ける権利がある原告が起こした訴訟において、裁判所は大きなフラストレーションを感じてきた。

この不満は、米国第3巡回区控訴裁判所のベッカー判事が、 Defelice v. Aetna他事件の賛成意見でうまく述べており、その不満は、以前の判決「Andrews-Clarke v. Travelers Ins. Co.」（マネージドケア利用度審査の決定により、夫の医師が推奨した入院治療計画が中止された結果、夫が死亡したことに対する未亡人の訴え）からの引用で次のように簡潔に要約されています。

伝統的な正義の概念によれば、申し立てられた損害が真実であれば、原告は自身と子供達のためにトラベラーズ社とグリーンスプリング社に対して何らかの法的救済を受ける権利があるはずだ。彼女の主張の1つである契約違反について考えてみよう。契約上の約束は裁判所で執行できるというこの訴訟原因は、マグナ・カルタより古い。それは、個人の自治と財産権という我々の概念のまさに基礎である。それはコモンウェルスの裁判所で認められた最初の判例法の原則の一つであり、その日から今日まで州の司法によって熱心に守られてきた。我々の資本主義構造全体がこれに依存している。

それにもかかわらず、本裁判所は、原告が救済を求めた州裁判所（他の訴訟当事者への救済が受けられる裁判所）から原告の訴訟を取り上げ、トラベラーズとグリーンスプリングの命令で、裁判所のドアを閉め、原告に何の救済も与えないまま放置するしかなかった。

また、最高裁判所のギンズバーグ判事は、ブレイヤー判事も賛同したアエトナとシグナ他に対する賛成意見の中で、議会か裁判所が現在制定法と判例によって施行されている法律を再検討すべきだという多くの人の意見を表明した。

本日、裁判所は、テキサス州法に基づいて被告が主張する請求は、1974 年従業員退職所得保障法 (ERISA または法) の §502(a)、29 USC §1132(a) によって完全に先取りされていると判断しました。この判決は、ERISA の先取り範囲に関する当裁判所の判例法と一致しています。したがって、私は裁判所の意見に賛同します。しかし、Great-West Life & Annuity Ins. Co. v. Knudson、534 US 204 (2002) における私の反対意見で示したように、私はさらに熱意を持って、「議会と当裁判所が不当でますます複雑になっている ERISA 制度を再検討するよう求める高まる司法の合唱」にも賛同します。DiFelice v. AETNA US Healthcare、346 F. 3d 442, 453 (CA3 2003) (Becker裁判官、賛成意見)。

• ルガー、セオドア W.、最高裁判所がマネージドケアの責任を連邦化する (2004) 法、医学、倫理ジャーナル

• Aetna Health Inc. v. Davila、542 U.S. 200 (2004)のテキストは、Cornell Findlaw、Google Scholar、Justia、Library of Congress、Oyez (口頭弁論の音声) から入手できます。
• ERISA 民事執行法第 1132 条
• パイロット生命保険対デドー最高裁判所事件
• Aetna Health Inc. ERISA が THCLA に優先する (Kim Rankin 著)
• 「米国第5巡回控訴裁判所、Calad対CIGNA他事件に対する判決」Google Scholar。
• 「最高裁判所の判決、パイロット生命保険会社対デドー」。Google Scholar。
• 「米国最高裁判所において、CIGNA HEALTHCARE OF TEXAS, INC.、請願人、対 RUBY R. CALAD、他、被請願人。」(PDF)。 (287 KB)
• 「CIGNA v. Calad 口頭弁論要旨」(PDF)。2010 年 7 月 13 日時点のオリジナル(PDF)からアーカイブ。2012年5 月 1 日に閲覧。 (37.7KB)