残高請求

バランスビリングはサプライズビリングとも呼ばれ、医療提供者が請求する医療費の総額と保険が支払う金額の差額を患者に請求するものです。^[1]これは米国で広く行われている慣行で、ネットワーク外の医療提供者に対して行われ、ネットワーク内の医療提供者の料金や条件の対象にはなりません。バランスビリングの普及率は市場や専門分野によって異なります。

バランスビリングの支持者は、バランスビリングは質の高い医療提供者の収入を増やし、保険会社の料金に対する彼らの不満を測るものだと主張している。^[2]批判者は、バランスビリングは医療提供者が透明な価格設定ではなくステルスで料金を上げることを可能にし、不必要な管理費と患者の混乱を生み出し、医療提供者が患者に良い価値を確保するのを助けるのではなく、単に費用を患者に転嫁することを可能にすると述べている。^[3]バランスビリングは、医療の単層システムを支持する政治的コンセンサスを侵食し、医療をより高価にすることで、一部の人々が必要な医療を受けられないようにすると考えられている。^[4]

カナダでは1970年代を通じて、バランスビリング（カナダでは通常、エクストラビリングと呼ばれる）が増加した。バランスビリングはケベック州やブリティッシュコロンビア州では許可されていなかったが、オンタリオ州やアルバータ州では奨励され、他の州では容認されていた。連邦政府は、1983年までにカナダ全土でエクストラビリングの総額が1億ドルに達したと推定している。政府は、エクストラビリングによってカナダの医療制度が2層構造になり、追加料金を支払う余裕のない人はより質の低い医療しか受けられないと考えていた。

1984年に政府はカナダ保健法を可決し、すべてのカナダ人に普遍的かつ包括的な医療保険を提供することを約束し、利用料や追加請求を抑制するために、それらを許可した州に罰金を課し移転支払いを減らす規定を含んでいた。^{[5] [6] [3]} 2002年、5つの州がすべての追加請求を禁止し、アルバータ州、ブリティッシュコロンビア州（BC）、ニューファンドランド州は少数の状況下で追加請求を許可し、プリンスエドワードアイランド州とニューブランズウィック州は追加請求を全く制限していない。^[7]

2003年、BC州政府はメディケア保護修正法を制定し、医学的に必要であるとみなされ州のメディケア制度でカバーされている医療サービスおよび診断手順に対する追加請求を禁止したが、規定の多くは施行されなかった。2018年、政府は運用要件をより厳格に実施し、医学的に必要な診断手順に対する追加請求に対して金銭的な罰則を課す意向を発表した。しかし、最終的にCambie Surgeries Corporation v. British Columbiaとなる訴訟における裁判所の差し止め命令により、医療手順の施行は2020年3月31日まで、診断手順の施行は2020年4月1日まで延期された。^[8] 2020年9月10日、ブリティッシュコロンビア州最高裁判所はCambieの原告の請求を棄却した。^[9]原告は控訴通知を提出し、2022年7月、BC州控訴裁判所はSteeves判事の判決を支持した。^{[10] [11]}

米国の健康保険は、通常、優先または独占的な「ネットワーク」を持つ医療提供者による管理医療プランによって提供されます。ネットワーク内の医療提供者とはバランス ビリングは行われません。保険会社がサービス提供前に合意された料金を交渉するためです。 ^[12]しかし、ネットワーク外の医療費請求は、ネットワーク内の病院で治療を受ける場合でも、民間保険加入患者にとっては一般的になり、かなりの経済的負担が生じています。^[13]サプライズ バランス ビリングとは、ネットワーク外の医療提供者が保険プランでカバーされていないサービスに対して個人に請求することです。個人はサービスがネットワーク外であることを知らないか、入院して受けることを積極的に選択していない可能性があるため、これはしばしばサプライズとなります。^[14]「患者にとって負担の大きい予期しないネットワーク外の請求が発生するリスクの増大」は、21 世紀に大きな注目を集めています。^[13]

米国ではネットワーク外の医療は非常に一般的であり、緊急時には避けられません。^{[15] [16]} Health Affairsで発表された2017年の研究では、2014年には救急外来の入院患者の5人に1人がサプライズ請求につながり、救急外来入院の20％、救急外来への外来受診の14％、選択的入院の9％でサプライズ医療費が発生した可能性が高いと結論付けられています。^[15] 2020年のピーターソン-KFFヘルスシステムトラッカーによると、「2017年には、大企業のプランに加入している人の場合、すべての緊急受診の18％とネットワーク内入院の16％で、医療に関連したネットワーク外の請求が少なくとも1件ありました。」^[16]しかし、サプライズビリングは計画的治療（非緊急）の場面でも発生する。例えば、患者がネットワーク内の病院や外来手術センターで治療を受けた後、治療を提供する特定の医療提供者（麻酔科医や放射線科医など）が患者の健康保険のネットワークに参加していないことがわかった場合などである。^[16]どちらの状況でも、「患者は医療提供者を選択したり、その医療提供者の保険ネットワークステータスを決定したりする立場にない」。^[16]

2019年のコモンウェルス基金の報告書では、米国の28州がバランスビリングに関する消費者保護を少なくとも何らかの形で実施していると特定されている」 ^[17]。これは、サプライズビリングに対する保護を少なくとも何らかの形で実施していた2017～2018年当時、合計25州から増加した。^[14] 2018年末時点でバランスビリングに関する包括的な消費者保護を実施していたのはわずか9州だった。 ^[17]その数は2019年には13州に増加した。^[17]研究者は、州の法律が消費者の「通常のネットワーク内費用分担に対する金銭的リスク」を制限し、プロバイダーのバランスビリングを禁止し、ネットワーク内病院の救急科と非救急医療の両方に適用され、 HMOとPPOの両方の加入者に適用され、プロバイダーと保険会社間の支払い紛争を解決する方法（特定の支払い基準または紛争解決プロセスを通じて）を定めている場合、その州がサプライズビリングに対する「包括的な保護」を提供していると見なしている。^{[17] [18]}包括的なアプローチを採用している州は、カリフォルニア、コネチカット、フロリダ、イリノイ、メリーランド、ニューヨーク、^[18]コロラド、ニューメキシコ、テキサスです。^[17] 2020年の調査によると、2014年にニューヨークで導入された改革により、救急医療のネットワーク外請求が88％削減されました。^[19]同様に、テキサスがサプライズ請求防止法を制定した後、テキサス州保険局はサプライズ請求の苦情が最大95％減少したと報告しました。^{[20] [21]}

サプライズ請求を禁止または制限する法律がある州では、サプライズ請求を受けた商業保険加入者は「州の保険局から援助を受けられるかもしれないが、州法の保護はサプライズ請求のあらゆる状況をカバーしない可能性があり、また仕事を通じて保険に加入している人はカバーされない可能性がある」。^[22]サプライズ請求保護がない州に住む消費者は、サプライズ請求の一部を帳消しにしたり、返済計画を組んだりするために医療提供者と交渉したり、保険会社に請求額のより大きな割合を支払うよう主張したりすることがある。^[22]

2019年のコモンウェルス基金の報告書では、(1) ある州の患者が別の州の医療提供者によって治療されている場合に包括的に対処できるのは連邦法のみであり、(2) 現在、連邦法では州が航空救急サービスからのサプライズビリングに対する保護を制定することを禁止していることから、消費者をバランスビリングから包括的に保護するために連邦政府の措置が必要であると結論付けられました。^[17]議会は2018年から2019年にかけてこの問題に真剣に取り組み、^[23]下院と上院の両方が2019年夏に委員会で実質的な法案を可決しました。^[24]

アメリカ救急医師会のバランス請求に関する政策声明では、 1986 年の緊急医療処置および活動労働法により、救急科を受診した患者は安全策として保険適用範囲や支払い能力に関係なく治療を受ける必要があると述べ、次のように主張しています。

残念ながら、民間保険サービスに対する緊急治療を提供する医師の請求は、これらのサービスの通常および慣習的な価値を大幅に下回る料金で健康保険によって支払われることが多い。最近まで、ほとんどの保険では、これらのサービスに対する許容される給付を通常および慣習的な料金の 70 パーセンタイルまたは 80 パーセンタイルに基づいていたが、この目的で最も頻繁に使用されるデータベースでは、これらの料金が過小評価されていた。... このような欠陥のあるデータベースに対する異議申し立てが成功したことを受けて、一部の保険では、通常および慣習的な支払いを大幅に下回るネットワーク外給付率を設定している。健康保険では、これらのサービスに対する支払いがいかに低額であっても、加入者に対して緊急医療を提供しなければならないことを認識している。公正な給付支払いを保証するシステムがないため、支払者は緊急サービスの公正な価値を下回る支払いをすることができ、バランス ビリングを維持する必要性が生じている。バランス ビリングは、緊急治療請求に対して、国の緊急治療システムの財政的実行可能性を維持するのに十分な料金で適切な給付を支払うことを健康保険に義務付ける法律や規制がない場合でも、患者ケア サービスの提供を確実にする。^[25]

「ノーサプライズ法」は、2021年統合歳出法の一部として2020年12月27日に署名され、法律として発効した。^{[26] [27]}

フランスでは、政府が交渉した設定料金よりも高い料金を請求したい医師は、別の「支払い部門」に属するとみなされ、実質的には自営業者として扱われる。彼らはより高い料金を請求し、給付を減らすことができる。1987年には、フランスの医師の約27％が支払いを均衡させることを選択した。この割合は、総合医よりも専門医、地方よりも都市部の医師の方が高い。^[28]

ドイツではバランスビリングは禁止されている。料金表は医療基金と医師の間で交渉され、医師は設定された金額を超えて請求することは許可されていない。^[29]

日本ではバランスビリングは禁止されており、追加料金は追加のアメニティ付きの病院ベッドを利用する場合など、限られた状況でのみ許可されています。^[30]

台湾では差額請求は禁止されており、追加料金はごく最近になって、ごく稀に特定の状況でのみ許可されるようになった。現在、台湾の患者はステント、インプラント、人工器官などの一部の機器のより高価なバージョンを選択し、その差額を自分で支払うことが許可されている。^[31]

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