乳がん検診

乳がん検診とは、無症状で一見健康な女性を対象に、乳がんの早期発見を目的とした医学的検査のことです。早期発見によって予後が改善されるという考えに基づいています。これまでに、臨床検査や自己乳房検査、マンモグラフィー、遺伝子検査、超音波検査、磁気共鳴画像法など、様々な検査法が用いられてきました。

臨床的または自己乳房検査では、乳房にしこりやその他の異常がないか触診します。しかし、医学的証拠は、乳がんの典型的なリスクを持つ女性への使用を支持していません。^{[ 1 ]}

マンモグラフィーによる普遍的なスクリーニングは、全死因死亡率を低下させない可能性があり、不必要な治療や医療処置によって害を及ぼす可能性があるため、議論の的となっています。多くの国の組織は、ほと​​んどの高齢女性に対してこれを推奨しています。米国予防サービス特別委員会は、乳がんのリスクが正常な女性に対して、40歳から74歳までの間、2年ごとにマンモグラフィーによるスクリーニングを推奨しています。 ^{[ 2 ]}他の立場は、スクリーニングを行わないことから、40歳から開始して毎年スクリーニングを行うことまで様々です。^{[ 3 ] [ 4 ]}平均余命が長い高齢女性に乳がんスクリーニングを対象とするためのツールがいくつかあります。^{[ 5 ]}同様の画像検査は磁気共鳴画像法で実施できますが、証拠が不足しています。^{[ 6 ] [ 7 ]}

BRCA遺伝子変異が確認されている女性、過去に乳がんを患ったことがある女性、乳がんや卵巣がんの家族歴が強い女性など、乳がんを発症するリスクが特に高い女性には、より早期に、より積極的かつより頻繁なスクリーニングが推奨されます。

スクリーニングで異常所見が認められた場合は、疑わしい腫瘤の一部を外科的に切除（生検）し、顕微鏡で検査することでさらに詳しく調べます。生検の際には、超音波を用いて針を誘導することがあります。磁気共鳴画像法（ MRI ）は治療方針の決定に用いられますが、健康な女性に対する確立されたスクリーニング方法ではありません。

乳房検査（医療従事者による臨床乳房検査（CBE）または自己検査）については、議論が絶えない。マンモグラフィーや他のスクリーニング方法と同様に、乳房検査も偽陽性結果を生み出し、害を及ぼす可能性がある。そのため、症状がなくリスクの低い女性に対するスクリーニングの使用は議論の的となっている。^{[ 8 ]}

2003年のコクランレビューでは、乳房自己検診によるスクリーニングは、乳房自己検診を実施していると報告した女性の死亡率の低下とは関連しておらず、他の乳がんスクリーニング方法と同様に、良性病変の発見数の増加や生検の実施数の増加という点で害が増加することが判明しました。^{[ 1 ]}彼らは「現時点では、乳房自己検診は推奨できない」と結論付けています。^{[ 1 ]}全米乳がん財団が行った別の研究では、発見されたしこりの10個のうち8個は良性であると述べています。

一方、ジョンズ・ホプキンス大学のリリー・D・ショックニー教授は、「診断された乳がんの40％は、しこりを感じた女性によって発見されるため、定期的な乳房自己検診を確立することが非常に重要です」と述べています。^{[ 9 ] [ 1 ]}

乳房の検査方法にはさまざまな方法があります。医師は、中指、薬指、中指の腹を使って、乳房の中心から脇の下に向かって円を描くように動かすことを推奨しています。検査中は、圧力の強さを変えながら行ってください。しこり、肥厚、硬い結節、その他の乳房の変化があれば、医療従事者に相談してください。また、色や形の変化、乳頭からの分泌物、くぼみ、腫れにも注意することが重要です。^{[ 9 ]}

マンモグラフィーは、比較的迅速で先進国で広く利用できるため、一般的なスクリーニング方法です。マンモグラフィーは、乳房に使用される放射線撮影の一種です。通常、2つの目的で使用されます。症状のある女性やフォローアップ撮影のために呼び戻された女性の診断を補助するため（診断用マンモグラフィーと呼ばれます）、および一見健康な女性の医学的スクリーニングのため（スクリーニング用マンモグラフィーと呼ばれます）。^{[ 10 ]}

マンモグラフィーは、40歳未満の女性に特徴的な高密度乳腺組織における乳腺腫瘍の発見にはあまり役立ちません。 ^{[ 11 ] [ 12 ]}高密度乳腺を持たない50歳以上の女性では、スクリーニングマンモグラフィーで発見される乳がんは、患者や医師が乳房のしこりとして発見するものよりも小さく、悪性度が低いのが一般的です。これは、最も悪性度の高い乳がんが高密度乳腺組織に見られるためであり、マンモグラフィーではそのような組織での検出が困難だからです。^{[ 11 ]}欧州委員会の科学的助言メカニズムは、高密度乳腺組織を持つ女性にはマンモグラフィーの代わりにMRIスキャンを使用することを推奨しています。^{[ 7 ]}

がんを早期に発見することで、女性は治療によって治癒する可能性が高くなるという前提があった。しかし、この主張は、乳がんで死亡するリスクが平均的な女性にとって、これらの純利益の重要性が欠けていることが判明した最近のレビューによって疑問視されている。^{[ 13 ]}

機構

乳がん検診マンモグラフィーは、乳がんを発症する可能性が最も高い女性に通常推奨されます。一般的に、これには乳がんの既往歴や家族歴がある、高齢であるなどのリスク要因を持つ女性が含まれますが、治療の恩恵を受ける可能性が低い虚弱な高齢女性は含まれません。 ^{[ 14 ]}

検査を受けることに同意した女性は、特殊なX線装置で乳房のX線撮影を受ける。これにより、女性の乳房は少量の電離放射線にさらされるが、これは非常に小さいながらも、癌を引き起こす可能性がゼロではない。^{[ 15 ]}

X線画像（レントゲン写真と呼ばれる）は、これらの画像の解釈を専門とする医師（放射線科医と呼ばれる）に送られます。画像は、通常の写真フィルムまたはコンピュータ画面上のデジタルマンモグラフィに記録されます。デジタルシステムのコストははるかに高いものの、2つの方法は一般的に同等の効果があるとされています。機器はコンピュータ支援診断システムを使用する場合があります。^{[ 16 ]}

画像の解釈にはかなりのばらつきがあり、同じ画像でも、ある放射線科医は正常と判断し、別の放射線科医は疑わしいと判断する場合があります。^{[ 17 ]} 時間の経過とともに変化が​​顕著になる可能性があるため、以前に撮影された画像と比較することが役立つ場合があります。^{[ 18 ]}

画像に疑わしい兆候が認められた場合、通常は2回目のマンモグラフィー検査のために女性を呼び戻します。場合によっては、その斑点が大きくなっているかどうかを確認するために6か月待ったり、乳房の生検を行ったりします。^{[ 19 ]} これらのほとんどが偽陽性であることが判明し、時には何もないのにひどく不安になることがあります。呼び戻された女性のほとんどは、追加の画像検査のみを受け、それ以上の介入は行われません。呼び戻し率は英国よりも米国の方が高いです。^{[ 20 ]}

乳房密度

乳房は、乳腺組織、結合組織、および脂肪組織で構成されています。これら3種類の組織の量は人によって異なります。 乳房密度は、X線画像上での外観によって決定される、乳房内のこれら3つの組織の相対的な量の測定値です。乳房と結合組織は、マンモグラフィーでは脂肪組織よりも放射線学的に密度が高く（X線上でより明るい白色を呈する）、そのため、乳腺組織や結合組織が多い人は乳房密度が高いと言われます。乳房密度はマンモグラフィーによって評価され、放射線学的に高密度の組織が占めるマンモグラフィーの割合（マンモグラフィー密度率またはPMD）として表されます。^{[ 30 ]}中年女性の約半数は高密度乳房であり、乳房は一般的に加齢とともに密度が低くなります。乳房密度が高いことは、乳がんの独立したリスク因子です。さらに、ほとんどのがんと高密度の乳房組織はマンモグラフィー上で似た外観を呈するため、乳房密度が高い女性ではマンモグラフィーによる乳がんの検出が困難です。その結果、乳腺密度が高いほど、偽陰性（がんの見逃し）率が高くなる。^{[ 31 ]乳腺密度はリスク指標および診断精度の尺度として重要であるため、マンモグラフィ[ 32 ] [ 33 ]およびトモシンセシス[ 34 ]}の評価と報告を容易にするための自動化された方法が開発されている。

リスクベースのスクリーニングでは、女性の5年間および生涯における乳がん発症リスクの評価に基づいて、スクリーニングの開始時期、中止時期、および頻度に関する個別の推奨事項が発行されます。^{[ 50 ]}一般的に、リスクの低い女性にはスクリーニングの頻度を減らすことが推奨され、リスクの高い女性にはスクリーニングが強化されます。NCI（米国国立がん研究所）は、女性の個人情報に基づいて浸潤性乳がんの発症リスクを予測するためにゲイルモデルを使用する無料の乳がんリスク評価ツールをオンラインで提供しています。^{[ 51 ]}このツールは、非白人女性の乳がんリスクを過小評価することがわかっています。^{[ 51 ]}仮説は、浸潤性乳がんを発症する可能性が最も高い女性にスクリーニングを集中させることで、過剰診断と過剰治療を減らすことができるというものです。

知恵の研究^{[ a ]}は、 2025年3月現在、カリフォルニア州で進行中である。 これは、リスクベースのスクリーニングと年次スクリーニングの安全性と有効性を検証する最初の臨床試験である。^{[ 52 ]}

分子乳房イメージングは​​、現在研究中の核医学技術です。乳腺密度の高い人の画像診断において有望な結果を示しており、MRIに匹敵する精度を持つ可能性があります。^{[ 53 ]}乳腺密度の高い人の中には、マンモグラフィよりも優れている場合もあり、この集団では2～3倍多くの癌を検出できる可能性があります。^{[ 53 ]}しかし、放射線による損傷のリスクが高いため、一般的な乳癌スクリーニングには不向きです。^{[ 54 ]}使用する放射線量を減らすことは可能です。^{[ 55 ]}

乳腺密度が高い乳腺に適した以前の代替技術であるシンチマンモグラフィーは、現在では米国癌協会によって推奨されておらず、同協会は「この検査では、異常な領域が癌であるかどうかをマンモグラフィーほど正確に示すことはできず、スクリーニング検査としては使用されていません。一部の放射線科医は、この検査がマンモグラフィーで発見された疑わしい領域を調べるのに役立つ可能性があると考えていますが、シンチマンモグラフィーの正確な役割はまだ不明です」と述べています。^{[ 56 ]}

医療用超音波検査はマンモグラフィの診断補助です。乳腺密度の高い女性に超音波検査を追加すると乳がんの検出率が上がりますが、偽陽性も上がります。^{[ 57 ] [ 58 ]} 超音波検査は、乳房または腋窩領域の触知可能なしこり、皮膚の陥没、乳頭からの分泌物などの兆候を示す40〜45歳未満の女性に適応されます。妊娠中または授乳中の女性にも使用できます。^{[ 59 ]}

超音波検査は、電離放射線がないため、一定期間にわたって繰り返しスキャンが必要な人にとって好ましい方法です。欠点としては、癌の初期兆候である可能性のある微小石灰化を検出する能力が低いことが挙げられます。^{[ 60 ]}

造影マンモグラフィは、ヨード造影剤を用いて乳房の新生血管を可視化する高度な画像診断技術であり、磁気共鳴画像法と同様の機能を持つ。腫瘍関連血管新生はしばしば血管からの漏出を引き起こし、造影剤が腫瘍組織内に蓄積してヨード増強画像を生成する。これにより、乳腺組織が密で隠れてしまう可能性のある悪性腫瘍の視認性が向上する。造影マンモグラフィは、造影スペクトルマンモグラフィ、造影デジタルマンモグラフィ、または造影デュアルエネルギーマンモグラフィとも呼ばれる。^{[ 61 ]}

2025年にランセット誌に掲載された大規模な無作為化比較試験では、造影マンモグラフィは、乳腺密度の高い女性において、標準マンモグラフィや超音波検査よりも有意に多くの浸潤性乳がんを検出することがわかった。英国の10か所のスクリーニング施設で9,000人以上の参加者を対象に実施されたこの研究では、造影マンモグラフィは1,000件の検査あたり15.7件の浸潤性乳がんを特定したのに対し、超音波検査は4.2件、MRIは15件であり、造影マンモグラフィとMRIの間には統計的に有意な差はなかったと報告されている。造影マンモグラフィは、MRIよりも費用対効果が高く、アクセスしやすいこともわかった。支持者は、造影マンモグラフィは乳腺密度の高い女性の早期発見と予後を改善する可能性があると示唆しているが、過剰診断のリスクも認めている。^{[ 62 ]}

磁気共鳴画像法（MRI）は、マンモグラフィでは見えない癌を検出できることが示されています。乳房MRIの最大の強みは、非常に高い陰性予測値です。MRIで陰性であれば、癌の存在を高い確実性で除外できるため、遺伝的リスクが高い患者や放射線学的に乳腺密度が高い患者のスクリーニング、およびマンモグラフィや超音波検査では病変の範囲を判断するのが難しい治療前の病期分類に優れたツールとなります。MRIは、良性増殖性変化、線維腺腫、その他の一般的な良性所見を一目で診断できるため、多くの場合、費用のかかる不必要な生検や外科手術の必要性をなくすことができます。乳房MRIの空間分解能と時間分解能は近年著しく向上しており、乳管内癌を含む小さな非浸潤癌の存在を検出または除外することが可能になっています。

MRI による補助があるにもかかわらず、いくつかの欠点があります。たとえば、感度は 27 ～ 36% 高いものの、マンモグラフィーよりも特異性が低いとされています。^{[ 63 ]}その結果、MRI 検査では偽陽性が最大 30% 多く発生する可能性があり、患者に望ましくない経済的および心理的負担がかかる可能性があります。また、MRI 検査は高額であり、ガドリニウム造影剤の静脈注射が含まれますが、これは腎性全身性線維症と呼ばれるまれな反応に関与しているとされています。^{[ 63 ]}腎不全/腎疾患の既往歴のある患者は、MRI スキャンを受けることができません。乳房 MRI は、すべての乳がん患者のスクリーニングには推奨されておらず、家族歴が高い、または BCRA1/2 遺伝子に変異があるなど、乳がんを発症するリスクが高い患者に限定されています。^{[ 64 ]}乳房 MRI は、マンモグラフィーと比較して乳がん腫瘤の検出感度が高いにもかかわらず、完璧なツールではありません。これは、MRIが従来のマンモグラフィーでは検出できたはずのがんを見逃す可能性があるためです。そのため、乳がんのMRIスクリーニングは、他の検査と組み合わせたり、特定の乳がん患者に対して最も効果的です。^{[ 65 ] [ 64 ]}対照的に、MRIの使用は、タトゥー、ペースメーカー、組織拡張器など、体内に金属が埋め込まれている患者には制限されることがよくあります。

MRIを用いたスクリーニングの適応症として提案されているものには、以下のものがある。^{[ 66 ]}

• 乳がんの強い家族歴
• BRCA-1またはBRCA-2癌遺伝子変異を有する患者
• 豊胸手術を受けた女性の評価
• 過去に乳房部分切除術または乳房生検手術を受けたことがあるか
• 原発不明の腋窩リンパ節転移
• 非常に密度の高い、または瘢痕化した乳房組織^{[ 7 ]}

さらに、乳房MRIは、乳房増大手術を受けた女性のスクリーニングに役立つ場合があります。乳房増大手術では、マンモグラフィーや超音波検査で乳がんの所見が隠​​蔽される可能性のある様々な異物が乳房内に注入されます。これらの異物には、シリコーンオイルや ポリアクリルアミドゲルなどが含まれます。

遺伝子検査ではがんは検出されませんが、がんを発症する傾向が明らかになることがあります。乳がんを発症するリスクが高いことがわかっている女性は、通常、より積極的なスクリーニングプログラムを受けます。しかし、研究によると、遺伝子スクリーニングは、異なる民族グループの女性で使用するために調整する必要があることがわかっています。英国で行われた研究では、SNP18とSNP143と呼ばれる2つの確立されたリスクスコアは、黒人、アジア人、混血、アシュケナージ系ユダヤ人の女性では不正確でリスクを過大評価していることがわかりました。^{[ 67 ] [ 68 ]}

米国予防サービス特別委員会の臨床診療ガイドラインでは、害が利益を上回るという十分な証拠に基づき、BRCA変異の遺伝カウンセリングやルーチン検査への定期的な紹介を推奨していません。 ^{[ 69 ]}また、利益があるという十分な証拠に基づき、BRCA変異のリスクが高いことを示す家族歴のある女性に対しては、カウンセリングと検査への紹介を推奨しています。^{[ 69 ]} アメリカ人女性の約2%は、医学的に重要なBRCA変異のリスクが高いことを示す家族歴を持っています。^{[ 69 ]}

• 乳頭吸引検査は乳がん検診には適応されません。^{[ 70 ] [ 71 ]}
• 光学イメージングは​​、透光法（DPG）、マルチスキャン透過照明、光スキャンとも呼ばれ、透過照明を使用して組織の変化を識別するものです。これは研究の初期段階にあります。^{[ 72 ]}
• 血清中の抗悪性抗体の検査は乳がんスクリーニングのために研究されてきたが、結果はまちまちである。^{[ 73 ]}

• Wayback Machineに2014年5月19日にアーカイブされました
• 国立がん研究所の乳がん検診ページ
• AARP.orgによる乳がん検診
• 乳がん検診統計（ユーロスタット - 統計解説、EHIS第1波データ収集2008）
• EUの科学諮問メカニズムによるがん検診プログラムに関する包括的なエビデンスレビュー