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 9月2日、火事が鎮火した直後の夜明けのコンセプション（ベンチュラ郡消防局撮影） | |||||
| 日付 | 2019年9月2日 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 時間 | 午前3時頃（太平洋夏時間 UTC−07:00） | ||||
| 位置 | プラッツ ハーバー、サンタ クルーズ島、カリフォルニア州、アメリカ合衆国 | ||||
| 座標 | 北緯34°02′51″ 西経119°44′06″ / 北緯34.04750° 西経119.73500° / 34.04750; -119.73500 | ||||
| 原因 | 火 | ||||
| 結果 | （その後のセクションを参照） | ||||
| 死亡者（数 | 34 | ||||
| 致命的ではない傷害 | 5 | ||||
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MVコンセプション号の沈没は2019年9月2日、全長75フィート（23メートル）のダイビングボートが火災を起こし、最終的に米国カリフォルニア州サンタクルーズ島沖で沈没したときに発生しました。ボートは島の北岸にある小さな未開発の湾であるプラッツ港に一晩停泊しており、午前3時過ぎに火災が発生したとき、33人の乗客と1人の乗組員がデッキの下で眠っていました。最上階の寝室にあった5人の乗組員は生き残りましたが、他の乗組員は全員死亡しました。乗組員は火災のために船外に飛び込むことを余儀なくされましたが、その前に沿岸警備隊に最初のメーデーコールをかけて乗客に警告しようとしました。乗組員はコンセプション号のスキフを回収し、近くのボートまでモーターボートで移動し、そこで2回目の無線派遣が行われました。救助と回収活動は米国沿岸警備隊によって調整されました。[1] [2]
これは、1865年のブラザー・ジョナサン号沈没以来、カリフォルニア州で最悪の海難事故であり、 1989年のUSSアイオワ砲塔爆発以来、米国全体で最も多くの死者を出した事故である。 [3]また、2009年にニューヨーク州バッファロー近郊で発生したコルガン航空3407便墜落事故以来、米国で最も多くの死者を出した交通事故でもある。[4]
ボート
モーター船（頭文字は「MV」）コンセプション号は、カリフォルニア州ロングビーチで建造され、1981年に進水した全長75フィート（23メートル）のライブアボードボートでした。 [5] [6]この船は、トゥルース・アクアティクスが所有する3隻のダイビングボートのうちの1隻で、サンタバーバラ港からチャーターツアーを運行し、チャネル諸島の探検に興味のあるダイバーのグループを対象としていました。チャネル諸島は、サンタバーバラ海峡を越えて、サンタバーバラ郡とベンチュラ郡の南カリフォルニア沿岸近くにあります。[7]コンセプション号は、ワールドワイド・ダイビング・アドベンチャーズ（WDA）にチャーターされ、レイバーデーの祝日の週末に3日間のスキューバダイビングツアーを開催しました。このツアーは、WDAの最も人気のあるダイビングツアーパッケージの1つでした。[8] [9] [10]このボートは、2005年に盗難・座礁した事件の後、100万ドル以上の費用をかけて改修されていました。[11]
連邦および国際規制では、一定サイズ以上の船舶は耐火材料で造ること、および船舶の電子機器に配線されるかブリッジにリンクされたスプリンクラーと煙探知機を備えることを義務付けている。船齢とサイズを考えると、コンセプション号はこれらの規制の対象外だった。総トン数が100トン未満で 、バース数は49未満だった。1978年に最後に更新された規制で許可されているように、グラスファイバーで覆われた木材で建造されていた。 [12] [13]火災発生時、コンセプション号はこれらの規制に準拠していると考えられており、2019年2月と2018年8月の沿岸警備隊の最新の検査では、特筆すべき違反はなかった。[14] [15] [12]船舶の検査証明書によると、最大定員は乗組員4名と乗客99名の計103名で、乗客用寝台が使用されている間は、乗組員1名を巡回パトロールに指名する必要があった。[16]
船は3つのデッキで構成されている。上甲板には操舵室、乗組員の居住区、サンデッキラウンジエリアがある。上甲板の真下のメインデッキには大きなキャビンがあり、そこには乗組員が食事を準備できるギャレー（キャビンの前部）と食事用の椅子のあるサロン（後部）がある。サロンへは、トイレが並ぶ廊下を通って船尾からアクセスできる。[15]下甲板には、最大46人が13のダブルベッド（うち12は2段重ね）と20のシングルベッド（18は3段重ね）で眠ることができ、うち1つは乗組員専用と表示されている。下甲板にはシャワーエリア、アンカーロッカー、エンジンルーム、ラザレット（機械室）もある。[5] [11]残りの乗組員用ベッドは、2デッキ上、上甲板の操舵室の後部にあった。 [15]
デッキプランによると、下甲板の客室への主な出入り口は、ギャレーとメインデッキキャビンにつながる前方階段でした。[5]船の設計者は、下甲板のバンクルームには2つの出口があると述べました。船首端にある前方階段はギャレーエリアに通じており、もう1つはバンクの1つの上にある後方脱出ハッチで、サロンに通じていました。後方脱出ハッチを出た後も、人はメインデッキキャビン内にいて、メインデッキへの出口から約3〜4フィート（0.9〜1.2メートル）前方にいます。[17]元ダイビング乗客の中には、前方階段の出口しか思い出せず、後方緊急脱出ハッチの存在について説明を受けたかどうか思い出せない人もいました。[18] サンタバーバラ郡保安官ビル・ブラウンは、災害中に両方の出口が火災で塞がれたようだと述べました。[19]
火
航海
コンセプション号は8月31日午前4時4分にサンタバーバラ港を出発し、その朝8時30分までにサンタクルーズ島南側のアルバートアンカレッジ近くのダイビングスポットに到着した。[20] : 9 乗組員6人は、船長、副船長（トゥルース・アクアティクス社の航海士の称号）、[21] : 10 第一および第二甲板員、第一および第二調理員で構成されていた。[20] : 15–17 到着後、朝食を食べている間に、第一甲板員が安全に関するブリーフィングを行ったが、乗客が気を失ったため中断された。乗客が意識を取り戻した後、船長がブリーフィングを続けた。その後、コンセプション号は島の東側へ航行し、スマグラーズ・コーブに停泊して一晩を過ごした。[20] : 10 乗組員は、通常の夜間のルーチンの一環として、ギャレーのバーナーとグリドルの電源を切るためにブレーカーをシャットダウンするという暗黙のポリシーを持っていました。[20] : 10
9月1日の午後8時半から9時半まで、このツアーでは島の西端近くの北岸にあるクエイルロックでナイトダイビングを実施した。帰ってきたダイバーたちは、サロンの船尾にある2つのテーブルに懐中電灯、カメラ、写真用ストロボを収納した。これらのいくつかは、携帯電話やタブレットと一緒に充電するために差し込まれていた。[20] : 10 最初のギャレーハンドは、その夜、携帯電話を充電するために差し込んだとき、コンセントから「火花が散った」と回想している。[20] : 11
火災の発見
火災のあった夜、2人目の調理係は午前1時30分頃に目を覚まし、皿を洗いに調理室へ行った。その時、他の乗客や乗組員は誰も起きていないのを見た。ゴミを捨てた後、午前2時35分頃に上甲板の乗組員室で再び眠りについた[20] : 11 その後、暗闇の中でポンという音で目が覚め、それは混乱した乗組員か乗客だと思った。[20] : 11 その人を助けようとベッドから出たとき、彼は下のメインデッキで制御不能な火事を発見した。[11]火はすでに上甲板の後端まで燃え広がり、[22]後部梯子がすでに炎に包まれていたため、メインデッキへの道を塞いでいた。[23] 2人目の調理師が戻ってきて上甲板に残っていた乗組員を起こし、[22]コンセプション号の操舵室から午前3時14分頃に2回のメーデーコールが行われた。[19] [24] [20] : 13
上甲板で寝ていた5人の乗組員はメインデッキに飛び降り、その際に1人が足を骨折した。[23] 2人目のギャレーハンドが最初に降り立ち、左舷のウィングステーションドアから操舵室を出て身をかがめた。彼は消火器を取りに船尾に向かおうとしたが、サロンの窓から立ち上る煙と炎に阻まれた。[20] : 12 1人目のデッキハンドも2人目のギャレーハンドのすぐ後に続いた。2人目のギャレーハンドは彼が降りてくるのを見て煙と炎から引き返した。2人目のギャレーハンドが船首の方に向きを変えているとき、1人目のギャレーハンドは操舵室の左舷から飛び降りていた。1人目のギャレーハンドは不自然な着地をして左足を骨折し、2人目のギャレーハンドは前方に走りながら彼の上を飛び越えた。[20] : 12
船長によると、船尾の脱出ハッチが炎に包まれ、生き残った乗組員は下甲板の寝台で眠っていた乗客と2人目の甲板員を助けることができなかったという。[25] [26]その後、1人目の甲板員と2人目の調理員は船首部の中央の窓からメインデッキのキャビンに入ろうとしたが、窓は熱くはなかったものの開けることができず、窓からは濃い煙しか見えなかった。[20] : 12 炎のせいで乗組員は左舷と右舷の両方の外部通路を通ってサロンにアクセスできず、閉じ込められた乗客を救出することができなかった。[23] [27] [20] : 13
メーデーコールとボートの放棄
この時、船長はメーデー信号を送信しており、沿岸警備隊のロサンゼルス/ロングビーチ管区の当直員と連絡を取った後、「39人 POB [乗船者]。息ができない。39人 POB。プラッツ」と送信した。その後、船長は右舷のウィングドアから直接海に飛び込んだ。煙が後ろにたなびいていたため、数人の乗組員は船長が火事になっていると思い、副船長が助けるために海に続いた。[20] : 13 [21] : 10 船長が飛び込んだちょうどその時、最初の甲板員は操舵室に斧があったことを思い出したが、船長が最後に操舵室を離れたため、斧を回収することはできなかった。[20] : 13 サルーンの後端の左舷と右舷の外側にある消防署へのアクセスは火災で遮断されていた。[21] : 10 火事に閉じ込められた第一甲板員と第二ガレー船員は船長らの後を追って海に飛び込んだ。第二ガレー船員は第一ガレー船員にも船を放棄するよう促し、第一ガレー船員は左舷の船首ゲートを通って船を放棄することができた。[20] : 14
最終的に5人の乗組員全員が船首から海に飛び込んで火災から逃れた。副船長、第一甲板員、船長は船尾からボートのスキフ（ゴムボート）を回収し、残りの乗組員を回収した後、近くに停泊していた唯一のボート、グレープエスケープまで約200ヤード（180メートル）を漕ぎ進んだ。[9] [22] [24]副船長と第一甲板員はコンセプション号の船尾に再び乗り込み、別々の試みで下甲板にアクセスできなかった。第一甲板員は下甲板の機関室に入ろうとし、消火ポンプを始動しようとしたが、その空間は白/灰色の煙で満たされていた。[21] : 11 副船長は、電動ウインチを使って船尾からスキフを降ろしている間、被災した船にまだ電力が供給されていることを確認した。スキフが水に入ると、船長は2人にコンセプション号を再び放棄するよう命じた。[20] : 14
生き残った乗組員は午前3時29分にグレープエスケープ号から再度メーデー警報を発し、副船長と一等航海士は小舟でコンセプション号に戻り生存者を捜索した。 [11] [20] : 14–15 [28]救助を待っている間、コンセプション号から小さな爆発音が聞こえた。乗組員は、火災の熱で加圧された潜水シリンダーが破裂したためだと信じていた。[9]コンセプション号から発信された遭難信号の1つは、当初少なくとも1人がデッキの下で目を覚ましていると示唆していた。男性の声が「メーデー！メーデー！メーデー！息ができない！」と叫んでいたのが録音されていた。 [29]しかし、トゥルース・アクアティクスのオーナーであるグレン・フリッツラーは、最初のメーデー通報はコンセプション号の船長が船から避難する前に操舵室から発信したものだと明らかにした。[19] [30]
緊急対応
沿岸警備隊のロサンゼルス・ロングビーチ管区は午前3時14分頃にメーデーコールを受信した[21] : 12 。 コールはVHFチャンネル16経由で受信され、コンセプション号が39名の乗員を乗せたまま遭難しているとの知らせだった。[31]船長はその後まもなく船を放棄し、その後の要請に応じることができなかったため、正確な位置は提供されず、緊急事態は火災とは宣言されなかった。位置はコンセプション号から最後に放送された自動識別システムから推定され、サンペドロの管区指揮センター（SCC）は午前3時22分に緊急海洋情報放送（UMIB）を発令した[21] : 12 。 沿岸警備隊、ベンチュラ郡消防局、サンタバーバラ郡消防局、および民間企業TowBoatUS Ventura（旧Vessel Assist Ventura）のボートやヘリコプターが現場に派遣された[32] [33]
SCCは午前3時23分に沿岸警備隊基地チャネル諸島港（ベンチュラ）に電話し、医療上の緊急事態のため現場に派遣するよう要請した。チャネル諸島港基地の職員はベンチュラ郡消防局（VCFD）に無線で連絡し、最も近くにいたメディックエンジン53に、出発準備中の沿岸警備隊の船舶に乗って現場に向かうよう要請した。[21] : 14 SCCはまた、コロナデルマールに拠点を置くUSCGCナーワル（WPB-87335）と、サンフランシスコ航空基地からポイントマグーに前方展開していたHH-65ドルフィンヘリコプターCG 6540の派遣を調整した。[21] : 14, 18 SCCは、午前3時29分にグレープエスケープの船長が沿岸警備隊に無線連絡した後、緊急事態が火災であることを知った。 [ 21] : 14 その後の会話で、コンセプション号の船長は、5人が脱出したが、34人がまだ船内に閉じ込められており、船は「完全に[炎に]甲板まで包まれている」と明らかにした。[21] : 16 会話を聞いたチャンネル諸島港湾局は、午前3時42分に、直ちに中型レスポンスボート（RB-M）CG 45643を出航させた。 [21] : 16 VCFDの乗組員は午前3時46分に到着し、説明を受けた後、彼らを乗せたRB-M CG 45739が午前3時49分に出航した。[21] : 16-17 チャンネル諸島港湾パトロールは、午前4時4分にVCFDエンジン54の乗組員を乗せたボート15を派遣し、ベンチュラシティ港湾パトロールは、午前4時56分にVCFDエンジン26の乗組員を乗せたボート1を派遣した。 [21] : 17 その間に、TowBoatUS Venturaは、全長26フィート（7.9メートル）のAmbar AM800硬質船体インフレータブルボートであるRetriever IIを午前4時21分までにベンチュラ港から派遣した。[34]
コンセプション号の最後の航海の主な場所と対応場所（すべて現地時間）[34]
1
8月31日午前4時：コンセプション号は、ワールドワイド・ダイビング・アドベンチャーズがチャーターした3日間のダイビングツアーに出発するため、シーランディング/サンタバーバラ港を出発しました。2
9月2日早朝：サンタクルーズ島のプラッツ港に一晩停泊していたコンセプション号で火災発生3
午前3時14分: LA/LBセクターが最初のメーデーコールを受信4
午前3時23分～3時42分：CIHステーションが警報を発令し、2隻のRB-Mを現場に派遣（両方とも午前4時32分に到着）。さらに午前4時と5時に消防艇が派遣される。5
午前3時25分～4時22分：CGAS SF、FOBポイント・マグーに警報が発令され、HH-65ドルフィンヘリコプターが派遣される（午前4時32分に到着）6
午前4時21分：TowBoatUS Ventura Retriever IIが現場へ向かう途中、午前5時4分に到着7
午前6時頃：コロナ・デル・マールからイッカクが派遣される午前4時17分、沿岸警備隊はグレープエスケープ号の生存乗組員に対し、生存者の捜索に再度出発するよう指示した。乗組員らはコンセプション周辺の海域やプラッツ港の岩場で捜索を行ったが、成果はなかった。 [20] : 15 最初の救助隊はCG 45643、CG 45739、CG 6540に乗って午前4時32分に現場に到着した。 [21] : 21 ベンチュラ郡の救急隊員とCG 45739のエンジニアはその後、負傷した最初の調理員の治療のために午前4時38分にグレープエスケープ号に乗り込んだ。グレープエスケープ号の索具はヘリコプターによる救助を困難にしていたため、[21] : 18 、グレープエスケープ号は午前4時55分からチャンネル諸島港ステーションに向かい、[34]船長を除く生存者を乗せた。船長は支援のためCG45739号に乗船し、現場に残った。[20] : 15 [21] : 20
消火と沈没
現場に到着した当局は、船が遠隔地にあり消火資源が限られていたこと、火が急速に広がり燃え上がったことなどから、消火に苦戦した。[35]コンセプション号のアンカーロープが燃え尽き、船は島に向かって漂流し始め、陸上の植物に引火する恐れが生じた。さらに、コンセプション号が浅瀬に漂流したため、現場の消防艇のほとんどは、喫水の浅いサンタバーバラ港湾パトロール艇を含め、十分な距離がなかったため消火活動を続けることができなかった。[36]
現場の初期対応RB-M2台には、消火に使用できる可搬式の250米ガロン/分（950リットル/分）排水ポンプがあったが、コンセプション号の火災規模から見て生存者は誰もいなかったため、VCFDはそれらが効果的ではないと判断し、海上で生存者の捜索を開始した。[21] : 18 午前4時55分に到着したボート15号は、より大きなポンプ容量を持ち、消火泡を搭載していたため、 [21] : 22 主力消防艇となった。[21] : 18 ヘリコプターCG 6540は、午前5時9分に燃料補給のためにポイント・マグーに戻ることを余儀なくされるまで、前方監視赤外線（FLIR）カメラを使用して水中の生存者の捜索を行い、捜索条件は良好で、FLIRは1⁄2マイル（0.80 km）の距離からカモメを捉えることができたが、生存 者は見つからなかった。[34]
消火活動と消防艇の船への到達を試みるため、係留索が確保され、まだ燃えているコンセプション号はレトリーバーII号によってより深い水域へと曳航された。[35] [36] ボート15は、火は午前5時23分までに消し止められたと報告したが、[37]ホットスポットは再燃し続けた。[34]火は船体の喫水線まで燃え広がり、船体も消火活動により水で満たされていた。船体は排水ポンプを設置できるほど安定していなかった。コンセプション号はその後、レトリーバーII号によって浅瀬まで曳航され、救助が行われたが[36]、火災発生から4時間後の午前6時54分[9]に船尾から沈没し、[21] : 18、 サンタクルス島の北岸から約20ヤード(18メートル)の深さ64フィート(20メートル)の海底にひっくり返った状態で停止した。[8]最初の犠牲者は午前8時4分[21] : 20 に海から引き上げられた。
沿岸警備隊の巡視船 ナーワル号は派遣されてから約2時間後、午前8時32分[34]に到着し、到着と同時に現場指揮を執り、救助・復旧活動の調整のため4日間プラッツ港に留まった。[38]沿岸警備隊は、 MH-65ドルフィンヘリコプター5機、レスポンスボート中型2機、ナーワル号でサンタクルーズ島北方の海域160平方マイル（410 km 2 ）を23時間かけて捜索した後、 9月3日午前9時40分に生存者の捜索を中止した。[39]
被害者
コンセプション号の乗客33人全員と乗組員6人のうち1人が火災当夜に死亡した。船長を含む残りの5人の乗組員は負傷して脱出した。死亡した34人は全員下甲板の寝台室で就寝していた。ダイバーは9月2日までに25人の遺体を発見したが、他の9人が行方不明のままであった。沈没時に最初に浮いていた4人の遺体が回収され、後にさらに16人が海中から引き上げられた。さらに5人の遺体が船内で確認できたが、船内の危険な状態が懸念されたため、到達できなかった。[35]沿岸警備隊は9月3日の朝、さらなる遺体の捜索を行う前に残骸を安定させる必要があったため、捜索活動を中断した。その時点で、行方不明の犠牲者は死亡したと推定された。[41] [26] 9月4日までに、連邦捜査局（FBI）のメンバーを含む6つの異なる機関から約80人のダイバーが捜索を行い、1人を除くすべての遺体が回収された。[42] [43]最後の遺体はサンタバーバラ郡保安官事務所のダイバーによって発見され、9月11日に回収された。[44] [43]
犠牲者のほとんどはカリフォルニア州出身で、アリゾナ州出身のカップルが1組いた。[45]犠牲者のうち2人はシンガポール人であることが確認された。[46] 犠牲者2人はインド出身で、コネチカット州スタンフォードに住んでいた。[47]犠牲者のうち2人はサンタクルーズの名門高校の生徒だった。[48]最年少は16歳、最年長は60代と考えられており、犠牲者の大半はサンタクルーズとベイエリアの出身であった。[49]
サンタバーバラ郡の検死官は遺体の身元確認に家族のDNAを使用した。 [50]乗客名簿の紛失と2枚目のコピーの所在確認の難しさにより身元確認が遅れた。[12] 23体の遺体は、キャンプファイアの犠牲者の身元確認に以前使用された迅速なDNA技術を開発した民間企業の協力を得て身元が確認された。[12]犠牲者34人全員が9月12日までに身元が確認された。 [51]
検死官は死因を煙の吸入と断定した。[52] [53]毒物検査で、血中に致死量の一酸化炭素があり、気管内に黒い煤があったことがわかった。 [54] [55]検死官は犠牲者の寝台室内の位置を特定できなかったが、数人が靴やサンダル、ジャケットを着用しており、1人が懐中電灯を持っていた。[54]コンセプション号の以前の乗客は、犠牲者の中には夜通し暖を取っていた人もいた可能性があり、衣服や靴があったからといって必ずしも脱出を試みていたわけではないと述べた。[56]
調査
1995年夏の受胎写真
サンタバーバラ地域を代表する州上院議員 ハンナ・ベス・ジャクソン氏によると、トゥルース・アクアティクスは地元で評判が良く、ボートを良好な状態に維持していたという。 [45]ダイビングチャーター会社のオーナーで地元の起業家ケン・カーティス氏は、マリタイム・エグゼクティブ紙に対し、カリフォルニアのダイビングボートで発生した大規模な火災はこれが唯一で、地元業界ではこの問題が広く検討されていなかったと語った。[13]ダイアン・ファインスタイン上院議員は、この事故の調査を求め、特に乗組員の訓練と、なぜ救助や乗客への警告ができなかったのかを問うた。また、同様の悲劇を将来的に防ぐために追加の規制が必要かどうかも検討したいとしている。ファインスタイン氏はプレスリリースで、「現在施行されているすべての安全規制を踏まえると、ボートの火災が今朝サンタクルーズ島付近で見られたような人命損失につながることは考えられない」と述べた。[57] [58]
国家運輸安全委員会（NTSB）は9月3日、調査のため事故現場に調査チームを派遣した。現場での調査は10日間続く予定で、火災の原因を突き止め、コンセプション号に搭載されていた安全対策を確認することが目的だった。[45]沿岸警備隊は、主に規制の遵守と強制措置が必要かどうかの判断に焦点を当てた独自の安全調査を開始した。[59] NTSBと他の当局は、コンセプション号の姉妹船で、やはりトゥルース・アクアティクスが所有するビジョン号を視察し、火災発生時の避難方法を評価した。[42]ビジョン号の視察中、NTSB委員のジェニファー・ホメンディは、船尾の脱出ハッチの使い方の難しさに「驚いた」という。「はしごを登って上段のベッドを横切り、木製のドアを押し上げなければなりません。狭い空間でした。」[60] 9月3日の演説で、ホメンディ議員は「事故の原因と経緯が明らかになると100%確信している」と述べた。[59]
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アルコール・タバコ・火器及び爆発物取締局（ATF）の捜査官は直ちに現場に駆けつけたが、発火点と火災の原因を調査する捜査官が到着したのは9月7日になってからだった。[12] 9月8日にはトゥルース・アクアティクスの事務所と残りの2隻の船に対する捜索令状が出された。[37] 9月9日、法執行機関筋はロサンゼルス・タイムズに対し、沿岸警備隊が主導し、FBIとATFが加わり、ロサンゼルスの米国検事の監督下で連邦合同刑事捜査が進行中であると語った。捜査の焦点は、クルーの訓練、乗客の安全に関する説明、巡回する「夜警」の不備の可能性を示唆する予備調査を受けてトゥルース・アクアティクスの事務所から回収された記録である。[61]
9月11日、沿岸警備隊はコンセプション号の火災と沈没について正式な海洋調査委員会（MBI）を招集すると発表した。MBIの4人のメンバーは、資格のある人物や沿岸警備隊または政府職員の行動が沈没の一因となったかどうかなど、寄与要因を判断することになる。[62]沿岸警備隊はジェイソン・ノイバウアー大佐をMBIの議長に任命した。[63]しかし、MBIは2020年10月までに招集されなかった。[64] : 80
9月13日に船体が回収されポート・ヒューニーメに運ばれた後、政府当局によって調査が行われた。ATFの調査は9月27日に終了したが、火災の直接的な原因は特定されなかった。[65]船体の一部は取り外され、さらなる調査のために研究所に送られた。[66]
サルベージ
デリック船 サルタ・ヴェルデ号（MMSI番号：367507960）は、9月4日に引き揚げ作業を支援するためにサンタクルス島に到着した。[67]ダイバーが残骸を検査して引き上げの準備をしていたが、強風と荒波が回収計画の妨げとなった。[27] コンセプション号はひっくり返った状態で海底に沈んでいた。ボートを直立させて引き上げる最初の試みは9月6日に予定されていたが、風が強ければ回収作業は遅れるだろう。[52] FBIは証拠保全の経験から、この部分の捜査に協力した。[12] サイドスキャンソナーを使用してボートをその場で撮影し、引き上げ前の残骸をそのままの状態で撮影した。[15]ダイバーは、引き上げ作業全体を通じて監視し、最後の犠牲者を探す必要があった。[12]
コンセプション号は9月6日に水中で直立した。悪天候が続いたため、9月12日まで沈没船を引き揚げることができなかった[37]。[68] DB サルタベルデは9月13日にヒューニーメ港を経由してベンチュラ郡海軍基地の安全な場所にボートを輸送した。 [69]コンセプション号の残骸はその後13日間にわたり沿岸警備隊、アルコール・タバコ・火器取締局、連邦捜査局、サンタバーバラ消防局によって検査された。国家運輸安全委員会の調査官は9月24日と25日に沈没船の調査を許可された。[21] : 22
原因
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NTSBは12〜18か月の調査を経て調査を終了し原因を発表する予定だった。[70]生き残った乗組員の1人は、火災は船のサロンで発生した可能性があると推測した。そこでは携帯電話とカメラが一晩充電するために差し込まれていた。船の設計者は、火災はおそらくリチウム電池によって引火した寝台エリアで発生したのではないかと推測した。[17]コンセプションが建造された当時の船には、ダイビングのために携帯電話、カメラ、照明システムを持ち込むことが多い現在の乗客が持ち込む充電式デバイスの数に対応できる電気システムが搭載されていなかった。一度に充電されるデバイスの数の多さで回路が過負荷になったか、デバイスのリチウムイオン電池が過負荷になった可能性がある。[71] 2018年10月、姉妹船ビジョンの乗客2人がサロンの後部でバッテリーと充電器が燃えるのを目撃した。一人はプラグを抜いてすすぎ水の入った容器に浸し、もう一人はプラグが差し込まれていた後部本棚に消火器の水を噴射した。[72] [73]
NTSBは、船内で充電中の機器の残骸をワシントンDC近くの本部に持ち込み、さらに調査する予定だった。[12] 9月10日、沿岸警備隊は海洋安全情報速報（MSIB）008–19を発行し、客船の所有者、運航者、船長に「リチウムイオン電池の無監視充電と電源タップや延長コードの多用」を制限するよう直ちに勧告した。[74]
懸念事項
コンセプション号には煙探知器があったが、生き残った乗組員は火災を発見するまで警報が鳴ったとは信じていなかった。その探知器は家庭用の標準的なタイプで、コンセプション号とビジョン号の両号が建造された当時は既存の安全要件を満たしていた。[75] MSIB 008-19ではまた、消火設備と救命設備が船上にあり作動可能であることを確認するために直ちに点検すべきであると勧告している。[74] NTSBの予備報告書によると、2つの煙探知器は局所的に鳴る（すなわち、操舵室の警報器には接続されていない）もので、下甲板のバンクルームに設置されていた。[22]
ロサンゼルス・タイムズ紙によると、予備調査では巡回夜間監視員の不在が安全上の欠陥であると特定され、[75] [76]船舶検査証明書[16]および46 CFR § 185.410の条件に違反していた。[77] MSIB 008-19 は、船主、運航者、船長に対し、船舶検査証明書を確認し、乗組員が緊急時の乗組員の義務を含む条件付き要件を認識し理解していることを確認するよう勧告した。さらに、緊急脱出口は明確に識別され、機能し、障害物がないことを確認する必要があった。[74]
予備報告
NTSBは9月12日に火災に関する予備報告書を発表した。[22]火災の原因はまだ特定されていないが、委員会は、規則で夜間の見張りには乗組員1人は起きていなければならないとされているにもかかわらず、乗組員全員が眠っている間に火が船全体に広がったと考えた。[78]トゥルース・アクアティクスの代理人弁護士はこの主張に異議を唱え、乗組員1人が9月2日午前2時30分頃に厨房エリアを確認したと述べた。[51]当局は、デッキの下で眠っていた死亡者全員が焼死する前に煙を吸い込んで死亡したと考えた。[53]
調査結果と公聴会
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2020年8月31日、NTSBは遺族に対し、調査はほぼ完了しており、10月に公聴会と調査結果の投票が行われる前に証拠とインタビューを公開する予定であると通知した。[79] NTSBは2020年10月20日に事件に関する報告書の調査結果を発表した。報告書では、規則で義務付けられているように船に巡回監視員がいれば、死は防げたかもしれないと述べていた。[80]捜査官は靴を履いた遺体をいくつか発見し、犠牲者の中には煙に飲み込まれる前に目を覚まして逃げようとしていた人もいると考えた。[80]最終報告書で、NTSBは、犠牲者の服装の状態と、数人が寝台を離れて逃げるために所持品を集めていたことを示す証拠に基づいて、「犠牲者のほとんどは目を覚ましていたが、全員が煙を吸い込む前に寝室から逃げることはできなかった」と結論付けた。[64] : 62
NTSBは火災の明確な原因を特定できなかったが、おそらく火災発生源はサロンの後方部分で、最も可能性が高いのは配電システム、放置されたバッテリー充電、または不適切に廃棄された喫煙材料などであった。[81]ホメンディ委員は「『発火源が何だったか知っていればよかった』と言う人もいるかもしれない。しかしここで重要なのは、火災が検知されずに避難を妨げるほどに拡大した状況に焦点を当てるべきだ」と付け加えた。[80]
致命的な火災の刑事捜査が進行中のため、NTSBは船長、第一調理場作業員、または業務を担当するトゥルース・アクアティクスの従業員に事情聴取を行わないよう要請された。2019年9月8日から10日にかけて行われた同社の事務所と残りの2隻の船舶の捜索中に同社の記録が押収されたが、NTSBは2020年2月まで押収された情報のいずれにもアクセスを許可されなかった。[81]
考えられる原因
NTSBは、「小型客船コンセプション号の事故の原因は、トゥルース・アクアティクス社が巡回パトロールの維持を確保する要件を含む船舶および乗組員の運用に対する効果的な監視を行わなかったことであり、その結果、メインデッキの船尾サロン付近で原因不明の火災が検知されないまま拡大した」と結論付けた。[81]ホメンディ委員は「この場合の事故という言葉は嫌いだ。なぜなら、私の意見では、会社を安全に運営できなかったのは事故ではないからだ」と述べ、NTSBのロバート・サムウォルト委員長はトゥルース・アクアティクス社に「行動を改める」よう警告した。[80]報告書の概要では、NTSBは「トゥルース・アクアティクスはしばらくの間、必要な安全慣行から逸脱していた」と結論付け、「トゥルース・アクアティクスは船舶の運航に対する効果的な安全監視を提供しなかった」と付け加えた。これは巡回パトロールの欠如、乗組員の訓練の失敗、緊急訓練の実施の失敗など、既存の安全でない慣行の観察に基づいている。[81]沿岸警備隊は2020年2月6日にMSIB 03–20を発行し、小型旅客船の所有者と運航者に潜在的な危険を特定して軽減するための安全管理システムを自主的に確立することを推奨した。[82]沿岸警備隊のスポークスマンは、予備的な結果が判明した直後に、当局は宿泊施設を備えたすべての小型旅客船に対する集中検査キャンペーンに着手したと述べた。[83]
沿岸警備隊の船舶検査は港で乗客を乗せずに行われるため、夜間巡回要件の遵守を確認する方法がない。[81]沿岸警備隊は、巡回巡回を怠った船主、運航者、傭船者を1991年以降違反や罰金で告発しておらず、このことは同機関がこの要件を施行できなかったことを示している。[80]サムウォルト委員長は、NTSBが既存の検査プログラムと船舶規制の変更を推奨したことを説明する際、「コンセプション号は沿岸警備隊の検査をすべてパスしたかもしれないが、それで安全になったわけではない」と述べた。 [84] NTSBには規制執行能力がなく、調査からの推奨事項の実施は他の機関に頼っている。サムウォルト委員長は「この悲劇は起こる必要がなかった。今日の行動が将来このような惨事を防ぐことを期待している」と付け加えた。[85]
トゥルース・アクアティックス社は、姉妹船ビジョンの元船長によると「沿岸で最も安全な船」を運航しているという評判があったにもかかわらず、事故前に「必要な安全慣行からしばらく逸脱していた」と非難された。[64] : 70 資格のない甲板員が船の操縦を指示することを許可されていたが、これはサブチャプターTの規制に反する。新人乗組員は出航前に緊急手順を読んで理解する必要がなかった。消火訓練は定期的に行われなかった。乗客への説明は港を出た後できるだけ早く行われなかった。NTSBは総じてこれを「規則、方針、手順の習慣的な無視」と呼び、トゥルース・アクアティックス社が「規則で要求されている安全慣行が遵守されていることを確認するために積極的に取り組んでいたなら、結果として生じた逸脱の常態化はもっと早く発見できたはずだ」と述べた。[64] : 71–72
原因
さらに、全客室スペースにおける煙検知の規制が不十分であったことと、緊急時の避難準備が不十分であったことが原因であると判明した。既存の規制では、夜間宿泊スペースにのみモジュラー式煙検知器の設置が義務付けられていた。[86]火災は客室や調理室から離れたサロンで発生した可能性が高いため、煙検知器と熱検知器が警報を発した時点ですでに火は大きく燃え広がっていた。煙検知器が客室だけでなく全客室に配置され、誰かが煙を検知するとすべてが警報を発するように相互接続されていれば、火災を早期に検知して効果的な消火と避難が可能だった可能性が高まっただろう。[81]
脱出設備の不十分さも強調された。二次脱出ハッチの真下にある寝台が障害物として挙げられた。[81] NTSBのマイケル・E・グラハム委員は「ライフジャケットを着た普通の人間が、曲芸師でもない限り、あのハッチを通り抜けられるとは思えない」と述べた。[80] NTSBは「[二次ハッチ]の脱出経路は、訓練を受けていない人にとっては難しいものだっただろうし、火災の煙による低照度と視界不良によってさらに困難になっていただろう」と報告した。[64] : 68 また、一次階段と二次ハッチの出口は両方ともサロンに通じていたが、サロンはすでに火災に巻き込まれており、メインデッキの下にいる全員の脱出を妨げていた。[81] NTSBは最終調査報告書で「規制により、脱出ハッチをサロン以外の場所、最適には直接ウェザーデッキに通すように要求していたら、寝台にいた乗客と乗組員は脱出できた可能性が高い」と結論付けた。[64] : viii
ATFの調査
2021年1月に作成され、2023年9月に報告されたATFの機密報告書では、火災はメインデッキに続く階段の下のプラスチック製のゴミ箱で発生し、下層デッキからの乗客の避難経路を塞いでいたと結論付けられている。[87] ATFの調査では、船のメインデッキを実物大で再現した模型でシミュレートされた燃焼テストを使用し、点火後すぐに炎がすべての避難経路を塞ぎ、風が吹けば火はさらに急速に広がったであろうことが判明した。NTSBの調査とは対照的に、ATFは、乗客のバッテリーを充電していた電源タップから火災が発生したことを裏付ける証拠はないと判断した。[87]
法的措置
トゥルース・アクアティクスは2019年9月5日、カリフォルニア州中央地区連邦地方裁判所に、 1851年責任制限法に基づく責任の制限を求めて訴訟を起こした。[88] [89]これは明らかに、金銭的損害に対する責任を船の価値に制限しようとする試みであった。[90]訴訟の条件によれば、船の評価額は沈没後に査定され、保険会社が船を全損とみなしたため、価値は0ドルであった。
トゥルース・アクアティクスに対する最初の訴訟は、コンセプション号の生存乗組員の一人によって、1週間後の9月12日に起こされた。ベンチュラ郡上級裁判所にトゥルース・アクアティクスとワールドワイド・ダイビング・アドベンチャーズを相手取って起こされた民事訴訟では、乗組員が適切な訓練を受けておらず、船に適切な緊急装備が装備されていなかったと主張した。[91] [92] [93]
当初の責任制限訴訟に対する反訴は、コンセプション号で死亡した乗客の配偶者によって2019年11月に提起され、葬儀費用、不法死亡、生存、懲罰的損害賠償を求めていた。[94] [95] 2020年1月、4人の犠牲者の家族を代表する弁護士も、当初の訴訟に対して不法死亡の主張で応じ、「被告は法律を破り、発生した大惨事を防ぐのが任務である巡回夜間監視を怠ったことで、これらの犠牲者を殺害した」と主張した。 [ 96] [97] 2020年12月までに、32の犠牲者の家族がトゥルース・アクアティクスに対して訴訟を起こした。[98] 2020年12月9日の時点で[アップデート]、トゥルース・アクアティクスは残っていた2隻のライブアボードダイビング船を売却した。トゥルース・アクアティクスは、犠牲者の家族が起こした訴訟が解決するまで、責任を制限するための以前の訴訟を一時停止することに同意した。[99]
2020年夏には船長に対する刑事捜査が行われた。[80] [100] 2020年12月、カリフォルニア州中部地区の連邦検事局は、コンセプション号の船長が連邦大陪審により船員過失致死の罪34件で起訴されたと発表した。[101]起訴状の文面には、船長は「不正行為、過失、職務不注意」により惨事の責任があると記されていた。[102] [103] [104]彼は2021年2月に罪状に対して無罪を主張した。 [105] 2022年8月、裁判官は、検察側が大陪審への陳述で重過失ではなく過失を使用したため、不利益を被ることなく彼の起訴状を不備として却下した。[106] 2022年10月18日に新たな起訴状が出された。[107] 2023年11月6日、船長のジェリー・ネル・ボイラン氏は、船員に対する不正行為または怠慢、俗に「船員の過失致死」として知られる罪で有罪判決を受けた。ボイラン氏は7万5000ドルの保釈金で釈放されたが、2024年5月2日に過失致死罪で懲役4年、その後3年間の保護観察処分を受ける判決を受けた。[108] [109] [110]
犠牲者の家族は2021年9月に沿岸警備隊を相手取り連邦訴訟を起こし、規制を執行しなかったことが火災と死亡事故につながったと主張した。[111]
余波
カリフォルニア州知事ギャビン・ニューサムはツイッターを通じて声明を発表し、救急医療従事者の努力を称賛し、被害を受けた家族や愛する人たちに哀悼の意を表した。[29]
サンタバーバラ港にあるトゥルース・アクアティクスの本部、シーランディングの外に仮設の記念碑が建てられた。[35] [42] 9月6日には、地元の宗教団体、ダイバー、その他の団体が主催した、誰でも参加できるイベントに救急隊員が参加する徹夜の祈りが予定されていた。[112]記念碑は2019年11月にシーランディングから港の防波堤の端に移され、[113]既存の「海で行方不明」記念碑の隣に設置された。この記念碑はバッド・ボトムズによって彫刻され、2005年6月に奉納された。[114]コンセプション火災の犠牲者のための恒久的な記念碑は、災害の一周年となる2020年9月2日に現場で奉納された。[115]犠牲者のリストは銘板に書かれ、プラッツコーブの岩に貼り付けられた。[116]カーピンテリアに計画されているカリフォルニア諸島博物館のために、コンセプション号のプロペラの一つを組み込んだもう一つの記念碑が設計されている。[117]
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トゥルース・アクアティクス社は、事故後、残りの2隻の船の運航を停止した。[27]この自主的な運航停止は2019年10月に無期限となった。[118]
2020年6月、沿岸警備隊は、まだ燃えているコンセプション号をより深い海域に曳航した米国船「トウボート」の船長、ポール・アマラル氏に、民間人に対する最高の栄誉の一つである功労公共サービス賞を授与した。[32]
遺産
アメリカ合衆国下院 沿岸警備隊・海上輸送小委員会は、 2019年11月14日に公聴会を開催し、商用船と旅客船の安全性について議論した。[119] NTSBの海洋安全局長であるブライアン・カーティスは小委員会で証言し、コンセプション号の沈没に関する調査はまだ進行中であり、沈没船自体だけでなく、現在の規制、火災警報および警報システム、避難経路、訓練、会社の方針と手順などの他の要素にも焦点を当てると改めて述べた。[120]小委員会のメンバーは、ロサンゼルスタイムズが11月12日に沿岸警備隊がNTSBの安全勧告を実施していないことが多いという調査記事を掲載した後、沿岸警備隊の代表であるリチャード・ティム少将に沿岸警備隊がどのような措置を講じているかを質問した。[121]これに対してティムは沿岸警備隊が「海上公衆の安全を守るために規制監督の役割を完全に果たす」と誓い、コンセプション号に類似した船舶の検査規則を策定している内部タスクフォースによって新しい規則が発表されたらすぐに採用するとした。[122]
2019年12月、サンタバーバラを含む地区を担当するサルード・カルバハル下院議員、ジュリア・ブラウンリー下院議員、ダイアン・ファインスタイン上院議員は、推奨された変更の一部を義務付ける2019年小型旅客船安全法案を提出した。[123] [124]これらの法案は、2021会計年度の国防権限法に組み込まれている。[125]犠牲者の家族は、火災および安全訓練の改善と追加の監視装置に関するNTSBの勧告を実施する法律の制定を主張し続けている。[98]
2020年の報告書で、NTSBは沿岸警備隊に、小型旅客船を規制する連邦規則集第46編T節の改訂を勧告した。勧告された変更には、すべての旅客居住区に包括的に配置された相互接続された煙探知機の厳格な要件、巡回パトロールが実施されていることを確認するための検査手順の開発、および代替出口を提供する二次避難経路が含まれていた。 [64] : ix–x、76 もう一つの重要な勧告は、船舶運航者に安全管理システムの導入を義務付ける規制を確立することだった。これは、 2003年と2010年に起きたMV アンドリュー・J・バルベリ号の2件の事故後に以前にも行われた勧告であった。[64] : 53–54
国防権限法の一環として、議会は2020年12月に沿岸警備隊に対し、乗客を一晩収容する小型船舶の火災安全規制を見直すよう指示した。[126]
2021年2月、沿岸警備隊のスコット・ブッシュマン海軍中将はNTSBの勧告に同意すると発表した。 [ 127]コンセプション号の致命的な火災の後、夜間宿泊施設を備えた船舶の「集中的な[沿岸警備隊]検査キャンペーン」が実施され、そのキャンペーンの結果は検査プログラムの更新に使用されるとブッシュマンは述べた。[128]
2021年12月、沿岸警備隊はNTSBの調査報告書の安全勧告の多くを実施する暫定規則を発行した。これらの規則は、小型旅客船の安全管理システムの要件を設けていないとして犠牲者の家族から批判され、[126] NTSBのジェニファー・ホメンディ議長が沿岸警備隊司令官に送った2023年の書簡では、安全管理システムの要件の必要性が改めて強調された。[129]
参照
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- NTSB メンバーのジェニファー・ホメンディによる、カリフォルニアの潜水艦火災に関する初のメディアブリーフィングがYouTubeで公開
- NTSB メンバーのジェニファー・ホメンディによる、カリフォルニア州の潜水艦火災に関する第 2 回目のメディアブリーフィングが YouTubeで公開されました。
- NTSB メンバーのジェニファー・ホメンディによる、カリフォルニア州の潜水艦火災に関する第 3 回目のメディアブリーフィングが YouTubeで公開されました。
- NTSB メンバーの Homendy と調査員がYouTubeのVisionツアーで同様の船舶を視察している B ロール。船尾 (サロン) の脱出ハッチと上部デッキが映っています。
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