ルートヴィヒ狭心症

ルートヴィヒ狭心症
その他の名前	狭心症ルドビチ
ルートヴィヒ喉頭炎患者の顎下部の腫れ。
専門	耳鼻咽喉科、口腔外科
症状	発熱、痛み、舌の隆起、嚥下障害、首の腫れ[1]
合併症	気道障害[1]
通常の発症	ラピッド[1]
リスク要因	歯の感染症[1]
診断方法	症状と検査に基づいてCTスキャン[1]
処理	抗生物質、コルチコステロイド、気管内挿管、気管切開[1]

ルートヴィヒ狭心症（ラテン語：Angina ludovici ）は、口底に生じる重度の蜂窩織炎の一種であり^[2]、多くの場合、細菌感染が原因です。^[1]感染初期には、口底が腫れて隆起し、唾液を飲み込みにくくなります。その結果、患者はよだれを垂らしたり、話すのが困難になったりすることがあります。^[3]症状が悪化すると、気道が狭くなり、舌の両側の空間が硬くなることがあります。^[4]全体的に、この病気は数時間で急速に発症します。

症例の大半は歯の感染に続いて起こります。^[3]その他の原因としては、副咽頭膿瘍、下顎骨骨折、口腔内の切り傷や刺し傷、顎下腺の 唾石などがあります。^{[5]感染は口底の結合組織を介して広がり、通常は連鎖}球菌、ブドウ球菌、バクテロイデスなどの感染性および侵襲性の微生物によって引き起こされます。^[6]

予防は、歯科感染症の管理を含む適切な歯科治療によって行われます。初期治療は通常、広域スペクトルの抗生物質とコルチコステロイドで行われます。^[1]より進行した症例では、気管内挿管または気管切開が必要になる場合があります。^[1]

1940年代の抗生物質の登場、口腔衛生と歯科衛生の改善、そしてより積極的な外科的治療アプローチにより、ルートヴィヒ狭心症による死亡リスクは大幅に減少しました。ルートヴィヒ狭心症は、1836年にこの病気を初めて報告したドイツの医師、ヴィルヘルム・フリードリヒ・フォン・ルートヴィヒにちなんで名付けられました。 ^[7]

ルートヴィヒ狭心症は、口底に広範囲に及ぶ重度の蜂窩織炎の一種で、通常は両側に発症します。感染は通常、主に顎下腔内で起こりますが、舌下腔やオトガイ下腔も侵されることがあります。急性発症で急速に広がるため、早期診断と即時の治療計画が重要で、命を救います。 ^[8]外部徴候には、顎と上頸部の周囲の両側下顔面の腫れが含まれる場合があります。口腔内の徴候には、舌下腔の侵襲による口底の隆起や舌の後方移動があり、気道が狭くなる可能性があります。^[8]その他の症状には、痛みを伴う頸部の腫れ、よだれ、歯痛、嚥下障害、息切れ、発熱、全身倦怠感などがあります。^[9]気道危機が差し迫っている場合は、喘鳴、開口障害、チアノーゼも見られることがあります。^[9]

ルートヴィヒ喉頭炎の最も一般的な原因は歯科関連であり、^[10]症例の約75～90%を占めています。^{[10] [11] [12] [13]}下顎第二大臼歯と第三大臼歯の感染は、その根が顎舌骨筋の下に伸びているため、通常は関与しています。^{[10] [14]}これらの歯の根尖膿瘍は舌皮質への穿孔を引き起こし、顎下感染につながります。^[10]

口腔内潰瘍、口腔悪性腫瘍に伴う感染症、下顎骨骨折、唾石症に伴う顎下腺感染症^[10]、口腔底の穿通性損傷^[15]などもルートヴィヒ狭心症の潜在的な原因として文書化されている。糖尿病、栄養失調、免疫不全、臓器移植などの全身疾患を患っている患者も、ルートヴィヒ狭心症になりやすい傾向がある。^[13]ルートヴィヒ狭心症に関連する疾患の発生率を報告したレビューによると、症例の 18% が糖尿病、9% が後天性免疫不全症候群、さらに 5% がヒト免疫不全ウイルス (HIV) 陽性であった。^[16]

歯の根から生じた感染症は、歯科用X線検査で特定できます。^{[17] [18]} 造影剤を使用した頸部のCTスキャンは、深頸部感染症を特定するために使用されます。^[19]胸腔の感染が疑われる場合は、胸部スキャンが行われることがあります。^[18]

血管神経性浮腫^{[20] 、} 舌癌、抗凝固療法後の舌下血腫形成は可能性のある診断から除外する必要がある。^[19]

ルートヴィヒ狭心症の微生物学を決定するために使用できる方法はいくつかあります。伝統的には培養サンプルが収集されますが、主に時間がかかり、培養が適切に処理されていない場合は結果が信頼できないことがあるといういくつかの制限があります。^{[21]ルートヴィヒ狭心症は、多菌性で}嫌気性で あることが最も多く見られます。^{[2] [ 22]}一般的に見られる微生物には、ビリダンス連鎖球菌、ブドウ球菌、ペプトストレプトコッカス、プレボテラ、ポルフィロモナス、フソバクテリウムなどがあります。^{[2] [22]}

各患者について、治療計画は患者の感染段階、気道管理、合併症を考慮する必要があります。その他に考慮すべき事項としては、医師の経験、利用可能な資源、人員などが治療計画策定の重要な要素です。^[23]ルートヴィヒ狭心症の治療には4つの原則があります。^[24]十分な気道管理、早期かつ積極的な抗生物質療法、医学的管理が不十分な場合や局所膿瘍を形成した場合の切開と排液、適切な栄養と水分補給のサポートです。

気道管理はルートヴィヒ狭心症患者の治療において最も重要な要素であることが判明しており、^[25]つまり「主な治療上の懸念」です。^[26]気道障害はルートヴィヒ狭心症による死亡の主な原因であることが知られています。^[5]

• これを達成するための基本的な方法は、マスクまたは鼻カニューレで酸素補給しながら患者を直立姿勢で座らせることです。^{[25]患者の気道は急速に悪化する可能性があるため、綿密な観察と、必要に応じて}気管内挿管や気管切開^[25]などのより侵襲的な方法の準備が不可欠です。
• 酸素飽和度が適切で抗菌薬が投与されていれば、簡単な気道観察を行うことができる。^[25]これは小児の管理に適した方法であり、回顧的研究では気道管理を必要とした小児はわずか10％であったと報告されている。しかし、15歳以上のルートヴィヒ狭心症患者の52％に気管切開術が行われた。^[27]
• より侵襲的または外科的な気道管理が必要な場合は、考慮すべき点が複数あります^[5]
  • 柔軟な経鼻気管挿管には技術と経験が必要である。^[5]
  • 経鼻気管挿管が不可能な場合は、局所麻酔下で輪状甲状間膜切開と気管切開を行う。この処置はルートヴィヒ狭心症の進行期の患者に行われる。^[5]
  • 気管内挿管は呼吸状態の急激な悪化を伴う高い失敗率と関連していることが判明している。^[5]
  • 選択的気管切開は、ルートヴィヒ狭心症が完全に進行した患者に対する気道管理のより安全で論理的な方法であると説明されている。^[28]
  • 光ファイバー鼻内視鏡検査も、特に口底の腫れがある患者に使用できます。^[25]

• 抗生物質療法は経験的であり、培養と感受性の結果が得られるまで投与される。 ^[25]経験的療法は、ルートヴィヒ咽頭炎によく見られる好気性細菌種と嫌気性細菌種の両方に対して有効であるはずである。 ^[25]培養と感受性の結果が得られたときにのみ、治療は患者の特定の要件に合わせて調整されるべきである。^[25]
  • 経験的治療は、アモキシシリン/チカルシリンとクラブラン酸などのβ-ラクタマーゼ阻害剤を含むペニシリン、またはセフォキシチン、セフロキシム、イミペネム、メロペネムなどのβ-ラクタマーゼ耐性抗生物質のいずれかで構成する必要があります。^{[25]これは、}クリンダマイシンやメトロニダゾールなどの嫌気性菌に有効な薬剤と組み合わせて投与する必要があります。^[25]
• 非経口抗生物質は、患者の発熱が少なくとも48時間治まるまで投与することが推奨されます。^{[25]その後、}アモキシシリンとクラブラン酸、クリンダマイシン、シプロフロキサシン、トリメトプリム-スルファメトキサゾール、またはメトロニダゾールの2週間の経口療法を開始できます。^[25]

• 48時間以内に医療処置が効かない重度で複雑な深頸部感染症の治療では、外科的切開と排膿が主な治療法である。 ^[25]
• 以下の場合に適応となる：^[25]
  • 気道の障害
  • 敗血症
  • 悪化する状態
  • 下行感染
  • 糖尿病
  • 触知可能または放射線学的に膿瘍形成の証拠
• 正中線顎下切開に加えて両側顎下切開を行うべきである。顎舌骨筋を下から鈍的剥離することで顎舌骨上腔にアクセスできる。 ^[25]
• ペンローズドレーンは両側の顎舌骨上腔と顎舌骨下腔の両方に推奨される。さらに、両側の顎下腔からオトガイ下腔への貫通ドレーンも設置する必要がある。^[25]
• 切開と排液のプロセスは壊死組織のデブリードマントと徹底的な洗浄で完了します。 ^[25]
• ドレーンの位置を特定するために、ドレーンに印をつける必要がある。また、ドレーンを皮膚に再縫合する間に患者を再度麻酔することなくドレーンを進めることができるように、ループで縫合する必要がある。^[25]
• 次に吸収性包帯を貼付する。テープの使用を避けるために、バンドネット包帯保持具を作製することができる。^[25]

手術後の患者、特に幼児にとって、十分な栄養と水分補給は不可欠です。^[24]この場合、首の痛みや腫れにより、食事や嚥下が困難になり、患者の食事や水分摂取量が減少します。そのため、創傷治癒を促進し、感染症を防ぐために、患者は十分な栄養と水分補給をする必要があります。^[29]

抜管、つまり気管内チューブを抜いて患者を人工呼吸器から解放することは、患者の気道が開通しており、十分な呼吸ができることが証明された場合にのみ行うべきである。これは腫れが減り、カフのない気管内チューブの内腔が閉塞されていても患者が十分に呼吸できる能力があることで示される。^[29]

入院中、患者の状態は以下の方法で厳重に監視されます。

• 培養検査と感受性試験を実施し、患者の抗生物質治療に変更が必要かどうかを判断する
• 発熱、低血圧、頻脈などのさらなる感染や敗血症の兆候を観察する
• 患者の白血球数をモニタリングする - 減少は効果的で十分なドレナージを意味する
• CTスキャンを繰り返して患者の健康状態が回復したことを証明したり、感染が拡大している場合は影響を受けた解剖学的領域を証明する。^[29]

^[24]

「狭心症」という用語は、ラテン語の「窒息」を意味するangereと、ギリシャ語の「絞殺」を意味するankhoneに由来しています。文脈に当てはめると、ルートヴィヒ狭心症は、この疾患の最も深刻な潜在的合併症である気道閉塞に起因する、絞め殺されるような感覚や窒息感を指します。^[22]

• アンティコル