LAPA フライト 3142

LAPA フライト 3142

事故に巻き込まれた航空機 LV-WRZ。1999年 5 月、墜落の 3 か月前にホルヘ ニューベリー空港で撮影。
事故
日付	1999年8月31日
まとめ	フラップの設定ミスによる滑走路オーバーラン
サイト	ホルヘ・ニューベリーエアロパルケ、ブエノスアイレス、アルゼンチン 南緯 34度34分1秒 西経58度24分7秒 / 南緯34.56694度 西経58.40194度 / -34.56694; -58.40194
総死亡者数	65
負傷者総数	34
航空機
航空機の種類	ボーイング737-204C
オペレーター	リネアス アエレアス プリバダス アルゼンチン (LAPA)
IATAフライト番号	ＭＪ３１４２
ICAOフライト番号	LP3142 言語
コールサイン	ラパ3142
登録	LV-WRZ
フライトの出発地	アエロパルケ ホルヘ ニューベリー、ブエノスアイレス、アルゼンチン
行き先	インヘニエロ アンブロジオ LV タラベラ国際空港、コルドバ、アルゼンチン
居住者	100
乗客	95
クルー	5
死亡者数	63
負傷	31
生存者	37
地上の死傷者
地上での死亡者数	2
地上での負傷	3

LAPA航空3142便は、アルゼンチンの航空会社Líneas Aéreas Privadas Argentinasが運航していたブエノスアイレス–コルドバ定期便であった。^[1] 1999年8月31日、ボーイング737 ^[1]がホルヘ・ニューベリー空港から離陸しようとして墜落した。この墜落により、63人が機内、2人が地上にいた計65人が死亡し、少なくとも34人が重傷を負った。^{[2]この事故は、2022年現在、38年前の}Aerolíneas Argentinas Flight 644便に次いでアルゼンチンで2番目に死者数の多い航空事故となっている。^[3]

この航空機はボーイング737-204Cで、シリアル番号20389、ライン番号251でLV-WRZとして登録されていた。また、2基のJT8D-9Aエンジンを搭載していた。^[1] 1970年4月14日に初飛行し、同年4月17日にG-AXNBとして ブリタニア航空に引き渡された。

ほぼ20年後の1990年2月1日、この航空機はフランスの航空会社TATヨーロッパ航空に売却され、F-GGPBとして登録されました。^[要出典]

最終的に、この機体は1996年12月21日にLAPAに引き渡された。墜落時点で、飛行時間は64,564時間、離着陸回数は38,680回に達していた。機齢は29年139日であった。^[4]

機長はグスタボ・ヴァイゲル機長（45歳）で、飛行経験は6,500時間、そのうち1,700時間はボーイング737に乗っていた。副操縦士はルイス・エチェベリー（31歳）で、飛行経験は約4,000時間、そのうち600時間はボーイング737に乗っていた。両パイロットは事故で死亡した。

JIAACの報告書は、2人のパイロットに関して、「彼らの飛行記録とシミュレーター訓練には繰り返し否定的な飛行特性が見られ、困難に直面してもこれらの特性から脱却できたとしても、彼らの悪い態度は、3142便のコックピットで見られたようなリラックスした態度として再び現れた」と述べている。^[5]

報告書には「パイロットは技術的、心理的要件を満たしていた」、また「彼らの一般的な飛行経験とこの種の航空機に関する経験は、彼らが遂行していた仕事に適していた」と記載されていたが、その後の訴訟で、ワイゲルの免許が失効していたため、彼は飛行に適さないと判断された。

パイロットを取り巻くこれらの個人的な問題が事故に非常に大きな影響を及ぼしたにもかかわらず、その後数年間に行われた法的調査は、パイロットに全面的な責任があるのではなく、空軍による管理の欠如とLAPAの組織文化も墜落につながる出来事に影響を与えたことを証明することに重点が置かれました。

飛行機が離陸滑走を開始すると、離陸警報システム(TOWS) が、飛行機が離陸用に正しく構成されていないことを示す警報を発した。乗務員は警告を無視し、フラップが必要な離陸位置になく、完全に格納されていることに気づかずに飛行を続けた。ジェット機は滑走路をオーバーシュートし、空港の周囲のフェンスを突き破り、道路を横切ってその過程で自動車に衝突し、最終的に道路建設機械と高速道路の中央分離帯に衝突した。高温のエンジンから燃料が溢れ、破損したガス調整ステーションからガスが漏れ、火災が発生し、飛行機は破壊された。

民間航空事故調査委員会（JIAAC）は、パイロットが離陸時に航空機を正しく調整できなかったと断定した。刑事訴追は、アルゼンチン空軍の規制を欠いた同社の方針と組織が事故の主因であったことを証明することに焦点を当てた。例えば、同社がパイロットに無免許での飛行を許可していたことが言及された。これらの欠陥が認められたため、LAPAの取締役と航空会社の監視を担当する空軍職員の一部が陪審裁判にかけられた。

JIAAC によるこの飛行のレビューには次のように書かれています。

事故当日の夜、機長は通常通り、離陸1時間前にホルヘ・ニューベリー空港に到着し、95人の乗客と5人の乗務員をコルドバ市の目的地インヘニエロ・アンブロシオ・タラベリャ空港まで輸送する定期商業飛行（LAPA 3142）を実施する予定だった。

彼は副操縦士より先に着き、当直中のフライトディスパッチャーと非公式な会話を交わした。前述のブリーフィングは、フライトの残りの乗務員から始まり、副操縦士が到着すると、彼らは天候状況（良好）と目的地空港および代替空港のNOTAMを再度確認した。パイロット2人がフライトプランを操作した。機長は天候状況が良好であることを確認して、代替空港としてホルヘ・ニューベリー空港を選択し、フライトの燃料要件を決定した。副操縦士が航空機に行き、機長はすぐにその後を追った。

ブリーフィング全体は約10分間続きました。

ブリーフィング中に異常な出来事はなかった。ブリーフィング中、2人のパイロットのどちらからも通常とは異なる発言や態度はなかった。

ディスパッチャーによると、機長はいつものように元気で元気そうで、副操縦士も元気そうだった。副操縦士、フライトコミッショナー、客室乗務員が最初に飛行機に到着した。

副操縦士は、機体の整備を担当していた整備士の 1 人に、総燃料必要量は 8,500 キログラム (18,700 ポンド) で、すべて翼のタンクに貯蔵する必要があることを伝えました。整備士は、メイン タンクに燃料を積み込むことを確認しました。この場合、当時の技術文書で要求されているように、燃料は翼のタンクに移されるはずでした。整備士は、機長が機体に到着すると、その作業を開始しました。

コックピットに入る前に、彼は飛行技術記録を床に投げ捨て、苛立ちを示した。その後、メインタンクと翼タンクの間の燃料移送コックを閉めることによってその態度を裏付けたが、その作業はちょうどそのときアシスタント飛行整備士によって行われていた。

機内での最初の 4 分間、機長、副操縦士、コミッショナーはコミッショナーの個人的な問題を中心に、和気あいあいとした雰囲気で些細な事柄について話し合いました。コミッショナーがコックピットを離れると、会話の調子と内容は変わり、2 人の関係に関する物議を醸す状況について話し合いました。機長は副操縦士の非難を受けて、「今日はつらい時期だ」と言い、副操縦士は「自分もつらい日だ」と答えました。

会話を中断することなく、会話の一環として、航空機の手順管理リスト (PCL) の読み上げが始まりました。そこには、彼らを悩ませ、手順チェックリストの読み間違いにつながった個人的な問題が混じっていました。

PCL に乗務員の任務とは無関係な会話が散りばめられるこの混乱した状況は、「プッシュバック」、エンジン始動、タキシングの間、そして離陸の瞬間まで続きました。離陸は、LAPA 便の前に待機していた他の航空機と大量の到着交通によって遅れました。

この最後の待機中に、3人の男性はコックピットで喫煙しており、彼らの会話は解釈が疑わしいものであった。

20時53分にアエロパルクの滑走路13で離陸が開始され、回転速度（Vr）と離陸安全速度（V2）を超えたにもかかわらず、航空機は離陸に成功せず、制御不能なまま直進を続け、いくつかの障害物に衝突し、最終的に土手に衝突した。^{[5] [引用過多]}

報告書の詳細: ^{[引用が必要]}

離陸失敗後の最後の走行で、同機は、滑走路13の突出部を横切るラファエル・オブリガード道路を走行していたクライスラー・ネオン車に衝突した。滑走路に対して滑走する胴体と引きずられた自動車から飛び散った火花と接触した自動車の燃料が、機体の左前方に引火した可能性がある。この火災は、主翼が破裂してJP-1型のジェット燃料が漏れ出したことから広がった。また、ガス調整装置が衝突したため、ガス漏れが発生した。火は機体後部まで広がり、機体全体を覆った。

機体が土手に衝突した後、火災が発生する前に客室乗務員が消火器を操作しようとしたが、すでに高温になっていたため使用できなかった。また、変形のためか動かなくなっていた後部右ドアを開けようとしたが、失敗した。最終的に、別の客室乗務員が後部左ドアを開けることに成功し、火が広がる前に数人の乗客を避難させることができた。機体の右側に開口部があり、そこから数人の乗客が脱出した。^[要出典]

ドアについては、報告書の暫定版に「灰色の左前方スライド L1 は展開されていたが、加圧されていなかった」と付け加えられており、これはドアを開けるのにはるかに大きな力が必要だったことを意味する。初期の報告書では、機体の後方ギャレーに食べ物や飲み物のカートがなかったことも、出口までの歩行距離が著しく短縮されたため、役に立ったとされている。^[要出典]

空港の消防隊、連邦警察、海軍本部が消火活動にあたった。避難活動は市の救急医療サービス（SAME）が指揮し、同サービスが所有する救急車15台と民間病院の救急車数台が使用された。負傷者は負傷の重症度に応じて、さまざまな治療センターに搬送された。^[要出典]

民間航空事故調査委員会の調査報告書は、パイロットを直接非難することだけに焦点を当てているとして批判されたものの、司法調査で考慮された文書の1つに過ぎなかった。

事故後3日間、米国国家運輸安全委員会（NTSB）はJIAACの調査を支援するチームを派遣した。このチームはNTSBの代表者とボーイング、プラット・アンド・ホイットニー、米国連邦航空局（FAA）の技術者で構成されていた。アルゼンチン滞在中、これらの調査員は専門分野に応じてチームを編成し、JIAACの職員と協力した。

ブラックボックス、フライトデータレコーダー（FDR）、コックピットボイスレコーダー（CVR）のデータはワシントンのNTSB本部で読み取られ、この情報をもとに、離陸失敗のコンピューターアニメーションが作成された。

調査および分析されたもう 1 つの側面は、入手可能な技術文書に記載されているメンテナンス プランの遵守でした。この分析により、調査員は、航空機、そのコンポーネント、およびそのエンジンが、メンテナンス プランに定められた要件と、国家耐空委員会 (DIRECCIón Nacional de Aeronavegabilidad) の承認された運用仕様に準拠していると考えるに至りました。

詳細な調査を完了するために、JIAACの技術者はアエロパルケの格納庫で航空機の主要部品を再組み立てした。また、事故現場から回収された基板、アクチュエーター、電子機器、コックピット台座などを洗浄、識別、分析し、航空機のエンジンを、その破壊状態を考慮して可能な限り分解した。技術者は、両方のエンジンの逆推力装置の油圧システムと着陸装置のブレーキシステムを検査し、いずれも十分に機能する状態であることが確認された。

調査の結果、エンジンは最終的な衝突までほぼ確実に機能していたが、その瞬間の挙動を正確に特定することはできなかったという結論が出ました。しかし、FDRの読み取りから、両方のエンジンの推力は等しく、出力が下げられ逆推力装置が作動する前に離陸のための推力を提供するように設定されていたことが確認されました。バードストライクがあったかどうかを判断するために、国立自然科学研究所 ( Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales ) が調査を実施しましたが、結果は否定的でした。

エンジンの後ろにあり、着陸後に機体を急速に減速させるために排気を前方に導く逆推力装置（画像参照）は深刻な損傷が見られたが、左エンジンの油圧機構は逆推力に設定されていたのに対し、右エンジンは前進推力に設定されていた。調査では、逆推力装置が意図的に作動され、その後停止されたかどうかは特定できなかった。

フラップの機械的アクチュエータの位置を突き止めることは、調査にとって重要でした。なぜなら、フラップが展開されなかったことが事故の根本的な原因だったからです。フラップに何が起こったのかを突き止めるために、特別調査が行われました。展開されたフラップは航空機の空力特性を変え、フラップがない場合よりも短い距離でより低速で離陸するための揚力を与えます。これが、実際にはフラップなしで中型から大型の航空機が離陸できる滑走路が存在しない理由です。

飛行機の残骸から発見された主な事実は、検査されたフラップのウォームギア操作装置がすべて巻き戻された位置にあり、フラップが展開されていなかったことを示している。これは、コックピットのフラップコマンドもフラップなしの位置にあったこと、FDR の読み取り値がフラップが格納状態であること、フラップライトが消灯しておりフラップが作動していないことを示していることと一致している。

CVR に記録された警報音は、離陸設定に問題があることを示していました。記録によると、離陸時にフラップが離陸に適した位置になかったことが示されていました。

離陸警報システムの電気ブレーカーの位置を決定するために、電気回路の調査が行われました。また、スラット表示灯のフィラメントの調査も行われました。

表示灯は消えており、唯一の火災警報器もオフで、主な警告表示器 (マスターコーション) は点灯していました。後者は、航空機の破壊につながる可能性のある多数の故障のいずれかによって作動する可能性があります。

調査委員会によると、事故の直接的な原因は「LAPA3142便の乗務員が離陸を開始するために主翼のフラップを展開するのを忘れ、離陸の設定に誤りがあることを知らせる警報を無視したこと」だという。

JIAAC の報告書では、事故の原因として以下の要因が挙げられています。

• エンジン始動時に警報が鳴り、離陸試行まで鳴り続けた際に、離陸を中止してエラーを確認するという論理的な対応をしなかった乗務員の規律の欠如。
• 飛行チェックリストの読み上げと混ざり合った飛行とは無関係な会話やパイロット間の非常に激しい感情の瞬間により、離陸のためのフラップを展開する手順の部分が省略される結果となった。
• 両パイロットの個人的、家族的、または経済的な問題、あるいは業務遂行の妨げとなるその他の問題。
• 心理検査が不十分だったため、パイロットがパイロットとしての能力に影響を与える個人的な問題を抱えていたことを検出できなかった。
• パイロットと飛行乗務員の間で、非常に個人的かつ仕事とは関係のない事柄についての知識と議論が、運用タスクに必要な集中力と注意力を欠いた雰囲気を醸成しました。
• 緊急事態前および緊急事態中の機長の個人的な状況およびコックピット内でのやり取りにより、機長の以前の飛行中のネガティブな行動が悪化した。
• 副操縦士の過去の飛行時のネガティブな特徴が、操縦手順のリストを読み上げている間に明らかになった。これらはすべて、操縦室の乗員が飛行とは無関係な個人的な問題に注意を払っていたときに発生した。
• パイロットが、可聴警報の種類と不適切な離陸構成との関係を即座に認識または確認できなかったこと、および離陸時にフラップを正しく使用できなかったこと。
• ボーイング 737の警報システムの設計では、乗務員が警報システムから送られた情報に反応し、離陸を継続できることが保証されていませんでした。

以下の表は、JIAAC が報告した事故による死傷者数を示しています。

事故後、刑事事件は連邦判事グスタボ・リテラスの手に委ねられ、同判事は最初の数か月間にJIAACの予備報告書を受け取り、数十人のLAPA整備士から証言を聴取した。

2000年3月初旬、判事は540人を証言に召喚したが、そのほとんどはLAPAのパイロット、副操縦士、客室乗務員だった。この時点から、パイロットのミスに加え、事故の最終的な原因は飛行業務管理の構造的問題であるという説に捜査は集中した。3月の最初の2週間で約140人から証言が集められ、この時点で生存者のほぼ全員が証言していた。^[6]

2000年5月14日、休暇中のリテラス判事に代わって裁判官となったカルロス・リポラチは、LAPA本部とアエロパルケのオペレーションルームを捜索し、同社のパイロットのファイルを押収するよう命じた。裁判所書記官のパブロ・ベルトゥッシは、「事故発生時、我々はそのフライトのパイロットのファイルのみを押収した。今度は、この会社の他のパイロットのファイルも調べたい」と述べた。^[7]

2000年5月18日、JIAACは事故に関する最終報告書を裁判官に提出した。報告書はパイロットの責任追及のみに焦点を当てていたため、司法関係者から疑問視された。^[8]この報告書について、翌日の 新聞ラ・ナシオンは次のように報じた。

それでも司法関係者によると、この書類はあくまでも専門家の報告書であり、この事件を捜査しているグスタボ・リテラス判事は空軍に報告書の結論を導き出した書類を送るよう要請した。我々の情報源によると、判事はすべての申し立てが文書に基づいており、文書によって裏付けられることを望んでいるという。" ^[9]

翌週の2000年5月24日、判事はLAPA会長グスタボ・アンドレス・ドイチュ、元空軍長官ルベン・モンテネグロ准将（退役）、元国家航空航行部門長フアン・バイゴリア准将（退役）、元航空許可部門長ダミアン・ピーターソン准将（退役）、元国立航空宇宙医学研究所長ディエゴ・レンティーノ准将（退役）、元航空地域司令部長エンリケ・ドゥトラ准将を含む32名の起訴を命じた。リテラス判事はまた、ドイチュおよびLAPA幹部11名の資産6千万ペソの差し押さえを命じた。^[10]

捜査の進捗状況について、朝刊Página/12は翌日に次のようにコメントした。

調査は、LAPA の人事政策の欠如を浮き彫りにした。「パイロットのテストにはもっと専門性と徹底性が必要だったはずだ。怠慢と柔軟性が見つかった」と上級司法関係者は Página/12 に説明した。事故で亡くなったワイゲルが受けた空軍の検査はどれも、彼の異常なパフォーマンスを発見するのに役立たなかった。「兵役に就いていたときに受けたのと同じ精神物理学的テストを彼らが今も受け続けていることは受け入れられない」と憤慨した白髪の役人は語った。^[11]

それから1ヶ月弱後の2000年6月22日、LAPAのグスタボ・ドイチュ会長が供述書を提出し、裁判官と検事総長からの100以上の質問に答えた。ラ・ナシオン紙は、司法関係者の話として、ドイチュ会長は「捜査に役立つ情報を明かさなかった」と報じた。それでも、他のLAPA役員は回答しなかったため、質問に答えたのはドイチュ会長のみだった。^[12]

8月末、悲劇の1周年に近づいた時点で、調査は80のセクションに渡って1,600ページに及ぶ調査結果を蓄積し、1,500人の証人から聴取を行い、34件の起訴が司法手続きを経て行われた。この時点で、さまざまな情報源から、事故の直接の原因は人為的ミスであったものの、パイロットは飛行機を操縦できる状態ではなかったことを示す十分な証拠が得られた。したがって、責任は会社の役員や空軍のさまざまな高官にも一部ある。^[13]

2000年11月初旬、連邦控訴裁判所の第2回審理は、裁判官がLAPA職員に対して命じた6000万ペソの没収を取り消した。^[14]

2000 年 12 月 22 日、リテラス判事は 1,200 ページに及ぶ判決文で、LAPA の職員 4 名と空軍の隊員 3 名を起訴した。LAPA の職員は、estrago culposo seguido de muerte (「死に至る重大な刑事過失」 に類似) の罪で起訴され、以下の罪が含まれた。

• グスタボ・アンドレス・ドイチュ – 大統領。
• ロナルド・パトリシオ・ボイド – 事務局長
• ファビアン・チオネッティ – オペレーションマネージャー
• ノラ・アルゼノ – 人事マネージャー

同様に、空軍の数名が公務怠慢で起訴された。

• エンリケ・ドゥトラ准将（退役） – 空軍司令官
• カルロス・ピーターセン准将（退役） – エンパワーメントおよびプロモーション担当ディレクター
• ディエゴ・レンティーノ准将（退役） – 国立航空宇宙医学研究所所長

決議が発表された際、LAPA会長グスタボ・ドイチュの資産4000万ペソ、ロナルド・ボイド事務局長の資産50万ペソ、その他のマネージャー各人の資産10万ペソを差し押さえることも要求された。被告全員は投獄を免れた。

LAPA職員を告発した動機に関して、ラ・ナシオン紙は司法決議を引用した。

グスタボ・ヴァイゲル機長が同社に着任し、同社内でのキャリアを積むことができた時から、1999年8月31日に3142便を担当する乗務員が集合した瞬間まで、被告人が割り当てられた任務と責任を怠り、その結果、最終的に調査対象の災害を引き起こす危険な状況を作り出したことを裏付ける十分な表面的な要素が現在までに存在している。^[15]

日刊紙クラリンは、決議では「パイロットの大部分が年次休暇期間に違反していた。LAPA社の取締役の活動に関しては、安全保障、特に人員選定の分野でずさんな手続きが行われていた証拠がある」と述べていると付け加えた。^[16]

軍人を告発した動機に関して、裁判官は空軍の航空地域司令部（CRA）について次のようにコメントした。

CRAは、検査官の選考に関する明確な方針をまだ確立しておらず、ライセンスの取り扱いや運用監督の分野で検査官が職務を遂行するための最低限の要件を考慮した職員の初期および定期的な指導の計画も策定していない。^[15]

2001年3月、リテラス判事は辞​​職し、事件はクラウディオ・ボナディオ判事の手に引き継がれた。^[17]

訴訟開始から2年後、この事件の記録は110の章、1000人以上の証言、そして連邦裁判所の陪審裁判手続きに進むかどうかの判決を待つ7人の被告人で構成されていた。裁判官はまた、副操縦士のパートナーであるノラ・ヌーシュを原告として受け入れ、彼女を責任者の一人ではなくもう一人の被害者として認めた。^[18]

2001年11月8日、この事件は再び裁判官の手に渡り、セルジオ・トーレス判事の手に渡った。

約8か月後の2002年7月15日、連邦控訴裁判所の第2回審理は、ドイチュ、ボイド、チオネッティの告発を確認し、ノラ・アルゼーノに対する告発を取り消した。また、LAPAの運用管理でチオネッティの前任者であるアルフレド・デ・ビクトルとヴァレリオ・ディール、およびLAPAのボーイング737部門の責任者であるホセ・マリア・ボルサーニの解雇も取り消した。同時に、飛行教官のビセンテ・サンチェス、アルベルト・バイゴリア、ホセ・エクトル・ガルシア、フアン・カルロス・オッサの能力不足を認めた。^{[19] [20]}

連邦裁判所は、軍関係者のうち、エンリケ・ドゥトラ、ダミアン・ピーターソン、ディエゴ・レンティーノに対して当初なされた告発を取り消すことを決定した。

ラ・ナシオン紙は裁判所の決議について次のようにコメントした。

国会議員オラシオ・カターニ、マルティン・イルルズン、エドゥアルド・ルラスキの決議の中心は、ワイゲルの職業経歴の分析である。彼らは、この評価から始めて、「何らかの方法でパイロット（ワイゲル）が航空機を操縦することを許可した人々（被告）の過失行為の存在を断言できる」と主張した。

裁判官らは、航空活動の基本原則の一つが安全であることを前提として、「死亡したパイロット（ワイゲル）の書類に記載されていたような観察結果を提供する飛行中またはシミュレーターでの初回試験またはフォローアップ（技能再認定試験）中に乗組員が犯したエラーを無視したり、軽視したりしてはならない」と理解していた。

そこで、彼らはパイロットが試験中に犯した一連のミスと不注意を列挙した。司法審査に組み入れられたファイルに含まれる資料によると、1994 年 4 月には早くも、ワイゲルは「動きが鈍いように見えた」ことと、「リストと手順の理解力を向上させる必要がある...彼はパイロット試験に最低スコアで合格した」ことが指摘され、その後、教官から認定を受けた。

同年、彼のファイルには、ワイゲルはコックピット内での調整とチェックリストの使用を改善する必要があると記載されていた。「ある評価では、彼は自分の適切な役割について知らされていなかったことが示されており、その結果、彼はうまく指揮できず、コックピット内での安全性と調整が欠如している」と彼のファイルには記されている。^[20]

10月17日、連邦当局は、連邦裁判所が告訴を取り消していたドゥトラ、ピーターセン、レンティーノ、アルゼーノの4人に対する新たな告訴を要求した。

翌日、クラリンは連邦当局が「連邦判事セルジオ・トレスに提出した40ページの書簡で、LAPA事故当時、航空管区司令部から改訂・承認された運航マニュアルが提供されていなかった」と述べ、「この文書は航空会社の組織と管理構造、飛行機が備えるべき最低限の装備、さらには事故が発生した場合に従うべき手順まで規定する必要があり、規定すべきだった」と明らかにした。^[21]

同時に、ラ・ナシオンは「アルゼノにはあまり知られていない事実の責任がある。ヴァイゲルは以前の行動からして飛行を許可されるべきではなかったが、免許が期限切れだったため悲劇の日に飛行機を操縦するべきではなかった」と主張した。^[22]

それから1年ちょっと後の2003年12月1日、連邦裁判所の第2回審理で、ドゥトラ、ピーターソン、レンティーノの3人に対する告発が確定し、「職権乱用と公職の責任を果たさなかった」罪で告発された。裁判官が挙げた理由には、管理体制の欠如と「乗組員の評価は、被疑者の明確なプロフィールを示すには全く不十分だった」ことなどがあった。^[23]

さらに、裁判所はアルゼノの解雇を取り消し、過失で告発した。ラ・ナシオン紙の情報によると、判事らは「人間の行動は真空中で起こるものではなく、むしろそれが起こっている企業や規制環境の反映である」と述べた。議員らにとって、ワイゲル機長が修了していなかったコースと、運命の日に「コックピットで起こった違反」との間には「明らかな関係」があり、そのプロセスを管理していた管理者らはそれを見逃していた。^[23]

2004年9月10日、連邦職員カルロス・リヴォロは、被告らに公開陪審裁判手続きで裁判を受けるよう要求した。約600ページに及ぶこの要求書は、グスタボ・ドイチュ、ロナルド・ボイド、ファビアン・チオネッティ、ノラ・アルゼノ、ヴァレリオ・ディール、ガブリエル・ボルサーニに対し、エストラゴ・カルポソ（重大な刑事過失）の判決を求めるものだった。同様に、エンリケ・ドゥトラ、ダミアン・ピーターソン、ディエゴ・レンティーノに対しても「公務の義務を果たさなかった」罪で起訴するよう求める判決を求めた。^[24]

この要請に関して、日刊紙インフォバエは「リヴォロ氏は、他の考慮事項の中でも、事故で死亡した破壊された飛行機のパイロット、グスタボ・ヴァイゲルが『規定上期限切れの』パイロット免許を持っていたことを強調し、離陸前にパイロットが『ドアが閉まっているか確認していなかった』こと、そして『いつもドアを閉め忘れていた』と認めた」と報じた。^[24]

2005 年 6 月 9 日、連邦控訴裁判所は、被告数名が提出した無効申し立てを却下し、陪審裁判を命じました。Infobaeは次のようにコメントしています。

ホルヘ・サンドロ氏率いる弁護団は、財政問題に関する告発は「矛盾している」として却下し、被告らは告発された犯罪について「明確で正確かつ詳細な説明」を受けておらず、そのため「適正手続きの保証と弁護の権利」を否定されたと主張した。

さらに、ドイチュ氏とボイド氏には「パイロットと乗組員の選抜、指導、管理の権限がなかった」とし、チオネッティ氏は「事件のわずか数ヶ月前に関連権限を獲得したと主張した」と述べた。

しかし、オラシオ・カターニ判事とエドゥアルド・ルラスキ判事は、これらの控訴の無効を承認した。「こうした疑問は、ある意味では、無効宣言に関するものであり、同グループに与えられた扱いに対する弁護側の単なる不満を表している」と両判事は声明で述べた。

裁判所は、財政上の告発を「単純に読む」ことで、事故がどのように起こったか、そして取締役に対する告発が「飛行安全の原則を無視した『無謀さ』の反映として、破壊された飛行のパイロットと副操縦士が犯した過失」に関して明確に説明されていると主張した。

「捜査のこの段階が来た今、陪審員裁判段階の議論中に疑問を投げかける絶好の機会であることに疑いの余地はない」と声明は強調した。^{[25] [引用過多]}

2005 年 7 月 5 日、トレス判事は裁判手続きの完了を裁定し、被告全員を陪審裁判に引き上げ、彼らを裁く法廷を設置した。最終的に 9 人が告発され、LAPA 職員 6 名とアルゼンチン空軍 (FAA) 職員 3 名となった。過失致死罪で起訴されたのは、グスタボ・ドイチュ (LAPA 元会長)、ロナルド・ボイド (LAPA 長官)、ファビアン・チオネッティ、ヴァレリオ・ディール (LAPA 運用マネージャー)、ガブリエル・ボルサーニ (LAPA B-737 ライン責任者)、ノラ・アルゼーノ (LAPA 人事マネージャー) である。公務怠慢の罪で起訴されたのは、エンリケ・ドゥトラ（元FAA航空管制局司令官）、ダミアン・ピーターソン（元航空許可局長）、ディエゴ・レンティーノ（元国立航空宇宙医学研究所所長）である。^[26]

Infobae は司法上の解決を次のように説明しました。

判決の中で、裁判官は、事故発生の決定要因は「飛行安全に関連する側面に関して、LAPA SA社の責任者が意思決定レベルで効果的な管理を行わなかったことと、その後対策を講じなかったこと」であると改めて述べた。

このようにして、彼は、パイロットのグスタボ・ヴァイゲルとの契約を含め、職務を「怠慢に」遂行し、彼のビジネスでのキャリアパスの発展を可能にしたことについて、航空会社の取締役に責任を負わせた。

判事は「ドイチュとボイドが事業の発展のために常に連絡を取り、直接関与していた」ことを強調し、「パイロットが犯した過ちを克服できたかもしれない効果的な管理が欠如していた」と彼らを非難した。

被告らは、航空会社の公的調査を行った商事裁判所から数百万ドルの資産差し押さえと起訴に直面している。

空軍関係者については、航空業界の運航マニュアルの内容管理に関する法律や航空機操縦士の訓練規範を遵守しなかった罪で裁かれることになる。

したがって、裁判官は、レンティーノ氏がパイロットの精神生理学的健康状態に関する管理検査を実施するという主な職務を適切に遂行しなかったとして告発されたと繰り返した。

元公務員らが告発されている犯罪は最長2年の懲役刑に処せられ、公職在職中に犯罪を犯した場合は特別拘禁により懲役期間が2倍になる可能性がある。

この事件の最終判決は、陪審裁判の進行を遅らせるために数人の被告の弁護側が申し立てた動議によって遅れたが、数週間後にブエノスアイレスの連邦裁判所は最終的にそのすべてを却下した。^{[27] [引用過多]}

要するに、事故で亡くなったパイロットのグスタボ・ヴァイゲルと、彼の職務遂行を追跡する責任者に責任があったのだ。

2005年7月23日、被告人の一人であるエンリケ・ドゥトラが、コルドバのビジャ・カルロス・パス地区の自宅ガレージに駐車していた車の中で死亡しているのが発見された。自殺であると広く信じられていた。^[28]

2006年2月28日、元空軍兵士2人は、時効を理由に彼らに対する告訴を取り下げるよう法廷に要請した。受け入れられた彼らの要請によれば、最初の告訴から判決まで4年以上が経過しており、彼らが告訴された犯罪の刑期は最長2年であったため、彼らに対する訴訟は棚上げされるべきであった。^[29]しかし、原告側は判決に控訴し、事件は高等裁判所に持ち込まれ、そこで判決が下されることになった。^[30]一方、LAPA職員は、最高刑が懲役4年の「過失致死」の罪で起訴されたため、時効を理由に控訴することはまだできなかった。

高等法院での裁判は、2007年3月28日から「連邦第4口頭審理裁判所」で行われた。同法廷は、レオポルド・ブルリア、マリア・クリスティーナ・サンマルティーノ、オラシオ・ヴァッカーレの3人の裁判官によって構成されることになっていたが、最後の裁判官は、被害者の遺族が彼の公平性を疑ったため、辞任を決めた。彼の同僚が辞任を受け入れるかどうかを決定することになる。^[29]

2010年2月2日、ファビアン・チオネッティ（オペレーションマネージャー）とノラ・アルゼーノ（人事マネージャー）の両名は過失致死罪で有罪となり、懲役3年の判決を受けたが、残りの2名は無罪となった。しかし、2014年2月11日、連邦最高裁判所第4部は、被告全員を裁判にかけるのにかかった時間が法定期限を超過したため、チオネッティとアルゼーノの有罪判決を覆した。^{[31]この事件全体は}免責事件とみなされた。^{[32] [33]}

映画「ウィスキー・ロメオ・ズールー」は、この事故の物語を映画化した。主演、脚本、監督は、俳優、医師、元LAPAパイロット のエンリケ・ピニェイロが務めた。

この映画は、1988年から1999年までLAPAのパイロットを務めていたピニェイロ氏自身の目を通して見た事故の背景をフィクションで再現したものである。ピニェイロ氏は、航空会社の安全方針に対する懸念を表明した後、事故のわずか2か月前の1999年6月に職を辞した。ピニェイロ氏は、この映画を制作した動機について次のように語っている。

個人的には、事故がどのように起きたのかを詳しく知ることに興味がありました。パイロットがフラップを忘れて飛行機が爆発したという事実ではなく、なぜフラップを忘れたのか、そしてそのプロセスは何だったのか。なぜなら、フラップを忘れたことが、一連の重大な規則違反の最後の一撃だったからです。私は、最後のつながり（パイロット）だけでなく、事故について明らかでない部分を描くことに興味がありました。なぜなら、それ以前のつながりはすべて、体制やビジネスを危うくするため、都合よく隠されていたからです。^[34]

この事故は、メイデイ（別名、航空事故調査、航空緊急事態、航空災害）の第17シーズンの第9話で取り上げられた。エピソードのタイトルは「Deadly Discussions」である。^{[35] [36]}

• オーストラル・リネアス・アエレアス2553便
• クバナ・デ・アヴィアシオン389便
• デルタ航空1141便
• マンダラ航空091便
• ノースウエスト航空255便
• スペイン航空5022便

• この記事は、2006 年 6 月 11 日のバージョンでアクセスされたスペイン語版ウィキペディアの対応する記事に大きく依存しています。

• 「最終事故報告書」 (アーカイブ)航空事故民間捜査当局 (スペイン語) –ウィキソースで入手可能
• コックピットオーディオ^[盗用] (アーカイブ^[盗用] )
• 事故の写真^[盗用] (アーカイブ^[盗用] )
• 飛行機の運行履歴
• 映画「ウィスキー ロメオ ズールー」のウェブサイト（アーカイブ）