マンダラ航空091便

マンダラ航空091便

事故機PK-RIM 。2004年にスカルノ・ハッタ国際空港で撮影。
事故
日付	2005年9月5日 ( 2005-09-05 )
まとめ	不適切な設定のため離陸直後に墜落
サイト	ポロニア国際空港 メダン,北スマトラ州, インドネシア 北緯3度32分47秒 東経98度39分32秒 / 北緯3.5465度 東経98.6589度 / 3.5465; 98.6589
総死亡者数	149
負傷者総数	43
航空機
航空機の種類	ボーイング 737-230 アドバンス
オペレーター	マンダラ航空
IATAフライト番号	RI091
ICAOフライト番号	MD091
コールサイン	マンダラ091
登録	PK-RIM
フライトの出発地	ポロニア国際空港 メダン、インドネシア
行き先	スカルノハッタ国際空港 ジャカルタ、インドネシア
居住者	117
乗客	112
クルー	5
死亡者数	100
負傷	15 [1] : 3
生存者	17
地上の死傷者
地上での死亡者数	49
地上での負傷	26

マンダラ航空091便（RI091/MDL091）は、マンダラ航空がボーイング737-200Advを使用して運航したメダン発ジャカルタ行きの国内定期便であった。2005年9月5日午前10時15分WIB （ UTC+7）^{[1] ：2}機は失速し、ポロニア国際空港を離陸して数秒後に住宅密集地域に墜落した。搭乗していた117人の乗客と乗員のうち、生き残ったのはわずか17人だった。さらに地上の民間人49人が死亡した。^[2]

091便の墜落事故は北スマトラ州にとって衝撃的だった。乗客の中には北スマトラ州のリーダーであるリサール・ヌルディン知事と前任者のラジャ・イナル・シレガールがおり、両者とも墜落事故で死亡した。死者は149人で、ボーイング737-200による航空事故としては最悪のものとなった。インドネシアではガルーダ・インドネシア航空152便に次いで2番目に死者数の多い航空機事故だったが、インドネシア・エアアジア8501便とライオン・エア610便の墜落事故に抜かれ、現在では4番目に死者数の多い事故となっている。^{[2] [1]}

インドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）は、墜落は乗務員の行動、すなわち離陸のために航空機を適切に設定しなかったことが原因であると結論付けた。格納されたフラップとスラットにより、航空機は揚力不足で飛行不能となった。航空機の離陸警報は聞こえず、調査官はパイロットが不適切な設定に関する警告を受け取らなかった可能性があり、そのため誤った行動に気付かなかったと述べた。^{[2] [1]}

当該機はボーイング737-230 Advで、機体登録番号はPK-RIM。1981年に製造され、当初はルフトハンザ航空に納入され、機体登録番号はD-ABHKであった。機体には「バイロイト」という名前が付けられた。 1994年10月にマンダラ航空が取得した。事故当時、機体は24年経過しており、耐空証明書は2005年11月まで有効であった。^{[1] : 7}

この飛行機には乗客112名と乗務員5名が搭乗しており、うち2名は航空乗務員、3名は客室乗務員であった。搭乗者総数は大人114名、子供3名であった。^[3]搭乗者の大半はインドネシア人であったが、外国人も搭乗していた。ジャカルタ駐在の中国大使館は、091便に福建省出身の中国人2名が搭乗していたことを確認した。 ^[4]当局はまた、墜落事故で死亡した3歳の日本人幼児が091便に搭乗していたことを確認した。^{[5] [6]}生存者の中には17か月の少女とその母親がいた。

乗客の中には、北スマトラ州の現知事リサール・ヌルディン氏と、その前任者であるラジャ・イナル・シレガール氏がいた。ヌルディン氏は娘とともに、当時のインドネシア大統領 スシロ・バンバン・ユドヨノ氏とのインドネシア全国知事会議に出席するために飛行機に乗っていた。^{[7]インドネシア}地域代表評議会（DPD）のメンバー、アブドゥル・ハリム氏も同機に搭乗していた。^[8]

機長のアスカル・ティムール（34歳）は、ボーイング737での飛行時間7,302時間を含む、7,552時間の飛行時間を持っていた。副操縦士のダウフィール・エフェンディ（31歳）は、合計2,353時間の飛行時間を持ち、そのうち685時間をボーイング737で過ごした。^{[1] : 5–6  [9] [10]}客室乗務員は、デウィ・セティアシ（24歳）^[11] 、ノヴィ・マウラナ・ソファ（22歳）^[12]、アグネス・レトナニング・レスタリ（31歳）であった。^{[13] [3]}

091便は、スマトラ島最大の都市メダンのポロニア国際空港（現スウォンド空軍基地）からインドネシアの首都ジャカルタのスカルノハッタ国際空港へ向かう国内定期旅客便であった。091便は、同じ乗務員がジャカルタからメダンへ飛行しており、この航空機にとってはその日の2回目の飛行であった。^[1]

航空機は午前9時52分にプッシュバックされ、その直後に離陸許可が与えられた。その後、滑走路23にタキシングし、午前10時3分に高度1,500フィート（460メートル）で離陸の許可が与えられた。^[1]

その後、フライトクルーが推力を追加し、機体は滑走路上で滑走を開始した。機体が滑走している間、乗客は機体がすでに機首を上げていたにもかかわらず、空港からの離陸に通常より時間がかかっていることに気づきました。機体は短時間離陸し、その後左と右に方向転換して失速し、その後尾部が滑走路に衝突しました。^[14]機体は2度目の短時間の離陸の後、再び滑走路に墜落しました。尾部が滑走路に衝突したため、滑走路23に跡が残りました。^[1]

その後、同機は滑走路の端にある複数の進入灯に衝突し、草地を横切り、小川を渡り、最後に混雑したジャミン・ギンティング道路に墜落した。道路上の見物人や自動車運転者は、同機が近づいてくるとパニックに陥った。左翼が建物に衝突し、同機は爆発して炎上した。機体は3つに分裂した。後部胴体に乗っていた乗客によると、爆発時に機体前部が破壊されたという。^[15]同機は道路上に滑り落ち続け、複数の車、バイク、電線、街灯に衝突し、数軒の店舗や家屋を破壊した。^[16]気づかなかった数人の運転手の車が滑走中の同機にひっくり返され、炎上した。^[17]その後、後部胴体は道路の真ん中で停止した。^{[1] [18]}

航空機に積まれていた41,000 kg (90,000 lb) の燃料が発火し、周辺地域で大規模な火災が発生した。付近の複数の住宅や店舗が火災に見舞われ、住民や買い物客が閉じ込められた。^{[19] [20]}状況は混乱し、近隣に住む親戚や家族を捜す住民の叫び声で溢れ、何十人もの人々が服に火をつけながら走っているのが見られた。^{[6] [21]}ポロニア空港の管制塔では、航空管制官が直ちに空港を閉鎖し、空港の消防隊に墜落事故を通報した。しかし、消防隊が滑走路23の端に到着したとき、墜落現場は空港の境界線の外にあり、事故現場へのアクセスは不可能であることが判明した。^[1]

地元住民はすぐに捜索救助活動に協力した。メダンの消防隊と救急車がすぐに現場に派遣された。救助隊が墜落現場に到着していなかったため、すでに複数の犠牲者が自家用車や公共のミニバスで搬送されていた。救助隊は犠牲者の数と墜落現場の傍観者の数にすぐに圧倒された。^[22]救助隊間の連携が取れていなかったため、避難は著しく妨げられた。墜落現場の混乱した状況と混雑した状態により、避難プロセスは困難を極めた。^{[23] [1]}

生存者は、残っていた機体後部の前部に開いた穴から炎上中の機体から脱出した。機体の火災が激しくなると、住民はパイロットの1人がまだ生きていることに気づいた。住民は彼を座席から救出しようとしたが、座席のハーネスに慣れていなかったため、救出することができなかった。突然コックピットで爆発が起こり、救助隊は逃げ出した。^[1]

避難を円滑にするため、住民は発見した遺体を並べなければならなかった。インドネシア軍の人員が捜索救助活動を支援するために派遣された。正午ごろから雨が降り始め、その地域の火はほぼ消えた。^[24]パイロットを救おうとした住民によると、パイロットの座席は完全に焼け落ち、遺体はどこにも見つからなかったという。^[1]この時までに、50体以上の遺体が回収された。遺体はメダン中のさまざまな病院、主にアダム・マリク病院に搬送された。当局は身元確認を待つ犠牲者の収容場所としてポロニア国際空港のホールも使用した。^[25]

9月5日の夜、インドネシアのハッタ・ラジャサ運輸大臣は墜落による死者数を発表した。死者は合計149人で^[26] 、そのうち49人は地上の民間人だった。17人の乗客が事故を生き延び、機内にいた100人（乗員5人全員を含む）が死亡したことがわかっている^[2] 。生存者のうち2人、母親と17ヶ月の子供は墜落で無傷だった。^[27]生存者のほとんどは機体後部に座っていた。病院からインドネシアのニュースチャンネルMetroTVに、乗客の1人が、自分と機体後部20列に座っていた他の5人は全員生き残ったと語った。「前方で爆発音がして火が出て、その後機体が落ちた」と彼は語った。生存者は、背後で4回の大爆発が起きる中、引き裂かれた機体の間を飛び越えて徒歩で逃げ、炎上する残骸から逃れたと語った。^[28]当局は、091便の墜落により少なくとも16軒の家屋と32台の車両が破壊されたと報告した。^[29]

犠牲者の中には、北スマトラ州知事のリサール・ヌルディン氏、その前任者である元知事のラジャ・イナル・シレガール氏、および地域代表評議会の議員であるアブドゥル・ハリム・ハラハップ上院議員が含まれていた。^{[30] [2]}

アブドゥル・ハリム上院議員の死去を受けて、インドネシア地方代表評議会は3日間の服喪を宣言した。人民協議会の建物ではインドネシア国旗が半旗で掲げられた。^[31]墜落事故の犠牲者を追悼するため、インドネシア下院は1分間の黙祷を捧げた。^[32]北スマトラ州政府も3日間の服喪を宣言し、州全体で国旗を半旗で掲げるよう命じた。^[33]一方、インドネシアのスシロ・バンバン・ユドヨノ大統領は直ちにインドネシア運輸省に墜落事故の調査を要請した。 [34]彼はジャカルタで開催されていた全国インドネシア州知事会議を延期し、墜落現場を訪問することを決めた。^{[ 35]}彼はその後、北スマトラ州知事リサール・ヌルディンの葬儀に参列した。^[36]

インドネシアの運輸を担当するインドネシア人民代表評議会第5委員会のメンバーは、墜落事故を受けて当時のインドネシア運輸大臣ハッタ・ラジャサとマンダラ航空の代表者を召喚すると発表した。^[37]第5委員会の議長ソフィアン・ミレはまた、インドネシア政府に「コスト削減」を防ぐためにインドネシアの格安航空会社を規制するよう求めた。^[38]

その後数日、インドネシア運輸省はスカルノハッタ国際空港で複数の国内航空会社のボーイング737-200型機の「特別点検」を実施した。^{[39] [40]}この点検の結果、当局から機体のメンテナンスに問題がいくつかあるとの報告があったため、ボーイング737-200型機4機が運航停止となった。運航者が問題を解決するまで、機体は無期限に運航停止となった。^[41]

インドネシア内務省は、当時北スマトラ州副知事だったルドルフ・パルデデ氏を北スマトラ州知事代行に任命した。^[42]しかし、この決定は、学位証明書の偽造疑惑により、複数の政党のメンバーから反対を受けた。党員は、今後パルデデ氏が出席するすべての会合から退席するとさえ脅した。北スマトラ州の学生もこの決定に抗議するデモを行った。^[43]これが北スマトラ州で翌年まで続く政治危機を引き起こした。^[44]パルデデ氏はその後、2006年3月に北スマトラ州知事に就任した。^[45]

マンダラ航空は、自社保有の航空機2機を使って犠牲者の遺族をメダンまで運ぶと発表した。^[46]その後、同社はジャカルタにある同航空会社の本社で7日間の追悼式が開催されると発表した。 ^[47]インドネシア国営保険会社ジャサ・ラハルジャは、事故で亡くなった人の遺族には5000万ルピア、負傷者には2500万ルピアの補償金が支払われると発表した。^[48]ユスフ・カラ副大統領は、犠牲者全員に国が補償金を支払うと遺族に保証した。^[49]

墜落事故の翌日、当局は60人の遺体の身元を確認できず、集団墓地を掘ると発表した。集団墓地は、ガルーダ・インドネシア航空152便と1979年のガルーダ・フォッカーF28の墜落事故の犠牲者が埋葬されたのと同じ場所に掘られた。^[50]集団葬儀は9月7日に執り行われ、メダン市長のアブディラ氏が行進を先導した。 ^[51]

調査はインドネシア国家運輸安全委員会（NTSC）が、米国国家運輸安全委員会（NTSB）と航空機製造会社ボーイング社の代表者の協力を得て実施した。 ^{[52] NTSCはまた、}オーストラリアとタイの当局にブラックボックスの読み出しを要請した。NTSCのリタ・ウィジャヤ委員によると、調査には最大1年かかる可能性がある。彼女は墜落事故の最終報告書は公表すると約束した。^[53]

両方のフライトレコーダーは墜落直後に回収され、NTSBによる解析のために米国に送られた。^[54]両方のレコーダーは良好な状態で発見されたが、NTSCはコックピットエリアマイク（CAM）に不具合があったと指摘した。そのため、コックピットボイスレコーダーの品質が悪かったため、調査官はコックピット内の実際の状況を特定できなかった。^[1]

調査官によると、091便は離陸に問題があったため、調査官は機体の重量とバランス、エンジンの状態、フラップとスラットの構成という3つの主な原因を調査することにしたという。^[1]

091便墜落の2日後、当時のインドネシア国家運輸安全委員会委員長セティオ・ラハルジョは、091便に搭載されていた2,749キログラム（6,061ポンド）の貨物のうち、2トンがドリアンであったと述べた。091便の実際の離陸重量は51,997キログラム（114,634ポンド）で、ボーイング737-230Advの最大離陸重量52,000キログラム（115,000ポンド）よりわずか3キログラム（6.6ポンド）少ないだけだった。^[55]機内に大量のドリアンが積まれていたことが墜落の原因ではないかとの憶測があった。マンダラ航空の取締役アスリル・タンジュンは、機内にドリアンが積まれていたことを否定し、これだけの量のドリアンを輸送するには複数のトラックが必要だったと付け加えた。^[56]しかし、これは墜落現場の周囲に数十個のドリアンが落ちていたと主張する複数の目撃者の証言と矛盾している。^[57]タンジュンは後に、飛行機が2トンのドリアンを積んでいたことを認めた。^{[58]インドネシア}人民代表評議会の公聴会で、国会議員はインドネシア運輸大臣ハッタ・ラジャサに機内にドリアンがあったかどうか質問した。^[59]ハッタは、この件についてコメントしないことに決め、国民とメディアに墜落の原因について憶測しないよう注意することを選んだ。^[60]

調査官らが行った計算では、重心は移動しておらず、機体は離陸時に安定していたと結論付けられた。離陸重量はパイロットが要求した重量（52,000キログラムまたは115,000ポンド）より3kg少なかったが、この特定の状況での最大離陸重量より393キログラム（866ポンド）少なかった。したがって、機体の重量は墜落の要因ではなかった。^{[61] [1]}

しかし、ドリアンが091便の墜落の原因であるという噂は今日まで続いている。^[62]

墜落後、いくつかの報道機関は墜落はエンジンの故障が原因であると推測し、航空機のエンジンの1つに付いていた「ペンクリップ」が故障し、最終的にエンジン故障を引き起こしたと述べた。^[63]また、エンジンの1つが滑走路に落ちたという報告もあった。NTSCはこれらの報告に失望を表明し、調査がまだ進行中であるため、国民とメディアに墜落の原因に関する未確認情報を公表しないよう求めた。^[64]

しかし、NTSCから入手したデータにより、この飛行機は以前にもエンジン故障を経験していたことが確認された。2003年1月29日、スマランのアフマド・ヤニ国際空港から離陸しようと滑走中、左エンジンから出火した。管制塔は乗務員に状況を知らせようとしたが、パイロットは多忙で応答しなかった。飛行機が離陸した後、管制塔は再度情報を伝え、パイロットは第1エンジンが故障したと説明した。パイロットは右旋回して基地に向かうと言った。飛行機は無事着陸した。検査の結果、第1エンジンが動物の毛で覆われていたことが判明した。^[65]

航空機の残骸を検査したところ、フライト091のエンジンに何らかの故障は見られなかった。衝突時には両方のエンジンが高出力設定で作動しており、過熱の兆候は見られなかった。両方のエンジンは通常の性能で作動していた。したがって、エンジン故障は墜落の要因ではなかった。^[1]

現地調査中、NTSCは8本のフラップジャックのネジのうち6本を回収することに成功し、それらはすべて格納位置にあった。チームはまた、スラットの一部を発見した。その破片から、スラットが格納位置にあったことが明らかになった。彼らは、フライト091のフラップとスラットは両方とも展開されていなかったと結論付けた。^[1]

調査官らは、フラップが格納された位置には、フラップの非対称性、フラップシステムの故障、または飛行乗務員のミスの3つの原因が考えられると述べた。^[1]

残骸の調査結果から、6本のフラップジャックのスクリューはすべてまったく同じ位置にあったことが判明した。左右のフラップから伸びるスクリューはすべてゼロ位置（格納位置）にあった。したがって、フラップの非対称性がフラップとスラットの格納位置の原因であるとは考えられなかった。^[1]

その後、調査はフラップシステムの故障へと移った。残骸の調査では、フラップアクチュエータとフラップ位置表示システムに影響を与える可能性のある故障は特定できなかった。同時にシステムに影響を与える可能性のある、限られた単一の故障のみが特定された。過去6か月間のメンテナンス記録にも、フラップアクチュエータとフラップ位置表示システムに異常は見られなかった。そのため、調査官はフラップシステムの故障はありそうにないと結論付けた。^[1]

調査では、乗務員のミスが主な容疑となった。フラップとスラットが展開されていなければ、離陸設定警告が乗務員に不適切な設定を警告するはずだった。CVRの品質が悪かったため、調査員は飛行中に警告が鳴ったかどうかを判断できなかった。航空機の整備記録によると、離陸警報ホーンは適切な手順に従って点検・整備されており、離陸警報システムに関する苦情はなかった。しかし、警告が鳴らず、乗務員が不適切な設定に気付かなかった可能性もあった。^[1]

音声警告の有無にかかわらず、乗務員はフラップとスラットが引き込まれた状態にあることに気付いていたはずである。フライトチェックリストは、パイロットにフラップとスラットが展開されていたかどうかの手がかりを与えていた。フラップとスラットが引き込まれた位置に設定されていた場合、パイロットは緑色のライトが点灯するのを見ることはなく、フラップインジケーターは引き込まれた（ゼロ）位置を示していたはずである。また、フライト091は離陸前に3分間待機するよう求められていたため、フライトクルーはフライトチェックリストを実施するのに十分な時間があった。^[1]

事故に関する公式最終報告書は、 2009年1月1日にインドネシアの国家運輸安全委員会（NTSC）によって公表された。報告書によると、事故の原因として考えられるのは以下の通りである。^{[1] : 40}

• 航空機は不適切な離陸構成、すなわちフラップとスラットが格納された状態で離陸したため、離陸に失敗した。
• チェックリスト手順を不適切に実行したため、格納位置にあるフラップを識別できませんでした。
• 航空機の離陸警報システムのホーンは、 CVRの CAM チャンネルで聞こえませんでした。離陸構成の警告が鳴っていなかった可能性があります。

報告書はまた、救助隊員間の連携の欠如を批判した。救助隊員が間に合わなかったために、以前に墜落事故を生き延びていた人々の死につながった可能性がある。例えば、091便の墜落事故の際、空港消防隊は、墜落現場が空港区域外であったことを考慮し、限られた数の消防隊を墜落現場に派遣することを決定した。空港が閉鎖されていたにもかかわらず、他の消防隊は現場に留まるよう指示された。さらにインフラが不足していたため、救助隊員は墜落現場を見つけるのに混乱し、捜索救助活動が妨げられた。^[1]

NTSCはマンダラ航空とインドネシア民間航空総局（DGCA）にいくつかの勧告を出しました。その一つは、インドネシアの空港に少なくとも年に1回は空港緊急計画のリアルタイム演習を実施するようDGCAに義務付けるよう要請するものでした。^[1]

マンダラ航空091便の墜落事故以前は、国家運輸安全委員会の委員はインドネシア政府から給与を受け取らずにボランティアで働いていた。墜落事故後、NTSCの委員には事前に決められた給与が支払われた。^[66]

北スマトラ州知事の死を悼み、インドネシアのスシロ・バンバン・ユドヨノ大統領はヌルディン氏にインドネシアで2番目に高い栄誉であるビンタン・マハプトラ勲章を死後に授与した。^[67]新しく建設された北スマトラ州政府公文書館と図書館は、2016年から2018年まで北スマトラ州知事を務めたトゥンク・エリー・ヌラディ氏によってヌルディン氏にちなんで名付けられました。^[68]

• 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
• 少なくとも50人の死者を出した航空機事故および事件のリスト

• 英国欧州航空548便
• デルタ航空1141便
• LAPA フライト 3142
• ルフトハンザ航空540便
• ノースウエスト航空255便
• スペイン航空5022便
• ヴィアサ航空742便

この記事には、パブリックドメインである以下の情報源からのテキストが組み込まれています：航空機事故報告書

Wikinewsには関連ニュースがあります:

• インドネシアでジェット旅客機が墜落

• 最終報告書（アーカイブ） –国家運輸安全委員会
• 航空安全ネットワークにおける事故の説明
• planecrashinfo の事故の説明
• PK-RIMの残骸の写真。Airliners.netより。2010年1月23日閲覧。
• 墜落現場の追加写真。航空事故局アーカイブより。2021年11月17日閲覧。

• 住宅街での衝突事故の余波（AP通信より）
• 墜落現場での救助活動の様子をYouTubeで公開
• 大統領が墜落現場を訪問（AP通信より）
• 犠牲者のための合同葬儀（AP通信より）
• トランスメディアの犠牲者の家族