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.jpg/500px-Spanair_-_McDonnell_Douglas_MD-82_(DC-9-82).jpg) 事故機EC-HFP、2008年7月に撮影 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2008年8月20日 |
| まとめ | フラップとスラットの選択が不適切だったため、離陸時に失速して墜落した。 |
| サイト | マドリード・バラハス空港、マドリード、スペイン 40°31′51″N 003°34′14″W / 40.53083°N 3.57056°W / 40.53083; -3.57056 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | マクドネル・ダグラス MD-82 |
| 航空機名 | サンブリーズ |
| オペレーター | スペイン航空 |
| IATAフライト番号 | JK5022 |
| ICAOフライト番号 | ＪＫＫ５０２２ |
| コールサイン | スパネア 5022 |
| 登録 | EC-HFP |
| フライトの出発地 | バルセロナ・エル・プラット空港 |
| 途中降機 | マドリード・バラハス空港 |
| 行き先 | グランカナリア空港 |
| 居住者 | 172 |
| 乗客 | 166 |
| クルー | 6 |
| 死亡者数 | 154 |
| 負傷 | 18 |
| 生存者 | 18 |
スパンエア5022便（JK5022/JKK5022）は、スペインのバルセロナ・エル・プラット空港からグラン・カナリア空港へ向かう国内定期便で、マドリード・バラハス空港に立ち寄った後、 2008年8月20日14時24分 （ 中央ヨーロッパ夏時間、協定世界時12時24分）にマドリード・バラハス空港の滑走路36Lからグラン・カナリア空港へ離陸した直後に墜落した。飛行機はマクドネル・ダグラスMD-82、機体記号EC-HFPだった。乗客乗員172名のうち、154名が死亡し、18名が生き残った。[1] [2]
これは、スパンエア（ SASグループの一員）の25年の歴史の中で唯一の死亡事故であり、マクドネル・ダグラスMD-80シリーズの航空機による14番目の死亡事故および24番目の機体損失であった。これは、1983年のアビアンカ航空011便の墜落以来、スペインで最も死者を出した事故であった。[3]
この事故により、当時のスペイン航空のネガティブなイメージがさらに悪化し[4]、財政難も深刻化した。スペイン航空はその後、2012年1月27日に運航を停止した。[5] [6]
飛行と航空機
サンブリーズ（登録番号EC-HFP、製造者番号53148）と名付けられたこの航空機は1993年後半に製造され、1999年7月に大韓航空からスパンエアが取得した。[7] [8]
船には166人の乗客と6人の乗組員が乗っており、その中には39歳の船長アントニオ・ガルシア・ルナと31歳の副操縦士フランシスコ・ハビエル・ムレットが含まれていた。[9] : 6 [10] [11]
事故前
2度目の離陸の59分前、パイロットはラム空気温度（RAT）プローブの温度が高すぎるため離陸を断念した。[9]機体は駐機場に運ばれ、整備員がRATプローブのヒーターを無効にした。[12]飛行中に着氷は予想されなかったため、RATプローブヒーターが作動しない状態でも機体は飛行を許可された。[9] : 37–38 その後、別の離陸が試みられ、その際に事故が発生した。[13] [9]
事故
事故は2回目の試みの最中、現地時間14時24分に発生した[9] : 6 [14]。原因は、パイロットが離陸に必要なフラップとスラットを展開しなかったことであった。[9] [15]これらの「高揚力」装置を使用しなければ、翼は航空機を空中に留めるのに十分な揚力を生成できなかった。[注 1] MD-80には警告システム（離陸警告システムまたはTOWS）があり、航空機が離陸のために正しく構成されていないことをパイロットに警告するはずであった。しかし、警告は鳴らず、パイロットは試みを続けた。航空機が離陸すると、失速して滑走路の右側の地面に衝突し、分解して炎上した。
衝突シーケンス
離陸からわずか3秒後、機体は揺れ始め、両側に傾き始めた。失速警報ホーンおよび合成音声が作動した。副操縦士は疑問口調でエンジン故障を告げ、両エンジン、特に右エンジンの出力を下げ、右バンク角を32度まで増加させた。その直後、副操縦士はエンジンを全開にし、ピッチ角は18度まで増加した。機体は滑走路のすぐ右側の地面に、最初に尾部、次に右翼端と右エンジンで衝突した。機体は地面上を移動し、いくつかの部品が機体から外れた。その後、機体は土手を飛び越えた際に地面との接触を失った。着陸装置とエンジンが機体から外れ、機体は地面上を滑り続け、別の小さな土手に衝突した。この衝突で尾部が引きちぎられ、コックピットが乗客エリアに崩壊し、燃料が漏れて発火して火の玉となった。飛行機は炎に包まれ、地面を滑り続け、デ・ラ・ベガ川に到達して川岸に衝突した。胴体は墜落により大きく破片化し、火災による損傷を受けていた。胴体の前部3分の1は川床にあり、後部3分の2は川の北側にあった。翼と胴体の後部3分の2は炎に包まれて破壊された。[9] : 57–69 [16]
被害者
搭乗していた172人のうち、パイロット2名を含む146人が墜落時または直後の火災で死亡した。墜落現場から生還した乗客と乗員26人のうち、6人が病院に到着する前に死亡し、さらに2人が病院で死亡したため、死者総数は154人となった。[1] [9] [13] [18] [19]
死亡者のほとんどと生存者の16人はスペイン国籍だった。死亡者19人と生存者2人は他の国籍だった。[9] : 6
犠牲者の中には、ドイツ、フランス、モーリタニア、トルコ、ブルガリア、ガンビア、イタリア、インドネシア、ブラジルなど他の国籍の犠牲者15人も含まれていた。[17]
衝突により生存者の一部は残骸から川に投げ出され、火傷の程度は軽減した。[20]イギリスとスペインの二重国籍を持つ30歳の女性は、肺に穴が開き左腕を骨折したものの、火傷は負わずに生き延びた。彼女は6列目から座席につかまったまま川に投げ出された。[21]
調査
まとめ
この事故は民間航空事故調査委員会（CIAIAC）によって調査された。米国国家運輸安全委員会、航空機メーカーのボーイング（当初の航空機メーカーであるマクドネル・ダグラスの後継企業）、エンジンメーカーのプラット・アンド・ホイットニーの代表者が調査を支援した。[9] : xvii
事故に関する予備報告書は、2008年10月6日にCIAIACから発表された。[22]フライトデータレコーダーから抽出された情報によると、航空機はフラップを0°にして離陸し、その異常な離陸構成に関する警報は鳴らなかった。報告書は、事故の他の原因を示唆しなかった。エンジンと逆推力装置はどちらも事故の原因から除外された。[9] : 64, 230
2009 年 8 月 17 日、CIAIAC はこの事故に関する中間報告書を発表した。[23]中間報告書は、予備報告書の結論である、フラップとスラットを格納した状態で離陸しようとしたことが原因であるとの結論を裏付け、これは不適切な構成であり、墜落を防ぐはずだった安全装置が機能しなかったことを指摘した。コックピットの記録から、パイロットが発進後チェックリストの「フラップ/スラット レバーとライトの設定と確認」項目を省略していたことが明らかになった。離陸差し迫った検証チェックリストでは、副操縦士が実際に確認することなく、正しいフラップとスラットの位置の値を繰り返しただけであったことが物的証拠で示されている。不適切な構成での離陸を回避するために提供された 3 つの安全バリア、つまり構成チェックリスト、確認および検証チェックリスト、および離陸警報システム (TOWS) がすべて無効になった。報告書では、このような事故が再び起こらないようにするための安全に関する推奨事項もいくつか提示された。[24]
CIAIACは2010年8月にさらなる進捗報告書を発表し、[25] 2011年7月に最終報告書を発表しました。 [9] : xvii [26]
理論
火災または爆発
初期の目撃証言では、墜落前にエンジン火災または爆発があったと示唆されていたが、スペインの空港当局AENAは、離陸時にエンジンが爆発も火災も起こらなかったことを示すビデオを公開した。[27] [28]スペインの民間航空局の局長マヌエル・バウティスタは、「エンジンが事故の原因ではない」とまで述べ、[27]一連の出来事が組み合わさった方が単一の原因よりも可能性が高いと推測した。[29]
温度センサー
故障した気温プローブ（RATセンサー[注2] 、コックピット近くの機体前部にある）にはかなりの関心が寄せられ、パイロットは2回目の離陸前に機体を整備のため引き返すことになった。 [30]整備士は、機体の最低装備リストでプローブを作動させないことが認められていたため、プローブを単に無効にした。8月22日、調査官は整備士に事情聴取を行ったが、整備士はそれが墜落とは何の関係もないと述べて自分の行動を弁護した。スパンエアは、プローブの無効化は容認された手順であるという整備士の見解を支持した。[31]スパンエアは、最初の離陸試行で検出された問題は温度計自体の故障ではなく、温度計の除氷システムによる過熱であり、そのフライトでは着氷の危険はなかったため、機長の承認を得て整備士が除氷システムを無効にしたと述べた。[32]
2010年5月11日、コックピットボイスレコーダー（CVR）から漏洩した詳細がスペインのメディアによって公開された。録音によると、両パイロットは墜落当日の早い時間に行われた修理作業について懸念していた。その作業では、整備士が過熱した温度センサーを氷嚢で冷やし、ヒューズを外していた。[33] BBCは、墜落を捜査する判事が、過失致死の疑いで3人の整備士を尋問する予定であると報じた。3人はバラハス空港のスパンエアの整備部長と、離陸前に機体を点検した2人の整備士だった。[34] 2012年9月19日、整備士フェリペ・ガルシアと上司ホセ・アントニオ・ビニュエラに対する刑事訴訟は棚上げとなり、廃業した航空会社は民事訴訟に直面することとなった。[35]
逆推力装置
残骸の写真には、展開位置にある逆推力装置の 1 つが示されており[注 3]、メディアで最初に立てられた説は、上昇中に第 2 (右側) エンジンの逆推力装置が作動し、機体が突然右にヨーイングしたというものでした。 [37] [38]この説は、次の 3 つの理由で崩れました。第 1 に、航空技師の Alberto Garcia が、MD-82 の尾部搭載エンジンは互いに近く、機体の縦軸にも近い位置にあるため、非対称推力によるヨーイングは小さいと指摘したことです。[38]第 2 に、航空機のメンテナンス ログを調査すると、右側エンジンの逆推力装置が修理を待って停止されていたことがわかりました。逆推力装置はワイヤーで閉じられ、乗組員に警告するためにコックピットのコントロールにテープが貼られていました。MD-82 は、作動可能な逆推力装置が 1 つだけでも飛行が許可されています。[9] : 63 [39]第三に、写真に写っていたエンジンは右エンジンではなく左エンジンでした。[9] : 63 調査の結果、逆推力装置の位置は事故の結果であり、原因ではないと結論付けられました。[9] : 63
フラップとスラット
エル・ムンド紙は、CVRにはパイロットが副操縦士に「フラップOK、スラットOK」と言ったことが示されていると報じた。 [40]記事では、フラップが展開されておらず、その状態を示す警報が鳴っていなかったことを確認した。 [41]最終報告書では、フラップの展開に失敗したことが事故の原因であると結論付けられた。 [9]
飛行機の整備日誌には、墜落の2日前にスラット伸長時に「オートスラット故障」の視覚警報が鳴ったとの記述があるが、オートスラットは離陸時には使用されておらず（検証に失敗した）、スラットシステムに欠陥があったとは推論できない。[42]
フライトモード
9月7日の記事で、エル・ムンドは、飛行準備と離陸の試みの間、機体の一部のシステムが地上モードではなく飛行モードになっていたと示唆した。[43]調査官は、地上感知リレー（リレーR2-5）の1つが、地上ではRATプローブヒーターの電源を切断し、空中ではTOWSを抑制していたことに気づいた。彼らは、このリレーの故障がプローブの過熱とフラップとスラットのアラームが鳴らなかった理由の両方を説明できると理論づけた。R2-5リレーが残骸から回収されると、詳細な調査が行われた。リレー内の2つの固着接点が特定され、事故当日の過熱と、それ以前の数日間に記録された断続的なインシデントの両方を説明できる。しかし、その故障はTOWSシステムの動作には影響しなかったはずであり、TOWSに影響を与えるような故障は見つからなかった。[9] : 192–198 [43] [44]
表面上は類似していた以前のニアミス事故（ランサローテ島発のMD-83）の調査官、ジェームズ・W・ハドスペスは、コントロールパネルのK-33の位置にあるいわゆる「左地上制御リレー」のヒューズが、誤った飛行モードの実際の犯人だった可能性があると指摘した。ハドスペスは、ランサローテ島での2週間の調査中に、通常のメンテナンスルーチンでは、この回路ブレーカーを一時的に取り外して飛行モードにするのが通例であるが、その後回路ブレーカーが正しく取り付けられていないことがあることを突き止めた。この回路ブレーカーは頻繁に取り扱われるため、適切に設定されていることを目視で確認することも容易ではない。JK 5022のケースを担当したCIAIACチームは、回路ブレーカーが開いたままであれば失速警報システムの動作にも影響を及ぼし、CVRの記録では失速警報システムが正常に機能していたことが示されているため、この可能性を否定した。[9] : 95–200 [45]
マルウェア
スペインの日刊紙エル・パイスは、スパンエアが発行した内部報告書で明らかになったように、航空機の技術的問題を監視するために使用されていた航空会社の中央コンピュータシステムに感染したマルウェアが、航空機の複数の問題に対する警報を発せなかった可能性があると報じた。裁判官は航空会社に対し、墜落の前後数日間のコンピュータシステムのログをすべて提出するよう命じた。[46] [47] [48]
最終報告書
CIAIACは2011年7月26日に事故に関する最終報告書を発表した。[9]
事故の原因は次のように判明した。
- 離陸直後の失速により乗務員は航空機の制御を失ったが、これは離陸時の構成が不適切であったこと（一連のミスや省略によりフラップとスラットが展開されなかったことなど）と、その構成の不適切さを警告する警告がなかったことによるものであった。
- 乗務員は失速の兆候を認識せず、離陸後に状況を修正せず、エンジン出力を一時的に減速させてピッチ角を増加させることで、航空機を失速状態に近づけました。
- 乗務員は、飛行準備中にチェックリストを適切に使用してフラップとスラットの位置を選択および確認しなかったため、構成エラーを検出できませんでした。具体的には、
- 「始動後」チェックリストの対応するステップでフラップ/スラットレバーを選択できなかった。
- 「始動後」のチェックリスト中にレバーの位置とフラップ/スラットの表示灯の状態を相互チェックしなかった。
- 「離陸ブリーフィング」（タクシー）チェックリストでフラップ/スラットのチェックを省略した。
- 「離陸間近」チェックリストの「最終項目」ステップの実行において、フラップとスラットの目視検査は実施されなかった。
CIAIAC は、以下の要因を特定しました。
- TOWS が機能しなかったため、離陸構成が間違っているという警告がありませんでした。TOWS システムが機能しなかった理由を決定的に特定することはできませんでした。
- 乗務員資源管理（CRM）が不十分で、手順からの逸脱や飛行準備の省略を防ぐことができなかった。
メディアで
- 2016年のメイデイのエピソード「Deadly Delay」では、この事故の調査が取り上げられた。[49]
- ルースター・ティースのブラック・ボックス・ダウン・ポッドキャストの第33話「離陸時の失速」ではこの事件について議論された。[50]
- 「サンブリーズ最後の飛行」は墜落事故に関するスペインのドキュメンタリーである。[51]
参照
- ノースウエスト航空255便– 不適切な構成のため離陸時に墜落した別のMD-82
- デルタ航空1141便– 不適切な構成のため離陸時に墜落したボーイング727
- 少なくとも50人の死者を出した航空機事故および事件のリスト
注記
- ^ すべての航空機の翼の基本形状は、巡航飛行（MD-82 では約 500mph/430 ノット TAS）中の最適な速度と燃料効率を考慮して設計されています。離着陸時などの低速（通常 160mph）では、翼によって生成される揚力は巡航速度時よりもはるかに小さくなります。フラップやスラットなどの高揚力装置を使用していない場合も同じです。低速飛行の場合、パイロットはフラップとスラットを展開して翼の形状を変更します。離陸の場合、これは滑走路に入る前の離陸前チェック中に行われます。MD-82 では、フラップとスラットはコックピットの中央コンソールの 1 つのレバーで制御されます。フラップは翼の後縁にあり、展開されると翼から後方下方に伸びます。スラットは翼の前縁から前方に伸びています。[9] : 17–23 フラップとスラットの両方の効果は、翼の表面積と「キャンバー」を増加させ、それによって生成される揚力の量を増加させることです。詳細については、フラップとスラットを参照してください。
- ^ 航空機のコンピュータは、ラム空気温度（総気温とも呼ばれる）を使用して、航空機の真対気速度を計算します。真対気速度は高高度航行に必要ですが、安定した飛行を維持する上ではそれほど重要ではありません。対地速度は、GPS 位置の変化（または以前のモデルでは慣性航法位置の変化）から直接計算されます。ただし、TAS（真対気速度）を対地速度と比較すると、その高度での実際の風向と風速を計算してパイロットに提示できます。航空機の表面上の相対的な風の尺度である指示対気速度は、安定した安全な飛行を確保するためのより重要な尺度です。たとえば、航空機の失速速度は指示対気速度と密接に関連しています。
- ^ 逆推力装置は通常、着陸直後に制動距離を短縮するために使用される。[36]
参考文献
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- ^ ヘルナンデス、ホセ・アントニオ (2010 年 8 月 20 日)。 「El ordenador de Spanair que anotaba los fallos en los aviones teníavirus」[航空機の故障を記録したスペイン航空のコンピューターにはウイルスが感染していた]。エル・パイス（スペイン語）。 2010 年 9 月 22 日のオリジナルからアーカイブ。
- ^ 「マルウェアが致命的なスパンエア飛行機墜落事故に関与」TechNewsDaily 2010年8月20日。2017年12月24日時点のオリジナルよりアーカイブ。2019年11月17日閲覧。
- ^ “Mayday – S15E10”. 2017年4月28日時点のオリジナルよりアーカイブ。2017年4月27日閲覧。
- ^ Black Box Down – Roosterteeth、2023年8月20日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2021年2月19日閲覧。
- ^ Capel, José Luis (2017年9月17日), El último vuelo del Sunbreeze [ The last Flight of the Sunbreeze ] (ドキュメンタリー、短編) (スペイン語)、Gold Tower Productions、Jose Luis Capel、Dura and Miranda Productions SL、2023年4月3日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2022年8月1日閲覧。
外部リンク
ウィキメディア・コモンズのスパンエアJK5022便関連メディア
- 現在の最終報告書のURL: スペイン語と英語
- スパンエアの最後の公式通知（アーカイブ）
- プレスリリース 1 (アーカイブ)、2008 年 8 月 20 日
- プレスリリース 2 (アーカイブ)、2008 年 8 月 20 日
- プレスリリース3（アーカイブ）
- 事故の防犯カメラ映像
- AirDisaster.com からの墜落した航空機の写真[盗用] (アーカイブ[盗用] )
- airliners.net の墜落前の航空機の写真
- 民間航空事故・インシデント調査委員会進捗報告書 A-032/2008 （英語）、2010 年 8 月
- 民間航空事故・インシデント調査委員会中間報告書 A-032/2008 （英語）、2009年8月
- 民間航空事故調査委員会安全勧告 REC 0/19 (英語)、2009 年 2 月
- 民間航空事故・インシデント調査委員会暫定報告書 A-32/2008 （英語）、2008年10月
- 民間航空事故・インシデント調査委員会最終報告書 A-032/2008 (英語)
- 民間航空事故・事件調査委員会最終報告書 A-032/2008 2011年9月29日アーカイブ、Wayback Machineより （スペイン語）
- YouTube上のスペイン航空 5022 便の CVR 録画
