ポルトガルの医療

ポルトガルの医療は、共存する3つのシステムを通じて提供されています。国民保健サービス（ポルトガル語：Serviço Nacional de Saúde、SNS）、特定の職業向けの特別な社会健康保険制度（健康サブシステム）、および任意の民間健康保険です。SNSはユニバーサルカバレッジを提供しますが、2012年には、治療終了時に支払うユーザー料金の導入により、サービスの持続可能性を確保するための措置が実施されました。^[1]さらに、人口の約25％が健康サブシステム、10％が民間保険制度、さらに7％が投資信託でカバーされています。保健省は、健康政策の策定とSNSの管理を担当しています。保健規制機関（ERS）は、すべての公的、民間、および社会的なヘルスケア提供者の活動を規制する責任を負う公的独立機関です。2019年に政府は、一部の病院の緊急時を除き、NHSの予算の約2％を占めるすべての料金を廃止することを提案しています。^[2]

国民保健サービス（SNS）は、ポルトガル憲法で定められた条件に基づき、国が健康保護の権利を保証するシステムです。1979年に創設され、保健省の監督下で運営されています。

SNS は、全国的、普遍的、一般的、無料であることが特徴である。全国的というのは、全国的に提供されるべきものであるが、現在はポルトガル本土のみを対象としている。普遍的というのは、すべてのポルトガル国民と外国人居住者が利用できるということである。一般的というのは、健康監視と促進、疾病予防、患者の診断と治療、社会的および医学的リハビリテーションなど、ヘルスケアの全範囲を網羅しているということである。無料なのは、システムが公的資金で賄われ、医療サービスはユーザーに対して基本的に無料であるからである。ただし、いくらかの料金は請求されるが、これはシステムの資金を調達するためではなく、主にサービスへの不必要なアクセスを抑制し、フィルタリングするためである（例えば、軽い怪我をした人が地元のプライマリヘルスケアユニットに行く代わりに 病院の救急科に行くことを避けるため）。

このシステムは、保健システム中央管理局 (ACSS) と 5 つの地域保健行政局 (北部、中央、リスボンおよびタグス渓谷、アレンテージョおよびアルガルヴェ) によって管理されています。ACSS は、システムの財務、人的、機器、施設リソースの中央管理、および保健政策、計画、規則、基準の確立を担当しています。地域保健行政局は、それぞれの地域の住民に医療サービスを提供するとともに、国家保健計画を実行する責任を負っています。

SNS が提供する医療サービスは公的資金で賄われているほか、主に公衆衛生ユニットによって提供されています。これには次のものが含まれます。

• 保健センターグループ( agrupamentos de centros de saúde、ACES) - 主に地域社会に一次医療を提供します。各 ACES には複数の保健センターが集まっています。各自治体をカバーする保健センターが少なくとも 1 つあり、各保健センターは管轄区域内に 1 つ以上の拡張部を持つことができます。ACES には、家族および個別医療、コミュニティ医療、公衆衛生の専門ユニットが含まれます。
• 病院施設- 主に二次医療を提供します。現在、ほとんどの病院は、同じ都市または地域にある複数の病院ユニットをグループ化して一緒に管理する病院センター ( centro hospitalar ) の管理下にあります。独立した病院と病院センターは、グループ I (総合病院)、II (地区病院)、III (中央病院)、または IV (専門の腫瘍学、精神科、またはリハビリテーション病院) に分類されます。
• 地方保健ユニット ( unidades locais de saúde、ULS) - 同じ都市または地域にある保健センターと病院を 1 つの包括的な行政ユニットにグループ化し、一次医療と二次医療の両方を提供する責任を負います。

SNS は、ユーザーに補完的なヘルスケア サービスを提供するために民間団体と協定を結んでいます。

憲法およびその他の法定規定があり、「国家」と呼ばれているにもかかわらず、 SNS は実際には全国的ではなく、ポルトガルの自治州にまで拡大されたことはなく、ポルトガル本土のみを対象としています。アゾレス諸島とマデイラ諸島の自治州は、委譲された権限の範囲内で、それぞれの地方政府によって管理される独自の地域保健サービス ( serviços regionais de saúde、SRS) を作成しました。

しかし、これらの地域サービスの正確な地位とSNSとの関係は明確ではない。SNSの規則と保健基本法はどちらもSRSについて言及しておらず、後者は自治地域の保健政策はそれぞれの自治機関によって定義され実行されると漠然と言及しているだけである。^{[3] [4]} SRSの地位に関する問題は、いくつかのSNS病院がアゾレス諸島の地域政府を訴え、これらの施設で治療を受けたアゾレス諸島の住民に提供されたサービスの費用を支払うよう強制したときに提起された。アゾレス政府は、アゾレスSRSはSNSの地域的延長とみなされるべきであり、その利用者はSNSヘルスケアに無料で普遍的にアクセスできるべきだと主張した。しかし、2015年5月に下された判決で、最高行政裁判所は、アゾレスSRSはSNSに関して自治的であり、保健サブシステムとみなされるべきであり、その受益者に提供されたサービスに対してSNSに支払う義務があると判断した。^[5]

アゾレス諸島 SRS は、地方保健長官によって管理され、9 つの島嶼保健ユニット ( unidades de saúde de ilha、USI) に組織されています。これには、14 の保健センター、3 つの病院、および腫瘍学センターが含まれます。各 USI は、同じ島にあるすべての公共医療機関を 1 つの管理ユニットにグループ化します。USI には 2 つの種類があります。病院と保健センターの両方をグループ化したものは、SNS の地方保健ユニットに似ており、一次医療と二次医療の両方を提供します。保健センターのみをグループ化した USI は、SNS の保健センター グループに似ており、一次医療のみを提供します。

マデイラ SRS は、地方保健長官によって管理されています。2 つの病院、2 つの専門センター、15 の保健センターが含まれます。これらの医療ユニットはすべて、SESARAM、EPE (マデイラ自治地域保健サービス) という 1 つの管理ユニットにまとめられています。SESARAM、EPE は SNS の地方保健ユニットに似ており、一次医療と二次医療の両方を提供しています。

健康サブシステムは、SNS と並行して、特定の職業または組織のメンバーに医療を提供するための特別な制度です。これらのグループの人々には加入が義務付けられており、その資金は受給者またはその雇用主によって賄われます。公的サブシステムと民間サブシステムがあり、前者は公務員に医療を提供し、後者は民間組織のメンバーに医療を提供します。

最も重要な公衆衛生サブシステムはADSEであり、これは他の特別制度でカバーされていないすべての公務員をカバーしています。ADSEには、中央、地域、地方の行政機関の職員を含む130万人以上の受益者がいます。その他の公的サブシステムは、公務員の特別なグループをカバーしており、国軍の軍人のためのADM 、国家共和国防衛隊の軍人のためのSAD/GNR 、公安警察の警察官のためのSAD/PSP 、法務省のいくつかの特別な専門グループ（刑務所の看守、司法警察のエージェント、保護観察官など）のためのSSMJです。これらの公的サブシステムはすべて、国によって完全に資金提供されています。

民間サブシステムは、主に職業ベースで特徴付けられます。これらは、雇用主とは無関係に特定の専門職の従業員をカバーしたり、特定の民間組織の従業員をカバーしたりします。これらは、受給者（通常は給与の割引を通じて）または雇用主によって資金提供されます。民間サブシステムの例としては、銀行従業員用の SAMS、ポルトガルテレコムの従業員用の PT-ACS、 Caixa Geral de Depósitosの従業員用の SSCGD などがあります。

サブシステムは通常、公的および私的医療機関の両方を通じて受益者に医療を提供します。これは、サブシステムと医療サービス提供者 (SNS、SRS、または民間団体) の間で合意された以前の協定によって行われますが、以前の協定がない場合は、受益者が前払いした医療費を事後的に返済することによって行われます。サブシステムの中には、独自の医療施設を通じて直接医療サービスを提供できるものもあります。これは、ADM が陸軍病院やその他の軍の医療ユニットを通じて提供する場合や、SAMS が SAMS 病院および SAMS クリニックを通じて提供する場合などです。

健康保険はSNS と健康サブシステムの両方を補完するものであり、その遵守は通常任意です (ただし、強制加入の健康保険もいくつかあります)。健康保険はヘルスケアの補完活動とみなされており、保健省の監督下にも置かれています。

保険医療サービスは、直接または無料の制度を通じて被保険者に提供されます。直接制度では、保険ネットワークと以前に協定を結んでいる医療機関によってサービスが提供されます。無料の制度では、以前に協定を結んでいない団体によってサービスが提供され、被保険者は支払いを前払いし、その後保険会社から払い戻しを受けます。

ポルトガルには数多くの健康保険ネットワークが存在し、大規模なものとしては、Multicare（Fidelidade保険グループの一部）、AdvanceCare（複数の保険会社の合弁会社）、Medis（BCPグループの一部）などがあります。

総合医療緊急システム (SIEM) はポルトガルの主要な緊急医療サービスであり、保健省の機関である国立医療緊急研究所 (INEM) によって管理されています。このシステムは、4 つの地域緊急患者指導センター (CODU) と海上での緊急事態用の追加の CODU の調整の下、緊急番号 1-1-2 で起動されます。SIEM には、毒物対策情報センター (CIAV) と、高リスクの新生児を専門病院ユニット (TIP) に緊急搬送するためのサブシステムも含まれています。

CODU の調整の下、救急車、空飛ぶ自動車、航空救急車、オートバイ救急車、災害対応車両など、多くの専門の移​​動リソースが運用されています。救急車は、INEM の地方支部から直接運用されるか、地元の消防署またはポルトガル赤十字の地方支部に設置された医療緊急および予備拠点から運用されます。

病院前救急医療と病院医療のインターフェースは、3 つのレベルの緊急サービスを通じて行われます。基本緊急サービス (SUB) は、基本的な医療のみ、または非常に単純な外科的緊急事態のみを扱います。医療外科的緊急サービス (SUMC) は、医療および外科的緊急事態を扱います。多価緊急サービス (SUP) は、非常に差別化された医療および/または外科的治療を必要とする最も深刻な緊急事態を扱います。SUB は ACES に、SUMC は病院または病院センターに、SUP は通常グループ III の病院施設にのみ設置されます。

SIEM はポルトガル領大西洋諸島にもいくつかの専門的サービスで支援していますが、主にポルトガル本土の領域をカバーしており、アゾレス諸島とマデイラ諸島には独自の医療緊急サービスがあります。マデイラ諸島では、INEM と同様の機能を備えた地域医療緊急サービス (SEMER) によってサービスが提供されています。アゾレス諸島では、医療緊急サービスは地域民間防衛消防サービスの調整の下、地元の消防署によって提供されています。

公立病院は、国民保健サービス (SNS) またはポルトガルの大西洋諸島の地域保健サービス (SRS) の一部です。

一部の病院は引き続き独立した行政上の病院施設を構成していますが、ほとんどの病院ユニットは現在、「病院センター」（centros hospitalares）と呼ばれる病院のスーパー施設に管理上グループ化されています。病院管理の次の段階として、「地域保健ユニット」（unidades de saúde local、ULS）と呼ばれる総合的な医療メガ施設の創設が実施されています。ULSは、同じ都市または地域にある病院だけでなく医療センターもグループ化し、一次医療と二次医療の両方の提供を単一の行政単位で統合します。公立病院施設のほとんどは国営企業（entidades públicas empresariais 、EPE）を構成しています。ただし、一部の公立病院は官民パートナーシップ（PPP） として民間企業によって管理されています。

サービス面では、SNS 病院、病院センター、ULS はグループ I、II、III、または IV に分類されます (これは IV-a、IV-b、IV-c グループに細分されます)。

• グループ I は、直接影響範囲が 75,000 人から 500,000 人の住民である病院施設であり、内科、神経学、小児科、精神科、一般外科、整形外科、麻酔科、放射線科、臨床病理学、血液療法、リハビリテーション医学の医療および外科的診療を提供します。グループIの病院は、眼科や心臓病学などの追加の診療も提供できますが、医療遺伝学、アレルギー学、小児心臓病学、血管外科、脳神経外科、形成外科、心臓胸部外科、顎顔面外科、小児外科、神経放射線学の診療は提供しません。
• グループ II の病院は、自らの直接影響領域においてグループ I の価値を提供し、また間接影響領域において、眼科、呼吸器科、心臓病学、リウマチ学、消化器病学、腎臓病学、臨床血液学、感染症学、内科腫瘍学、新生児学、アレルギー学、産婦人科、皮膚科・性病学、耳鼻咽喉科、泌尿器科、血管外科、脳神経外科、病理解剖学、核医学、神経放射線学の内科および外科の価値も提供します。グループIIの病院は、臨床薬理学、医療遺伝学、小児心臓病学、心臓胸部外科、小児外科を除き、追加の価値を持つこともできます。
• グループ III は、直接的および間接的な影響領域の両方において、あらゆる医療および外科の専門分野を提供する病院です。医療遺伝学、小児心臓病学、心臓胸部外科、小児外科などの高度に専門化された医療の提供は、グループ III の病院に限定されています。
• グループIV病院は、腫瘍学（グループIV-a）、リハビリテーション医学（グループIV-b）、精神医学およびメンタルヘルス（グループIV-c）の分野に特化した病院です。^[6]

以下は、ポルトガルの公立病院施設のリストであり、SNS（北部、中央、リスボン・テージョ渓谷（LVT）、アレンテージョ、アルガルヴェ）、アゾレス自治州（アゾレスSRS）、マデイラ自治州（マデイラSRS）の保健地域別に分類されています。

社会病院は、社会連帯の民間機関、つまり伝統的なポルトガルのミゼリコルディア（慈悲の聖なる家）によって運営されている病院です。これらの病院は国民保健サービスと協定を結んでおり、公的補助金を受け、公立病院と同じようにそのシステムの利用者に医療を提供しています。

歴史的に、ミセリコルディアは15 世紀末の創設以来、1970 年代に病院の経営が国有化されるまで、ポルトガルにおける主要な病院医療提供者でした。伝統的に、国は主にリスボン、コインブラ、ポルトにある一部の公立病院のみを直接管理していました。残りの病院の大部分はミセリコルディアによって所有および管理されていましたが、国の行政的および技術的監督下にあり、公立病院ネットワークに組み込まれていました。1974 年、ミセリコルディアが所有するすべての中央病院と地区病院の管理が国有化され、国の直接管理に移管されましたが、ミセリコルディアの所有物ではありませんでした。1975 年には、同じ処置が地方病院に適用され、後にミセリコルディアが所有する他の専門病院にも適用されました。 1990 年の保健基本法と 1993 年の国民保健サービス法は、ミセリコルディアスが所有する病院の管理権限をミセリコルディアスに委譲することを許可しました。しかし、実際に委譲が行われたケースはごくわずかでした。

現在、ミゼリコルディアの管理下にある社会病院は 12 か所あります。

ポルトガルには、主に医療サブシステム（特別な専門医療制度）と民間医療保険制度の受給者に医療を提供することに重点を置いた民間病院が数多くあります。

これらの多くは民間医療企業が所有する病院や診療所のネットワークの一部であり、主要な企業としては、Luz Saúde（以前はEspírito Santo Financial Groupの一部門で、現在はFidelidade保険グループの一部門）、CUF（Melloグループの医療部門）、Lusíadas Saúde（以前はCaixa Geral de Depósitosグループの一部門で、現在はブラジルのAmil医療グループの一部門）などがある。

以下はポルトガルの主な私立病院のリストです。

• 無敵艦隊病院 (軍事)
• レアル・デ・トドス・オス・サントス病院( 1755 年のリスボン地震で破壊)
• Hospitais Civis de Lisboa (消滅したローカル ネットワーク)
• サンタ カーサ ダ ミゼリコルディア(全国ネットワーク)

ポルトガルは、健康関連活動における能力の中心地として認識されており、国際的な専門性を備えた優秀な集団となる可能性を秘めています。

その可能性を開発するために、2008 年に医療サービス提供者、製薬産業会社、大学、研究開発機関など、健康分野に関連するいくつかの公的機関と民間組織が Health Cluster Portugal (HCP) を設立しました。その目的は、最も要求が厳しく最も重要な国際市場をターゲットに、ニッチ市場と選択された技術における製品と関連健康サービスの研究、設計、開発、製造、マーケティングにおいてポルトガルを競争力のあるプレーヤーにすることです。

HCP の戦略は、次の分野の開発に重点を置いています。

• 福祉とアクティブエイジング;
• 神経変性疾患、癌、心血管疾患、骨軟骨症、炎症性疾患、感染症および代謝性疾患の分野における予防医学。
• 健康ツーリズム;
• eヘルス。

2024年にポルトガルにとって最も問題となる問題の1つは移民であると国民はみていた。医療サービスの利用に関しては、移民と国民の違いを示す複数の研究が行われている。研究によると、移民は国民に比べて救急サービスへの受診回数が多いことがわかった。一方、移民はポルトガル人が報告したよりも、一般開業医への受診頻度が低く、入院日数も少なく、専門医への受診も少なかった。研究で言及されているこれらの違いは、移民の方が若く、そのためまだより健康な状態にあるという事実によって説明できるが、移民が年を取り、より多くの医療を求め始めるとすぐに状況は変わる。しかし、移民は結核、HIV、肝炎などの病気の発生率が、これらの病気の発生率がもともと低かったポルトガル人よりも高い。 2022年の公式感染症研究によると、移民はHIVに最も感染しており、全人口のわずか5％であるにもかかわらず、新規HIV感染者の50％を占め、移住先の国で感染したのはその半分以下であり、これは感染症の専門家によると、移民の大多数がすでにHIVに感染した状態でポルトガルに移住しているためである。^{[8] [9] [10] [11]}

他のヨーロッパ諸国と比較すると、ほとんどの移民は国民よりも多くの医師、一般開業医、入院患者を受診する傾向があります。同様に、他の国における移民の健康状態は、国民と比較すると通常より悪い状況にありますが、ポルトガルは例外で、国民は移民と比較すると健康状態が悪いと考えられています。さらに、ポルトガルでは、国民よりも多くの移民が通常、全額負担で医療を受けています。^[12]

• ポルトガルの健康
• ポルトガルの救急医療サービス