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| 皮弁手術 | |
|---|---|
 ジョン・エリック・エリクセンによる、切断端を覆うために行われる皮弁手術を描いた彫刻 | |
| ICD-9-CM | 86.7 |
皮弁手術は、形成外科および再建外科における技術であり、血液供給が損なわれていない組織をドナー部位から採取し、レシピエント部位に移植する。皮弁は、血液供給が損なわれず、新しい血管の成長に依存する移植片とは異なる。皮弁は、損傷や手術による創傷などの欠損部を、残存組織が移植片を支えられない場合に埋めるために、または乳房や顎などのより複雑な解剖学的構造を再建するために行われる。[1] [2]
用途
皮弁手術は、形成外科および再建外科に不可欠な技術です。皮弁とは、別の部位に移動でき、独自の血液供給を持つ組織と定義されます。これは、独自の血液供給を持たず、受容部位からの血管形成に依存する皮膚移植と比較されます。 [2]皮弁は創傷治癒において多くの用途があり、創傷が大きく複雑な場合、またはうまく閉じるために組織とかさばりが必要な場合に使用されます。[2]
解剖学
皮弁には、皮膚から骨まで、さまざまな組織層の組み合わせが含まれます（§ 分類を参照）。皮弁の主な目的は、組織への血流を維持して生存を維持することであり、皮弁設計における解剖学的構造を理解することが皮弁手術の成功の鍵となります。[2]
皮膚の解剖学
皮弁は皮膚を含む場合があります。皮膚は多くの理由で重要ですが、体温調節、免疫機能、血液供給における役割が皮弁の生存に役立ちます。[2]皮膚は、表皮、真皮、皮下組織の3つの主要な層に分けられます。血液は主に2つの血管網によって皮膚に供給されます。深層網は真皮と皮下組織の間にあり、浅層網は真皮の乳頭層内にあります。[3]表皮はこの浅い網からの拡散によって供給され、両方の網は側副血行路と、筋肉の間（隔膜皮穿通枝）または筋肉（筋皮穿通枝）を介してより深い層から血液を運ぶ穿通動脈によって供給されます。[2]
この強力で冗長な血液供給は皮弁手術において重要です。[2]皮弁は周囲の組織から切り離されて持ち上げられると、他の血管から切り離されてしまうからです。[2]残った血液供給は、血管新生によって追加の血液供給が形成されるまで、組織を生かし続けなければなりません。[4]
アンギオソーム
アンギオソームは、1987年にイアン・テイラーが初めて提唱した概念です。[5 ] アンギオソームは、単一の動脈から供給される3次元の組織領域であり、皮膚、軟部組織、骨が含まれます。[5] [6]隣接するアンギオソームはより狭いチョーク血管で接続されており、複数のアンギオソームが単一の動脈から供給されることがあります。これらの供給動脈とそれに関連するアンギオソームに関する知識は、皮弁の位置、サイズ、形状を計画するのに役立ちます。[4]
分類
皮弁は、基本的にその動きのメカニズム、存在する組織の種類、または血液供給によって分類することができます。[2]外科医は通常、再建ラダーと呼ばれる概念に基づいて、望ましい効果を達成できる最も複雑でないタイプを選択します。[7] [8]
動きのメカニズム
ローカルフラップ
- 局所皮弁は、組織層を解放し、解放した層を欠損部を埋めるために伸ばすことによって作られる。これは最も単純な皮弁であり、単純なものから複雑なものの順に、前進皮弁、回転皮弁、転位皮弁が含まれる。前進皮弁では、切開は創傷から平行に延長され、1 つの辺がそのままの長方形を作成する。この長方形は深部組織から解放され、創傷を覆うために前方に伸ばされる（または前進される）。皮弁は、水平に供給される血液供給を含む切断されていない辺を除いて、体から切り離される。回転皮弁も同様であるが、皮弁は直線に伸ばされるのではなく、弧状に伸ばされる。より複雑な転位皮弁では、隣接する組織片を回転させ、その結果、新しい欠損部が作成され、その後、それを閉じなければならない。[4]
- 局所皮弁または内挿皮弁は欠損部に直接隣接していません。代わりに、解放された組織の「島」が正常組織の上または下に移動され、血液供給が依然として茎を介してドナー部位に接続された状態で、充填する欠損部に到達します。[9]茎は、新しい血液供給が形成された後、除去できます。例:頭頸部欠損に対する大胸筋筋皮弁と三角筋皮弁、乳房再建に対する広背筋皮弁と腹直筋横行皮弁。 [4]
- 遠隔皮弁は、ドナー部位が欠損部から遠い場合に使用されます。これは最も複雑な種類の皮弁です。直接皮弁またはチューブ皮弁では、皮弁をドナー部位とレシピエント部位の両方に同時に接続してブリッジを形成します。これにより、ドナー部位から血液が供給され、レシピエント部位から新しい血液供給が形成されます。これが完了すると、必要に応じてブリッジをドナー部位から切り離して移植を完了できます。[10]自由皮弁では、血液供給を切断し、その後、顕微手術でレシピエント部位の新しい血液供給に再接続します。[11] [12]
組織タイプ
フラップは、その内部の組織の内容によって分類できます。
- 皮弁は皮膚、脂肪、表層筋膜の全層を含み、小さな欠損部を埋めるために使用されます。これらは通常、ランダムな血液供給によって供給されます。例としては、Z形成術、深下腹壁穿通枝（DIEP）皮弁、VY前進皮弁などがあります。[2]
- 筋膜皮弁には皮下組織と深筋膜が含まれており、より強力な血液供給と、より大きな欠損部を埋める能力が得られます。顔面皮弁の血管供給には、Cormack と Lamberty の分類が使用されます。[13]例: 側頭頭頂部および大腿前外側筋膜皮弁、外側筋膜皮弁、後部筋膜皮弁。[2]
- 筋皮弁と筋肉弁には、より深い欠損部を埋めるための厚みを提供する筋肉層が含まれています。皮膚の被覆が必要な場合は、その上に皮膚移植片を置くことができます。例:腓腹筋皮弁、広背筋皮弁、TRAM皮弁、横方向上部薄筋皮弁。[2]
- 骨皮弁には骨が含まれており、顎の再建など構造的なサポートが必要な場合に使用されます。例：腓骨皮弁。[2] [4] [14]
血管供給
皮弁への血液供給に基づく分類:
- 軸方向皮弁は、指定された動脈と静脈によって血液が供給されます。これにより、周囲および下層の組織からより広い領域を解放し、血管を含む小さな茎のみを残すことができます。[2]逆流皮弁は、供給動脈を一端で切断し、反対方向からの逆流によって血液を供給するタイプの軸方向皮弁です。ランダム皮弁はより単純で、指定された血液供給はありません。皮下神経叢によって血液が供給されます。[3] [4]
- 有茎皮弁は、血管を切断して別の血液供給源に吻合する自由皮弁とは対照的に、血液供給を含む有茎を介してドナー部位に付着したままになります。[1] [2]
禁忌
手術を受けるのに不安定な人は皮弁手術を受けるべきではありません。ほとんどの手術と同様に、糖尿病、喫煙、免疫抑制、血管疾患などの合併症を持つ人など、病状の重い人は創傷治癒がより困難になる可能性があります。[15] [16]
リスクや合併症
皮弁手術のリスクには、感染、創傷の破壊、体液の蓄積、出血、近くの構造への損傷、瘢痕形成などがあります。[10]この手術で最も注目すべきリスクは、皮弁が血液供給を失う皮弁死です。血液の喪失は多くの原因が考えられますが、一般的には血管供給の緊張と皮弁の末端部分への血流不足が原因です。[10]これは、別の手術や再建ラダーでの追加の治療方法を使用することで修正できる場合があります。[17]
回復
あらゆる創傷治癒と同様に、皮弁の治癒も創傷治癒と同じプロセスに従います。創傷治癒には、止血、炎症、増殖、リモデリングの4つの段階があり、すべてが完了するまでに最大1年かかります。[18] [2]
皮弁手術後、回復における最大のリスクは皮弁の壊死です。皮弁の失敗はまれですが、起こることがあります。報告されている遊離皮弁の皮弁の失敗率は 5% 未満です。[19]最も一般的な原因は静脈不全で、全原因の 54% を占めています。[19]静脈不全は、手術後 2 日以内に静脈血栓によって引き起こされることがよくあります。 [19] [18]術直後のリスクの後、皮弁は通常の創傷治癒の段階に従って治癒を続け、切開が正常組織と比較して 80% の引張強度になるまでに 3 か月以上かかります。[18]
歴史
皮弁は形成外科において外科医の道具箱に欠かせないもので、再建手術の一部です。[17]外科的皮弁に関する最初の報告は紀元前600年にインドのスシュルタによってなされました。そこでは、鼻の切断が法的な刑罰の一形態であったため、タイル職人のカーストが局所皮弁を使用して鼻を再建していました。[20] [17]皮弁手術に関する次の記述は、紀元前25年から紀元後50年にかけての皮弁の進歩を記述した古代ローマ人ケルススによるものです。[20] [17] 15世紀、イタリアの外科医ガスパーレ・タリアコッツィは、鼻再建のための「イタリア式」の開発に貢献した。これは、腕の皮膚を何ヶ月もかけて鼻に貼り付けて再建を行う遅延有茎皮膚移植であり、1597年に『De Curtorum Chirurgia per Insitionem』という本に初めて印刷された。[21]このイタリア式は、1800年にドイツの外科医カール・フェルディナント・フォン・グレーフェによって再発見された。[22]現代の形成外科における大きな進歩は、主にハロルド・ギリーズによるものだ。ギリーズは、第一次世界大戦中にウォルター・ヨーなどの患者に有茎チューブ皮弁を使用して顔面再建を開拓し、1930年にはギリーズのいとこアーチボルド・マッキンドーがウォーキング・ストーク皮弁を開発した。 [20] [23]
皮弁手術の進歩は続いた。手術用顕微鏡の導入により、微小血管手術の進歩により血管の吻合が可能になった。[12]これにより自由組織移植が可能になり、1958年にバーナード・ザイデンバーグは癌を除去するために小腸の一部を食道に移植した。[12] [24]皮弁手術の現代的な進歩はこのときから続いており、現在では多くの手術で一般的に使用されている。[12]
参照
参考文献
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外部リンク
- eMedicineでの皮弁手術