乳房再建

乳房再建
乳房切除後の乳房再建の結果。乳首が欠損し、瘢痕（傷跡）が目立っています。
専門	形成外科医
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乳房再建術は、乳房の形と外観を再建する外科的処置であり、乳がんの治療手術を受けた女性に最もよく行われます。この処置では、自家組織、人工インプラント、またはその両方の組み合わせを使用して、自然な外観の乳房を再建することを目指します。この処置には、最終段階の 1 つとして、乳頭乳輪複合体 (NAC) 再建術として知られる乳首と乳輪の再建も含まれることがよくあります。

一般的に、女性にとって見た目の美しさは受け入れられるものの、再建された部位はその後完全に麻痺してしまうことが多く、その結果、性機能が失われ、火傷やその他の傷害による痛みを感じる能力も失われます。^[1]

乳房再建は、乳房切除術の直後に行うことも、後日別の手術として行うこともできます。後者は即時再建、後者は遅延再建と呼ばれます。乳房再建をいつ行うかは患者ごとに決定され、さまざまな要因に基づいて決定されます。乳房再建は、通常、複数回の手術を必要とする大がかりな作業です。これらの後続手術は、数週間から数か月にわたって行われる場合があります。

乳房再建は、乳房切除術と同じ手順で行われる場合、「即時」と呼ばれます。米国では、乳がんのために乳房全摘出術を受けた女性の約 35% が即時乳房再建術を選択します。^[2] 即時再建術の固有の利点の 1 つは、1 段階の手順で済む可能性があることです。これは、即時再建術の患者にかかる費用がはるかに少ないことも意味します。また、手順が少なくなり、入院期間が短くなるため、病院の費用も削減できます。^[2] さらに、即時再建術では、解剖学的ランドマークと皮膚が保存されるため、美容上の結果が優れていることがよくあります。^[3]心理社会的結果に関しては、タイミングに関する意見は即時再建術に有利に変わりました。当初、遅延再建術は、乳房切除術とそれが身体イメージに与える影響に心理的に適応する時間を患者に与えると考えられていました。しかし、この意見はもはや広く支持されていません。^[3]手術を遅らせるよりも、即時再建の方が患者と患者の自尊心に良い心理的影響を与える可能性がある。これはおそらく、乳房切除のみで残った欠損部と比較して、術後の乳房が自然な乳房に近くなるためであると考えられる。^[2]

遅延乳房再建は即時再建よりも困難であると考えられています。多くの場合、乳房の容積だけでなく、皮膚の表面積も回復する必要があります。遅延乳房再建を受ける患者の多くは、以前に放射線治療を受けているか、即時乳房再建で再建が失敗しています。遅延乳房再建のほぼすべてのケースで、新しい乳房を作るために体の別の部分から組織を借りる必要があります。^[4]補助治療の一環として放射線療法を受けることが予想される患者も、組織拡張器インプラント技術による合併症率が著しく高いため、遅延自家再建が検討されることがよくあります。 ^[2] 放射線療法の数ヶ月後まで乳房再建を開始するのを待つと合併症のリスクが軽減される可能性がありますが、このリスクは放射線療法を受けた患者では常に高くなります。^{[2]他の多くの手術と同様に、重大な医学的合併症（}高血圧、肥満、糖尿病など）のある患者や喫煙者は、よりリスクの高い候補者です。^[2] 外科医は、このリスクを軽減するために遅延再建を行うことを選択する場合があります。

乳房再建にはいくつかの手法があります。これらの選択肢は、大きく分けて 2 つのグループに分類されます。

これは世界中で最も一般的に使用されている技術です。インプラントによる再建は、乳房切除後に人工インプラントを覆い、自然な形状を維持できる十分な皮膚がある患者にとっての選択肢です。両側乳房切除を受ける女性にとって、インプラントは対称的な形状とリフトアップを実現する最大の機会を提供します。さらに、これらの手順は、患者の体の別の部分から組織を採取する必要がないため、一般的に皮弁による再建よりもはるかに迅速です。^[3]

インプラントを用いた再建は、1段階または2段階に分かれている。^[5] 1段階再建では、乳房切除時に永久インプラントが挿入される。2段階再建では、乳房切除時に外科医が胸壁の大胸筋の下に組織拡張器を挿入する。 ^{[6] [7]} この一時的なシリコン製インプラントは、乳房切除皮弁の張力を保持するために使用される。そうすることで、組織拡張器は乳房組織の収縮を防ぎ、乳房切除時に安全であったものよりも後でより大きなインプラントを使用できるようにする。^[3] この初期処置の後、患者は複数回クリニックに戻り、組織拡張器内のチューブに生理食塩水を注入する必要がある。これを数週間かけてゆっくりと行うことで、大胸筋の下のスペースは乳房組織に過度のストレスを与えることなく、適切なサイズまで安全に拡張される。その後、組織拡張器を除去し、最終的な永久的な人工インプラントに置き換える2回目の手術が必要になります。^[8]

過去には、人工インプラントは皮膚のすぐ下に埋め込まれていましたが、インプラントの目に見える波打ちや被膜拘縮などの合併症のリスクが高いため、この方法は好まれなくなりました。^[3] 上述の胸筋下法は、皮膚とインプラントの間に追加の筋肉層を提供し、目に見える変形のリスクを減らすため、現在では好まれています。^[3] しかし、多くの場合、大胸筋は人工インプラントの下部を覆うほど十分に大きくありません。 この場合、1つの選択肢は、無細胞真皮マトリックスを使用して人工インプラントの露出部分を覆うことです。これにより、機能的および審美的な結果の両方が改善されます。^{[9] [10]}しかし、この胸筋前スペースは最近、筋肉下配置と同程度の術後合併症およびインプラント喪失率で実践に戻ってきました。^{[11] [12]}この平面での遅延再建とインプラント直接再建の両方が良好であることが示されています。^[13]

注目すべきことに、 2016年に発表されたコクランレビューでは、乳房再建手術で使用されるインプラントは、質の高い臨床試験で十分に研究されていないと結論付けられています。「今日では、数百万人の女性が乳房再建手術を受けた後でも、外科医はランダム化比較試験から得られた結果に基づいて、さまざまなインプラントベースの乳房再建オプションのリスクと合併症について女性に伝えることができません。」^{[14] [15]}

皮弁による再建では、背中、臀部、大腿部、腹部など、患者の体の他の部位の組織（すなわち、自己組織）を使用します。^[16]外科手術では、「皮弁」とは、ドナー部位から持ち上げられ、自身の血液供給を使用してレシピエント部位に移植されるあらゆる種類の組織を指します。通常、血液供給は指定された血管です。皮弁による再建は、血液供給を維持するためにドナー組織を元の部位に接続したままにするか（有茎皮弁とも呼ばれます）、またはドナー組織の血管を切断し、レシピエント部位の新しい血液供給に外科的に再接続するか（自由皮弁または自由組織移植とも呼ばれます）のいずれかによって実行されます。^[17]広背筋はこのような皮弁の代表的な例であり、主な血液源に付着したままにできるため皮膚の機能を維持し、他の筋肉や皮膚の提供部位と比較してより良い結果が得られます。   ^[18]

乳房再建の選択肢の 1 つに、広背筋をドナー組織として使用する方法があります。^[16] 広背筋は背筋として大きくて平らなので、機能を著しく損なうことなく使用できます。腋窩の下の血液供給にまだ付着したまま、乳房欠損部に移動させることができます。広背筋皮弁は、下にあるインプラントの上に軟部組織を覆うためによく使用されますが、広背筋皮弁で十分な容積が得られる場合は、インプラントを必要とせずに小さな乳房を再建するために使用されることもあります。広背筋皮弁には多くの利点がありますが、外科手術の技術が進歩したにもかかわらず、ドナー部位 (背中) の皮膚の離開や壊死に対して依然として脆弱です。^[3]マンヌ皮弁は広背筋皮弁の一種で、ドナー部位に十分な皮下脂肪層を残すことでこの合併症を回避し、広背筋皮弁再建術後のドナー部位の創傷離開を防ぐ安全でシンプルかつ効果的な方法であることが示されています。^[19]

乳房再建のためのドナー部位として考えられるもう 1 つの可能性は、腹部です。^[16] TRAM (横行腹直筋皮弁) または、DIEP/SIEA 皮弁のような技術的に異なる微小血管「穿通枝皮弁」の変種は、いずれも一般的に使用されています。TRAM 手術では、皮膚、皮下脂肪、小筋肉、結合組織を含む腹部組織の一部を患者の腹部から採取し、乳房部位に移植します。TRAM と DIEP/SIEA はどちらも、臍 (または「へそ」) と恥骨の間の腹部組織を使用します。DIEP皮弁とフリー TRAM 皮弁は高度な顕微手術技術を必要とするため、あまり一般的ではありません。どちらも大きな乳房を再建するのに十分な組織を提供でき、手術前の乳房のボリュームを維持したい患者にとって良い選択肢です。これらの手術は、ドナー部位の組織を除去することで腹部形成術（タミータック）となり、異物を使用する人工インプラントではなく自分の組織で乳房を再建できるため、一部の乳がん患者に好まれています。とはいえ、TRAM皮弁手術は腹壁と胴体の強度を弱める可能性がありますが、ほとんどの患者は一般的に忍容性が高いです。^[3] DIEP（深下腹壁穿通枝）皮弁やSIEA（浅下腹壁動脈）皮弁などの穿通枝法では、腹直筋を通る小さな穿通血管を正確に切除する必要があるため、腹筋を除去する必要がありません。このため、これらの皮弁には腹壁の強度の大部分を維持できるという利点があります。

自家乳房再建のための他のドナー部位には臀部があり、そこからSGAP皮弁とIGAP皮弁（それぞれ上臀動脈穿通枝と下臀動脈穿通枝）の組織が提供されます。^[20]穿通枝皮弁（DIEP、SIEA、SGAP、IGAP）の目的は、美容的な再建のために十分な皮膚と脂肪を提供し、同時に下にある筋肉を採取することによる術後合併症を最小限に抑えることです。DIEP再建は、一般的にほとんどの女性にとって最良の結果をもたらします。^[21]詳細については、 フリー皮弁乳房再建を 参照してください。

モールド補助再建は、皮弁による再建を補助する可能性のある方法です。レーザーと3Dプリンターを使用することで、患者固有のシリコンモールドを手術中に補助として使用し、皮弁の方向と形を整えるためのガイドとして使用して、精度と対称性を向上させることができます。^[22]

手術前の乳房の外観を回復するには、乳頭乳輪複合体 (NAC) に関していくつかの選択肢があります。

• 乳頭プロテーゼは、再建された乳房の外観を復元するために使用できます。いくつかの種類の乳房切除術で失われた乳頭を正確に置き換えるために、型取りと写真を使用できます。これは、乳がん生存者の精神的健康を回復するのに役立ちます。同じプロセスを使用して、片側乳房切除術の場合に残った乳頭を複製できます。理想的には、プロテーゼは乳房切除術の頃に作成され、手術のわずか数週間後に使用できます。^[23]
• 乳頭乳輪複合体の再建は外科的に行うこともできます。乳房再建後 1 年以内に、皮弁は収縮し、サイズが最大 50% 減少することがあります。^[3] この理由から皮弁は最初は大きくしますが、最終的な乳房の容積を正確に予測することは困難です。^[3] このため、乳頭乳輪複合体の再建は乳房再建の最終段階と考えられており、乳頭再建 (脂肪移植や余分な組織の除去などの追加手順を含む) が完了するまで延期され、乳頭乳輪複合体の位置を正確に計画することができます。^[3] 乳頭乳輪複合体の再建にはいくつかの方法があります。
  • 乳頭移植（乳頭共有）：患者が片側乳房切除と再建手術を受け、反対側の乳房を温存する場合、1つの選択肢は、温存した乳頭の一部を切除し、再建した乳房に移植することです。この場合も、乳頭移植により本来の乳頭の突出が約50％減少するため、患者は切除するのに十分な乳頭乳輪組織を持っている必要があります。^[24] この手術の利点の1つは、乳頭乳輪の色と質感が反対側の乳房と同一であることです。^[24]
  • 局所組織皮弁:両側乳房切除術を受けた患者 (および片側乳房切除術を受けたが乳頭移植を希望しない患者) の場合、対象部位に小さな局所皮弁を採取し、乳首に非常に似た形の隆起した皮膚を作ることで乳首を形成できます。乳輪を作るには、新しい乳首の周囲に円形の切開を入れ、再び縫合します。このオプションでは乳頭の形と輪郭は形成されますが、皮膚の色には影響しません。より自然に見えるように、乳首と乳輪の領域にタトゥーを入れ、より自然な乳首と乳輪に近い濃い色の皮膚を作ることができます。^[2]
  • 局所組織皮弁と無細胞真皮移植：上記のように、乳首は、対象部位に小さな皮弁を作製し、隆起した皮膚の塊を作ることによって作成できます。その後、無細胞真皮の移植片（死体由来の材料など）を新しい乳首の芯に挿入してサポートとして機能させ、乳首の突出をより長期間維持するのに役立ちます。^[25]
• 乳首と乳輪の部分は後でタトゥーを入れることもできます。^[25]しかし、NACタトゥーに関しては、施術に使用する色素や器具の選択など、タトゥーを入れることを選択する前に考慮すべき重要な問題がいくつかあります。^[26]

乳房再建の全過程を見ると、患者は典型的にはNAC再建が最も満足度の低いステップであると報告しています。^[3] 通常の乳首と比較すると、再建された乳首は突出が少なく（乳首が乳房の隆起からどれだけ突き出ているか）、感覚が欠けていることがよくあります。^[3] 片側乳房切除と再建を受けた女性の場合、再建されたNACを元の乳房と美的に一致させることがもう1つの課題です。^[3]

乳房再建手術の典型的な結果は、自然な乳房に似た質感を持ち、見た目に美しい形の乳房の隆起ですが、女性自身は完全にまたはほとんど感覚がなくなります。^[1] この感覚喪失は体性感覚喪失、または触覚、熱さ、冷たさ、痛みを感知できない状態と呼ばれ、女性が気づかないうちに火傷や怪我をしたり、衣服がずれて乳房が露出していることに気づかなかったりすることがあります。^[1] 「子供たちが私を抱きしめても、それを感じることができません」と、両側乳房切除後に乳首温存乳房再建手術を受けたある母親は言いました。^[1] 感覚喪失は長期的な医学的影響を及ぼします。なぜなら、影響を受けた女性は、かゆみを伴う発疹、感染した傷、切り傷、打撲、または影響を受けた部分の日焼けや凍傷の危険がある状況を感じることができないからです。

乳がんの治療を受けた女性の半数以上が上肢機能障害を発症し、動きの制限、乳房、肩、腕の痛み、リンパ浮腫、感覚喪失、筋力低下などの症状が現れる。^[27] 乳房再建手術を受けた女性では機能障害のリスクがさらに高くなる。^[27] 3人に1人が合併症を起こし、5人に1人がさらなる手術を必要とし、手術が失敗する割合は5％である。^[28]

いくつかの方法には特定の副作用があります。腹直筋皮弁法（TRAM）では、腹壁の弱化と柔軟性の喪失が起こります。^[29] インプラントによる再建では、長期的な痛みのリスクが高くなります。^[27]

乳房再建に伴う生活の質の改善と心理社会的利益に関する成果に基づく研究^{[30] [31]は、}米国で1998年の女性の健康とがんの権利法の制定のきっかけとなり、この法律は、医療保険者が乳房と乳首の再建、対称性を達成するための反対側の手術、および乳房切除術の後遺症の治療をカバーすることを義務付けました。^[32]これに続いて2001年には、準拠していない保険会社に罰金を課す追加の法律が制定されました。世界中のほとんどの国では、国民健康保険プログラムを通じて同様の補償規定が存在します。

• 乳房切除後の平坦閉鎖
• 乳房インプラント
• 乳房リフト
• 乳房縮小形成術
• 遊離皮弁乳房再建
• 乳首プロテーゼ

• 「乳房切除後の乳房再建」アメリカ形成外科学会。
• 「乳がんのページ」。国立がん研究所。
• 「1998年女性の健康とがんの権利法」。米国労働省。2015年3月30日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• ジェフリー・NA (1998 年 6 月 25 日)。「整形手術が議論を巻き起こす」ウォール ストリート ジャーナル。

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