穿孔器フラップ

穿通枝皮弁手術は、身体の離れた部位または隣接する部位から皮膚や皮下脂肪を除去し、切除した部位を再建する再建手術で用いられる技術である。 ^[1]皮弁に血液を供給する血管は、下にある筋肉または筋間隔膜を通る深部血管系から得られる独立した穿通枝である。穿通枝の中には、皮膚に達する前に隔壁内と筋肉内の混合経路をとるものがある。特定の皮弁の名前は、下にある筋肉からではなく、穿通枝から付けられる。^[1] 1つの血管から複数の穿通枝皮弁を採取する可能性がある場合には、各皮弁の名前は解剖学的領域または筋肉に基づいて付けられる。例えば、下にある皮膚に血液を供給するために隔壁のみを通過する穿通枝は、隔壁穿通枝と呼ばれる。一方、下にある皮膚に血液を供給するために筋肉のみを通過する穿通枝によって血管化された皮弁は、筋穿通枝と呼ばれる。^[1]血管供給の起源の違いにより、穿通枝は直接穿通枝と間接穿通枝に分類されます。直接穿通枝は深筋膜のみを穿通し、他の構造組織を貫通しません。間接穿通枝は深筋膜を穿通する前にまず他の組織を貫通します。^[1]

外傷や腫瘍摘出後の軟部組織欠損は、医学的にも美容的にも重要な問題である。そのため、再建外科医は、組織移植（皮弁としてよく知られている）を使用して軟部組織欠損を隠すためのさまざまな手術技術を開発してきた。時間の経過とともに、これらの皮弁は、最小限のドナー部位合併症で最適な再建を唯一の目的として、「血液供給が不明なランダムパターン皮弁から、筋肉への血液供給が既知の軸パターン皮弁、および筋皮穿通枝皮弁」へと急速に進化してきた。^[2] Koshima と Soeda は、1989 年に初めて「穿通枝皮弁」という名前を使用し、 ^[3]それ以来、穿通枝皮弁は再建マイクロサージャリーでより一般的になった。^{[1]このように、}筋膜、筋肉、神経を温存した自家組織を使用する穿通枝皮弁は 、皮弁の未来を象徴している。^[4]今日最も頻繁に使用される穿通枝皮弁は、深下腹壁穿通枝皮弁（DIEP皮弁）^{[5] [6]}と上下臀部皮弁（SGAP/IGAP）^[7]であり、これら3つは主に乳房再建に使用されます。外側回旋大腿動脈穿通枝（LCFAP）皮弁（以前は前外側大腿部皮弁またはALT皮弁と呼ばれていました）^[8]と胸背動脈穿通枝（TAP）皮弁^[9]は、主に四肢と頭頸部領域に自由皮弁として、また乳房と胸壁の再建には有茎穿通枝皮弁として使用されます。

穿通枝皮弁はさまざまな方法で分類できます。血液供給源の違いと深筋膜を貫通する前に通過する構造の違いにより、穿通枝は直接穿通枝と間接穿通枝に分類されます。^[10]以下、穿通枝の解剖学に基づいてこの分類について説明します。

^[要出典]

直接皮膚穿通枝は深筋膜のみを穿通し、他の構造組織を貫通することはない。^[10]

これらの穿孔器が真の穿孔器であるかどうかは疑問です。なぜなら、これらの穿孔器を含めない方が論理的である可能性があるからです。直接穿孔器に必要な外科的アプローチは、間接穿孔器に必要なアプローチとは少し異なります。直接穿孔器を含めない場合、外科医は穿孔器と発生源血管の解剖学に焦点を当てることができます。^[1]

間接皮膚穿通枝は深筋膜を通過する前に他の組織を横断する。これらの他の組織はより深部の組織であり、主に筋肉、隔膜、または筋外膜で構成される。^[10]臨床的関連性に応じて、2種類の間接皮膚穿通枝を区別する必要がある。^[1]以下でこの2つのタイプを明確にする。^[要出典]

筋皮穿通枝は深筋膜を穿通する前に筋肉を貫通してその上の皮膚に血液を供給する。^[1]

深筋膜を貫通する前に筋肉を横切る穿通枝は、経筋膜または経筋膜のいずれかで穿通する。しかし、後者の区分は穿通枝の解剖中には考慮されない。その場合、穿通枝血管の大きさ、位置、経路のみ考慮される。^[1]

皮弁の血液供給が筋穿通枝に依存している場合、この皮弁は筋穿通枝皮弁と呼ばれます。^[1]

中隔皮穿通枝は、深筋膜を穿通する前に筋間中隔を横断して上層の皮膚に血液を供給する。これらの穿通枝は、筋性血管および穿通枝の皮膚側枝である。^[1]

皮弁の血液供給が中隔穿通枝に依存している場合、この皮弁は中隔穿通枝皮弁と呼ばれます。^[1]

穿通枝皮弁の定義と命名法に関する混乱のため、2001 年 9 月 29 日にベルギーのゲントでコンセンサス会議が開催されました。これらの皮弁の命名法に関して、著者は次のように述べました。

「穿通枝皮弁は、その下にある筋肉ではなく、栄養動脈または血管にちなんで命名されるべきである。1つの血管から複数の穿通枝皮弁を採取する可能性がある場合には、各皮弁の名称はその解剖学的部位または筋肉に基づいて付けられるべきである。」^[1]

このいわゆる「紳士的コンセンサス」が必要だったのは、用語の定義や標準的なルールが欠如していたために外科医間のコミュニケーションに混乱が生じていたためである。^[1]

皮弁は自由移植または有茎移植のいずれかで移植できる。命名法に関しては、皮弁の名前に移植の種類を自由に付けることができる。^[1]

遊離皮弁は、組織移植に使用するために元の部位から取り出された組織塊として定義されます。^[11]外科医が遊離皮弁を使用する場合、血液供給を遮断し、皮弁を移植血管に再接続して、顕微手術による吻合を行います。^[12]

フリー フラップの詳細については、「フリー フラップ」も参照してください。

有茎穿通枝皮弁は、平行移動または回転のいずれかの方法で移植することができます。これら 2 つのタイプについては、以下で個別に説明します。^{[引用が必要]}

このタイプの移植は「前進」とも呼ばれます。外科医は、穿通枝を除いて皮弁を体から切り離します。この手順の後、皮弁は欠損部に前進します。^[13]

有茎穿通枝皮弁のサブグループは、回転により欠損部に移植され、いわゆる「プロペラ皮弁」と呼ばれます。プロペラ皮弁の定義、命名法、分類に関する混乱により、「gent コンセンサス会議」に類似したコンセンサス会議が開催されました。到達したコンセンサスは「東京コンセンサス」と名付けられました。この条項は、プロペラ皮弁、特に穿通枝プロペラ皮弁の定義を規定しています。^[14]設定された定義を以下に引用します。

「プロペラ皮弁は、「軸方向に回転して移植部位に到達する島状皮弁」と定義できます。すべての皮膚島状皮弁はプロペラ皮弁になることができます。ただし、前進運動によって移植部位に到達する島状皮弁や、回転運動によって移動するが完全に島状になっていない皮弁は、この定義から除外されます。」 ^[14]

プロペラ皮弁の分類に関しては、外科医はこれらの皮弁のいくつかの側面を指定する必要があります。栄養茎の種類、皮膚島の回転の程度、そして可能であれば穿通枝の起源となる動脈について言及することが重要です。^[14]

穿通枝プロペラ皮弁は、最も一般的に使用されるプロペラ皮弁です。これは、栄養を与える穿通枝によって大小のパドルに分けられた皮膚島を持つ穿通枝皮弁です。これらのパドルは、解剖学的状況に応じて、穿通枝（有茎）の周りを任意の角度（90～180度）で回転できます。この皮弁は、2つのパドルのサイズがそれほど変わらない場合、プロペラのように見えます。^[14]

外傷、腫瘍治療、褥瘡は重度の組織欠損を引き起こす可能性があります。これらの欠損は、自家組織移植によって覆い、閉じることができます。各組織欠損は異なるため、各組織欠損を個別に評価する必要があります。組織移植の種類の選択は、変形の場所、性質、範囲、状態によって異なります。^[15]

しかし、患者の健康状態や禁忌の可能性も重要な役割を果たします。皮膚、筋皮、筋膜皮膚の組織転位の発達と改善により、形成外科医は欠損部を元の形状にうまく修復することができます。^[15]ただし、すべての患者で機能回復が保証されているわけではありません。形状と機能を最適に再生するには、適切な皮弁を選択して欠損部を再建することができます。いわゆる穿通枝皮弁を使用する場合、信頼性の高い血管新生と感覚（再）神経支配の可能性に加えて、ドナー部位の合併症が少なく、ドナー領域の機能喪失が制限されます。^[15]

良性腫瘍と悪性腫瘍の両方を外科的に切除すると、軟部組織だけでなく骨の一部を含む深刻な組織欠損が生じることが多い。^[16]部位に応じて適切な皮弁を選択できる。例えば乳房再建では、穿通枝皮弁が同種のもので置き換えることで基準を高めた。^[17]乳房再建を考慮すると、ドナー部位の変形を軽減した自然な結果を永続的に得るために、いくつかの外科的選択肢がある。ドナー部位の選択肢が広いため、実質的にすべての患者が自家穿通枝皮弁再建の候補者となる。^[17]例としては、深下腹壁穿通枝皮弁（DIEP皮弁）、上殿皮弁（SGAP）および下殿皮弁（IGAP）などがある。^[要出典]

外傷後に生じた組織欠損の治療は、特に上肢と下肢の場合、皮膚だけでなく骨、筋肉/腱、血管、神経にも損傷を与えることが多いため、外科的な大きな課題となります。^[18]

広範囲にわたる破壊がある場合には筋膜切開術が必要となるため、こうしたタイプの組織欠損部を覆う最善の方法は遊離皮弁移植であると一般に認められている。^{[18] [19] [20]}それにもかかわらず、外科医は長年にわたり、その実証された利点から、穿通枝皮弁の適用を増やそうと努めてきた。上肢手術の場合、大きな欠損部では皮弁が正確に削られている限り、穿通枝皮弁は軽度および重度の軟部組織欠損部に効果的に使用されている。^{[18] [21]}

下肢手術では穿通枝皮弁の使用が成功したという報告もある。^{[22] [23]}

KoshimaとSoedaによって最初の穿通枝皮弁が報告されてから23年が経ち^[3] 、皮膚組織のみを使用して組織欠損部を覆うことに向けて大きな進歩がありました^[24] 。筋皮弁と隔壁皮弁の穿通枝皮弁に関する研究結果から、改良された穿通枝皮弁技術により、下にある筋肉を傷つけずに組織を採取できるようになり、ドナー部位の合併症が最小限に抑えられることが示されました^{[24] 。[25]。実際}、神経支配を含む下にある筋肉への損傷を防ぐことで、腹部ヘルニアの症例が減少し、^[26]術後の筋萎縮がなく、 ^[27]ドナー筋の血管新生と機能が向上しました。^[17]さらに、術後の痛みが軽減し、リハビリテーションが加速されることが示されています^{[17] [25]}ただし、皮弁の灌流を術中に評価することが難しいため、変位した組織が部分的または完全に死滅する可能性は常にあります。^[28]さらに、この技術を使用すると、追加の傷跡が作られます。したがって、この手順の複雑さと長さを考慮すると、顕微手術の専門知識が必要であり、患者はより長い期間の麻酔を受ける必要があり、当然ながらリスク要因の増加につながる可能性があります。^[要出典]穿通枝皮弁切除における顕微手術の専門知識は、生体組織の穿通枝皮弁トレーニングモデルを使用して習得できます。^[29]

適応症:

• 腱、血管、関節面、骨などの露出した重要な部分を骨膜なしで覆う必要性
• 機能の再構築の必要性
• 乳房切除後のような構造と形状を回復する必要性

禁忌：^{[30] [31]}

患者に関連するもの:

• 患者の生命に危険を及ぼす可能性のある状態（重篤な病気、敗血症、末梢血管疾患、腎疾患）
• 再建失敗の可能性を高める状態（末梢血管疾患および腎疾患）
• 患者が持続麻酔に耐えられるかどうか（重度の呼吸器疾患は絶対禁忌）

術中または術後の合併症のリスクを高める可能性のある状態：^[32]

• 心臓血管疾患
• 糖尿病
• レイノー症候群
• 強皮症
• その他のコラーゲン血管疾患
• 喫煙
• 放射線
• 進行中の感染症

タバコは微小血管の収縮を通じて血栓形成状態を誘発し、血流、創傷治癒、有茎皮弁の生存に影響を与えます。一方で、タバコの煙が自由組織移行に及ぼす悪影響に関するデータは公表されていません。^{[33] [34]}

• 深下腹壁穿通枝皮弁（DIEP皮弁）
• 胸背動脈穿通枝（TAP）皮弁
• 上殿筋皮弁（SGAP）
• 下臀筋皮弁（IGAP）

• 皮弁（手術）
• DIEPフラップ
• 整形外科用皮弁の一覧
• 乳房再建
• フリーフラップ