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| 遊離皮弁乳房再建 | |
|---|---|
| 専門 | 形成外科医 |
遊離皮弁による乳房再建術は、乳がんによる乳房切除後に乳房インプラントプロテーゼを留置せずに行われる自家組織による乳房再建の一種である。形成外科手術の一種である乳房再建のための遊離皮弁手術では、女性の体の別の部分から採取した組織を使用して、血管を備えた皮弁を作成する。乳房再建乳房形成術は、背中の最も広い筋肉である広背筋から採取した有茎組織皮弁を適用することで実現されることもあり、組織皮弁の有茎（「足」）は、受容部位である乳房切除創にうまく移植されるまで、広背筋に付着したままになる。さらに、切除した乳房組織の量が比較的少量であれば、自家脂肪移植などの豊胸手術も適用して、乳房切除術で失われた乳房を再建することができる。[1]
外科手術の実践では、女性の腹部は、自由皮弁を作成するための組織を採取する主なドナー部位です。これは、女性のその部位には通常、生物学的に適合し、代替乳房の構築に美的に十分な十分な（余分な）脂肪細胞と皮膚組織が含まれているためです。自由皮弁を作成するために脂肪細胞と皮膚組織を採取する二次的なドナー部位は、女性の身体の （i）大殿筋、（ii）内側大腿、（iii）臀部、および（iv）腰の領域です。
フリーフラップ乳房再建術の臨床的利点は、乳房切除創に乳房プロテーゼを留置する乳房再建手術の結果として時折発生する感染症、乳房インプラントの位置異常、被膜拘縮などの医学的合併症を回避できることです。その場合、そのような医学的合併症を矯正するには、乳房インプラントの修正（再配置）または摘出（除去）のいずれかの外科的処置が必要になることがあります。
女性にとって、遊離皮弁再建術の解剖学的、美的、心理的利点は、再建された乳房の自然な形、質感、外観、そして加齢とともに女性の身体に自然で正常なのと同じ生物学的変化が起こるという事実です。自己組織で再建された乳房は、乳房インプラント再建術の場合のように不自然に若々しいままではありません。
遊離皮弁乳房再建術の臨床的欠点は、(i)形成外科手術の技術的複雑さ、(ii)手術時間の延長、(iii)皮弁組織提供部位における二次的な瘢痕形成、 (iv)皮弁組織提供部位における医学的合併症の可能性、(v)遊離皮弁を作成するために採取された組織の壊死の可能性である。 [2]
治療的には、乳がんの治療のための放射線腫瘍学の後には、フリーフラップ乳房再建術が常に可能です。技術的には、自家組織乳房再建術は、失敗した乳房インプラント再建術の良い解決策です。[3]
テクニック
腹部
TRAM皮弁 - 腹直筋横行皮弁
- 技術
横腹直筋皮弁は、横腹筋から作られ、女性の腹部から採取される乳房再建皮弁です。横腹直筋皮弁は皮膚、脂肪細胞、腹直筋で構成され、深下腹壁動脈と深下腹壁静脈によって灌流（洗浄）されます。横腹直筋皮弁が女性の胸部に移動されると、再建された乳房の組織生存性を維持するために、腹壁の血管が内胸静脈に吻合（接続）されます。
- 利点
技術的には、TRAM 遊離皮弁の採取は比較的容易かつ迅速です。血液供給が豊富なため、皮弁または脂肪細胞の組織壊死のリスクが低く、再建された乳房は腫瘍学的放射線療法に耐えることができます。
- デメリット
腹部に長い傷跡が残ることに加え、腹直筋を外科的に切除すると、ヘルニアやそれに伴う腸の突出（膨らみ）、痛みなど、腹部の移植部位の医学的合併症のリスクが高まります。これらの症状には、合成メッシュによる女性の腹壁の補強が必要です。
- 適応症
女性は、このような大規模な外科的介入（再建および採取）を受ける心理的動機を持たなければならず、また、代替乳房を作製するのに十分な腹部組織（皮膚、筋肉、脂肪）を物理的に持っていなければなりません。以前の手術によって上腹壁の血液供給が切断されているため、有茎型TRAM皮弁は乳房再建の実現可能な方法としては適していません。大量の代替組織を必要とする根治的乳房切除の欠陥（穴）。胸壁への放射線治療の病歴。胸筋インプラントと一致させることが難しい反対側の乳房が大きいこと。および、以前の乳房インプラントによる再建が失敗したこと。
- 禁忌
女性が以下の症状のいずれか、またはこれらの症状の組み合わせを有する場合、フリーフラップ乳房再建手術には適さない患者である：ASA IIIまたはASA IV外科的健康等級、血液凝固障害、不安定な精神疾患、BMI> 35の肥満等級、TRAMフラップへの血液供給を遮断した過去の手術、または抗凝固療法の禁忌。[1] [4] [5]
DIEAP 皮弁 — 深下腹壁動脈穿通枝遊離皮弁
- 技術
DIEAP 遊離皮弁のデザインは TRAM 皮弁のデザインに似ていますが、DIEAP 皮弁は皮膚、脂肪、および深下腹壁血管系の 1 つ以上の穿通枝のみで構成されます。ドナー部位から DIEAP 皮弁を採取する際、形成外科医は腹直筋とその神経支配全体を保存することに特に注意を払います。
- 利点
DIEAP 遊離皮弁を使用した外科手術は、採取手順で腹筋と関連する神経支配がすべて温存されるため、痛みが少なく、術後の回復期間も短くなります。同様に、腹部の強度が長期間温存されるため、ヘルニア、腸の膨隆、痛みなどの腹部の合併症のリスクが軽減されます。DIEAP 遊離皮弁による乳房再建は、腫瘍学的放射線療法に耐えることができます。
- デメリット
DIEAP 遊離皮弁を採取するために必要なより複雑な外科手術技術には、穿通血管を損傷する可能性、患者が長時間麻酔を受けること、および腹部組織提供部位に長い手術痕が残ることが含まれます。
- 適応症
女性は、このような大規模な外科的介入（再建および採取）を受ける心理的動機を持たなければならず、また、代替乳房を作製するのに十分な腹部組織（皮膚、筋肉、脂肪）を物理的に持っていなければなりません。以前の手術によって上腹壁の血液供給が切断されているため、有茎型TRAM皮弁は乳房再建の実現可能な方法としては適していません。大量の代替組織を必要とする根治的乳房切除の欠陥（穴）。胸壁への放射線治療の病歴。胸筋インプラントと一致させることが難しい反対側の乳房が大きく、以前に乳房インプラントによる再建が失敗したこと。
- 禁忌
女性が以下の症状のいずれか、または複数の症状を抱えている場合、またはこれらの症状の組み合わせを抱えている場合、その女性は遊離皮弁乳房再建手術に適さない患者である：ASA IIIまたはASA IV外科的健康等級、血液凝固障害、不安定な精神疾患、BMI> 35の肥満等級、DIEAP遊離皮弁への血液供給を遮断する過去の手術、または抗凝固療法の禁忌。[4] [5] [6] [7]
フリー MS-TRAM — 筋温存腹直筋皮弁
- 技術
MS-TRAM 皮弁の手法は DIEAP 皮弁の手法に似ていますが、腹壁の穿通枝が筋肉内の異なる層に位置し、これらの血管間の筋繊維を分割する必要がある場合に MS-TRAM 皮弁が使用されます。これにより腹直筋が損傷し、補強メッシュ修復が必要になり、腹壁の弱化、膨隆、ヘルニアなどの術後合併症の可能性が高くなります。このような状況では、穿通枝の間および周囲に筋繊維の小さなカフを組み込んだ MS-TRAM 皮弁が行われます。
- 利点
筋肉の大部分が保存されるため、術後のドナー部位の合併症の可能性が減り、合成メッシュ修復の必要性がなくなります。これは DIEAP フラップの優れた代替手段です。
- デメリット
DIEAPフラップの場合と同じです。
- 適応症
穿通枝が不適切または不十分なために DIEAP フラップが不可能な場合。
- 禁忌
DIEAPフラップ法に類似。[5] [8]
SIEA — 浅下腹壁動脈皮弁
- 技術
SIEA 皮弁のデザインは、DIEAP 皮弁のデザインとほぼ同じですが、異なる血管によって灌流されます。浅腹壁血管は鼠径部で大腿動脈から分岐し、同側下腹部に血管を形成します。DIEAP 皮弁とは異なり、SIEA 皮弁は血管が腹壁筋を穿孔しないため、穿通皮弁ではありません。したがって、皮弁は前腹直筋鞘を切開したり、腹直筋内を剥離したりすることなく採取でき、ドナー部位の合併症の可能性をさらに減らすことができます。
- アドバンテージ
腹直筋内の解剖がないため、腹部ドナー部位の合併症の可能性が低くなります。
- デメリット
TRAM および DIEAP 皮弁と比較すると、血管茎の直径が小さく、長さも短い。多くの患者では SIEA が欠如しているか不十分であり、これは手術中にのみ判断できます。血管が下腹部のより狭い領域に灌流するため、より小さな皮弁を設計する必要があり、再建された乳房のサイズが不十分になる可能性があります。腹部のドナー部位の瘢痕が長い。
- 適応症
DIEAP 皮弁の場合と同様であり、十分な直径を持つ浅下腹壁動脈が存在します。
- 禁忌
DIEAP皮弁の場合と同様であり、浅下腹壁動脈が欠損しているか不十分である。 [5] [6] [7]
臀部
SGAP — 上殿動脈穿通枝皮弁
- 技術
SGAP 皮弁には、組織に灌流する上臀動脈と静脈の 1 つ以上の穿通枝を含む上臀部の皮膚と脂肪が含まれます。皮弁は通常、腹臥位または側臥位で採取されるため、手術中に患者を回転させる必要が生じます。
- 利点
臀筋は温存され、ドナー部位の傷跡は下着で隠されます。
- デメリット
複雑な外科手術です。比較的短い血管柄を持つ機能的な皮弁を得るために、筋肉を切除するのは技術的に困難です。手術中、患者は手術中に回転する必要があります。組織提供部位の輪郭により、臀部の高い部分に変形が生じる可能性があり、片側乳房再建の場合、女性の臀部が非対称になる可能性があります。
- 適応症
腹部のドナー部位が不適切または不十分。臀部の脂肪と皮膚が余っている。
- 禁忌
臀部の組織が不十分。脂肪吸引などの過去の外科手術による穿通枝の損傷。[6] [7] [9] [10] [11] [12] [13]
中隔皮弁
- 技術
sc-GAP 皮弁の穿通枝は、中殿筋と大殿筋の間を走行します。中隔皮下臀動脈穿通枝を使用すると、筋肉内剥離の必要がなくなります。
- 利点
筋肉内切開が不要なので、従来のGAPフラップよりも手術が簡単になります。
- デメリット
中隔皮膚穿通枝が常に存在するとは限らないこと、手術中に患者を回転させる必要があること、臀部の高い位置でドナー部位の輪郭が変形する可能性があること、片側乳房再建の場合に臀部が非対称になることなど。
- 適応症
SGAPフラップと同一です。
- 禁忌
SGAP皮弁と同様であり、中隔皮下穿通枝は存在しない。[14]
IGAP — 下殿動脈穿通枝皮弁
- 技術
IGAP 皮弁の採取は SGAP 皮弁の採取と似ていますが、皮弁は下臀部血管の 1 つ以上の穿通枝を含む下臀部領域から採取されます。
- 利点
SGAP 皮弁と比較して血管柄が長くなっています。傷跡は臀部のしわに隠れます。
- デメリット
皮弁の剥離がかなり面倒で、大腿後皮神経を損傷する可能性があります。手術中に患者を回転させる必要がある。瘢痕が痛むため座るのに支障がある。下着や水着の横の瘢痕が見える。手術中に患者を回転させる必要がある。臀部のドナー部位の輪郭が変形する可能性がある。片側乳房再建の場合、臀部が非対称になる。
- 適応症
SGAPフラップと同一です。
- 禁忌
SGAP フラップと同じです。[6] [7] [10] [13]
大腿
TMG皮弁/TUG皮弁 — 横方向筋皮弁/上薄筋皮弁
- 技術
TUG 皮弁 (TMG 皮弁とも呼ばれる) は、大腿内側上部の薄筋と横向きの皮膚と脂肪の島から構成されます。薄筋を切除しても機能障害は生じません。TUG 皮弁は、大腿深部血管から来る 2 本の副静脈とともに内側回旋大腿動脈の上行枝によって栄養供給されます。TUG 皮弁の血管は比較的短いため、通常、血管は腋窩の胸背血管ではなく内胸動脈に吻合されます。
- 利点
皮弁の切除は比較的簡単です。患者を仰向けにして両側皮弁を採取できます。傷跡は鼠径部のしわによく隠れます。この手術のもう 1 つの利点は、患者が受ける「内腿リフト」です。
- デメリット
この皮弁は比較的薄い脂肪パッドを持つかなり小さな皮膚島を提供するため、小～中サイズの乳房の再建しかできません。また、皮膚島が小さいため、乳房再建が遅れる場合の皮弁としては適していません。薄筋の萎縮により、再建した乳房の二次的な体積および輪郭の変形が生じる可能性があり、追加の修正が必要になる場合があります。
- 適応症
腹部皮弁の禁忌がある場合、または患者が腹部または臀部の傷跡を拒否する場合。小型から中型の乳房。皮膚温存乳房切除後の一次両側再建。
- 禁忌
大きな乳房。大腿部の組織が不十分な患者、または以前に大腿リフト手術を受けた患者。再建手術が遅れている患者。[15] [16] [17]
PAP — 大腿深動脈穿通枝皮弁
- 技術
PAP 皮弁には、臀部のしわのすぐ下の大腿後部の皮膚と脂肪が含まれており、大腿内転筋を通る大腿深動脈からの穿通血管によって栄養が供給されます。
- 利点
血管柄が比較的長い。瘢痕は臀部下部のしわに隠れている。
- デメリット
手術中に患者を回転させる必要がある。瘢痕の痛みにより座るのに支障がある。下着や水着の外側の瘢痕が見える。片側乳房再建の場合、ドナー部位が非対称である。
- 適応症
腹部のドナー部位が不適切または不十分。洋ナシ型体型。
- 禁忌
大腿後部の皮膚と脂肪の余剰が不十分。穿通枝がない。[18]
TFL — 大腿筋膜張筋皮弁
- 技術
TFL 皮弁再建には大腿筋膜張筋が含まれ、外側大腿回旋動脈の上行枝によって栄養が供給されます。大腿筋膜張筋は大腿外側部に位置します。
- 利点
TFL 筋を覆う大腿筋膜は非常に厚いため、欠損部を閉じるための適切なドナー部位となります。手術中に患者を回転させる必要はありません。
- デメリット
上腿外側の縦の傷跡。乳房全体を再建するには脂肪の量が足りない可能性があります。片側乳房再建後の上腿の非対称。
- 適応症
他の潜在的なドナーサイトが利用できない場合。
- 禁忌
ドナー部位での以前の手術。大腿外側部の皮膚と脂肪の余剰が不十分。[19]
LTTF — 大腿外側横断遊離皮弁
- 技術
LTTF 皮弁は垂直 TFL 皮弁の水平変形で、外側大腿回旋動脈および静脈の上行枝または横枝の穿通血管によって栄養されます。皮弁は、大腿筋膜張筋 (「サドルバッグ」領域とも呼ばれる) に横向きに配置されます。
- 利点
皮弁の端にかなり長い有茎があり、皮弁の位置を非常に柔軟に決めることができます。皮弁の採取は、患者をうつ伏せにした状態で行うことができます。皮弁の切除は比較的簡単です。一般的に、皮弁は折り曲げたり折り込んだりしなくても、内部によく突き出ています。
- デメリット
ドナー部位の傷跡は、他のフリーフラップ乳房再建法の傷跡よりも見た目が悪くなる可能性があります。ドナー部位の組織が不十分な女性もいます。一般的に、移植に利用できる皮膚は少なくなります。片側乳房再建後の非対称ヒップ。
- 適応症
腹壁組織が不十分で、大きなサドルバッグがあり、瘢痕とドナー部位の変形を受け入れられる患者。他の自由皮弁が不可能な場合。
- 禁忌
TFLフラップ法に類似している。[20]
ALT — 大腿前外側皮弁
- 技術
ALT 皮弁は、膝のすぐ上の大腿前外側部の皮膚と皮下脂肪で構成されます。ALT 皮弁に栄養を供給する血管は、外側回旋大腿動脈および静脈の下行枝の穿通枝です。
- 利点
通常、このドナー部位には大量の脂肪があります。筋肉温存手術。手術中に患者を回転させる必要はありません。血管茎が長い。
- デメリット
縦に伸びてかなり目立つドナーの傷跡は、さらに不快な場合があります。片側乳房再建後の大腿部の非対称性。
- 適応症
患者の希望。他の自由皮弁が不可能な場合。
- 禁忌
不適切なドナー部位。[21] [22] [23]
ウエスト
DCIA — 深腸骨回旋動脈遊離皮弁、または「ルーベンス皮弁」
- 技術
ルーベンス皮弁は、腸骨回旋動脈と腸骨静脈を基盤とする腸骨周囲脂肪層から構成されます。皮弁の茎の長さは 5～6 cm で、血管の直径は約 2.5 mm です。
- 利点
皮弁の血管茎の長さと口径は通常十分です。両側再建が可能です。皮弁の切除は患者をうつ伏せにした状態で行うことができます。ドナー部位の欠損は LTTF 皮弁よりも許容範囲が広く、特定の症例では腹部ベースの皮弁のドナー部位よりも目立たないこともあります。
- デメリット
深腸骨回旋動脈遊離皮弁は、TRAM皮弁よりも技術的に難しく、紡錘形であるため、新しい乳房を形作ることはTRAM皮弁や臀部皮弁よりも難しいようです。片側乳房再建後の非対称ドナー部位。皮弁への血液供給はそれほど強くなく、深腸骨回旋静脈が小さい場合があり、皮弁を移植するために必要な静脈吻合がより困難になります。ドナー部位の傷跡の一部が水着で見える場合があります。腸骨稜のドナー部位の筋肉を不適切に再挿入すると、ヘルニアなどの術後合併症を引き起こす可能性があります。また、神経の知覚異常が起こる可能性もあります。
- 表示
ルーベンス皮弁は、以前の腹部手術のために TRAM 皮弁が不可能な場合、または患者が腹部の傷跡を受け入れられない場合に適応されます。
- 禁忌
ドナー部位の皮膚と脂肪の余剰が不十分である。[24] [25]
LAP — 腰動脈穿通枝皮弁
- 技術
LAP 皮弁は、腹直筋の外側縁まで伸びる背側腰部からの皮弁で、脂肪、皮膚、および腰部血管からの 1 つの傍脊椎穿通枝で構成されています。腰部血管は、脊柱起立筋を通るか、脊柱起立筋と腰方形筋の間を通ります。術前に、手持ち式ドップラーを使用して穿通枝の位置を確認します。血管は、腰部血管の始まりで切断されます。
- アドバンテージ
大きなフラップ。
- デメリット
腹臥位で皮弁を採取するため、手術中に患者を回転させる必要がある。すべてのケースで適切な穿孔器が使用できるわけではない。
- 表示
その他のフリーフラップが不可能な場合。
- 禁忌
不十分または不適切な穿通枝。ドナー部位の皮膚と脂肪の余剰が不十分。[26]
回復
手術後には痛みを和らげるために薬が処方され、体液を除去するために手術創にドレーンが挿入されることがあります。腫れを抑えて治癒を促進するために、サポートブラジャーや弾性包帯が推奨されることが多いです。[27] [28]
参照
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