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パーソナリティ障害の次元モデル（パーソナリティ障害の次元的アプローチ、次元的分類、次元的評価とも呼ばれる）は、パーソナリティ障害を、質的ではなく量的に正常なパーソナリティと区別し[ 1 ] [ 2 ]、障害を一般集団が共有する連続的な特性次元上の極端な位置とみなします[ 3 ] 。パーソナリティ障害は、特定のパーソナリティ特性の極端で不適応なレベルで構成されており、一般的にはより広範なパーソナリティ因子または特性内の側面として説明されます。これは、 DSM-5の標準分類モデルなどのカテゴリー的アプローチとは対照的です。
パーソナリティ心理学の文脈において、「次元」とは、個人が特性を様々なレベルで持ちうる連続体を指し、個人が特性を持つか持たないかという二分法的なカテゴリー分類とは対照的である。パーソナリティ障害に関して言えば、これは、どの特性がどのレベルで発現するかによって分類されることを意味する。これは、症状の有無という二値的な基準に基づき、特性の発現レベルや根底にある次元の存在を考慮しない、従来のカテゴリー分類モデルとは対照的である。
これらの診断次元をどのように構築すべきかについては、特にDSM-5の出版に向けて議論が続いてきた。構築方法や解釈方法が異なる多数の次元モデルが作成されている。次元表現には大きく分けて4つのタイプがあるが、他にも存在する。[ 4 ]
次元的アプローチは、精神疾患の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5 ）の第III部（「新たな測定法とモデル」）に含まれており、そこでは「人格障害の代替DSM-5モデル」と題されている。[ 5 ]： p.761–781 DSM-5で古いDSM-IVの人格障害のカテゴリーモデルを維持するという決定は物議を醸し、アメリカ精神医学会にDSM 5.1でそれを次元モデルに置き換えるよう説得する努力が続けられている。[ 6 ]
次元モデルは、人格障害の症状を二分法ではなくスペクトラムとして反映することを目的としています。そのため、次元モデルは主に3つの方法で使用されてきました。第一に、より正確な臨床診断を生成するため、第二に、より効果的な治療法を開発するため、第三に、障害の根本的な病因を特定するためです。[ 7 ]
現在使用されている症状の「チェックリスト」は、経験的裏付けが不足していること[ 8 ] 、および現在のパーソナリティ障害の構成概念やDSM基準に当てはまらないパーソナリティ関連の問題を認識できないこと[ 9 ]で批判されることが多い。また、時間の経過とともに安定しない診断、評価者間の一致度の低さ、および高い併存疾患につながること[ 10 ]についても批判されており、これらが明確な障害を反映していないことを示唆している[ 11 ] 。対照的に、次元的アプローチは、現在の診断基準を予測および反映するだけでなく、それらに付け加えることも示されている[ 12 ] 。パーソナリティ障害と診断された患者では併存疾患が高いことが多いため、このアプローチは併存疾患を説明するのに特に有用であると主張されている。[ 10 ]これらの主張を受けて、精神疾患の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）では、特定のパーソナリティ特性のレベルが高い程度に基づいて、パーソナリティ障害の診断にカテゴリー的・次元的アプローチを組み合わせた方法が採用されています[ 8 ]。しかし、次元的アプローチによる診断における課題の一つは、治療を必要とする人々のカテゴリーに属する人を把握するための適切なカットオフポイントを決定することです。これが、カテゴリー的診断と次元的診断の両方が含まれている理由の一つです。[ 13 ]
カテゴリーモデルは臨床現場で広く使用されており、それを裏付ける研究も数多く存在するため、専門家の意見の信憑性を判断する際に一般の人々にとって説得力のあるものとなっている。そのため、次元的アプローチは解釈が難しく、理解しにくいと批判されることが多い。しかし、法廷心理学者など一部の専門分野では確立されたアプローチとして広く使用されている。[ 14 ]
次元的アプローチのもう 1 つの提案された使用法は、臨床医が治療計画を策定し、患者の社会的、個人的、または職業的領域における機能障害に寄与する他のメカニズムを評価するのに役立つというものです。このアプローチは 2 つの方法で治療を改善できます。第一に、個人の適応特性と不適応特性に基づいて、より個別化されたケア プランを策定できます。第二に、一般的な治療および医療処置を策定および評価する際に、不適応とはみなされない関連症状を考慮に入れることができます。[ 7 ]
精神医学研究におけるDSMとその原則の影響により、人格障害の病因論的記述の試みは避けられてきた（歴史の項を参照）。しかしながら、人格障害の症状と、正常な人格の側面を含むより広範な影響との間の潜在的な相互関連性に着目する手法もいくつか存在する（統合的アプローチの項を参照）。
人格障害に対するカテゴリー的アプローチの採用は、精神医学における倫理原則によって部分的に理解できる。 「害を及ぼさない原則」は、精神疾患に関するクレペリン的仮定と、病因に関する根拠のない理論によって偏っていない経験的根拠に基づく分類体系の重視につながった。[ 15 ]偏りやすい理論的仮定ではなく、経験的観察に基づく分類チェックリストが開発された。これはカテゴリー的かつ階層的であり、障害の診断は、合計数 (7 ～ 9) のうち閾値数 (通常 5) のカテゴリーの存在に依存していた。[ 15 ]障害は 3 つのクラスターに整理されたが、これは、類似の症状を持つ他の障害と関連付けることで障害を覚えやすくするためだけに存在し、それらの関連性に関する理論に基づいているわけではない。[ 13 ]
次元モデルは、この標準的なカテゴリーモデルの限界に対応して開発されました。[ 12 ]クレペリン的アプローチからの期待は、精神医学的健康に関する体系的な研究が増加するにつれて、診断カテゴリーが洗練され、標的を絞った信頼できる治療法が開発されるというものでした。[ 16 ]しかし、診断カテゴリー化に対するこの還元主義的アプローチは、併存疾患が多く、生涯の不安定性があり、治療効果が低く、診断の一致性が低い障害につながっています。[ 4 ]さらに、精神病理学的研究からの知見は、正常な人格と不適応な人格の間の重複と、障害間の相互関連性を示唆する証拠の増加につながっています。[ 10 ]これらの知見は、診断カテゴリーが提供できる以上の相互関連性を常に指摘してきた遺伝学的研究[ 17 ]および発達学的研究[ 18 ]によってさらに裏付けられています。これらの一貫した不一致の知見は、 ASDに関するものなど、他の研究分野におけるカテゴリー的アプローチではなく連続的アプローチへの成功裡の移行とともに、代替アプローチの検討につながりました。[ 19 ]
差異心理学における一般的な統計的手法としての因子分析の発展は、根底にある特性を見つけようとする試みの増加につながった。最近では、これは人格障害の文脈で、現在のカテゴリー診断がどの人格特性と関連しているかを調べる手段として、また新しい精神病理学的潜在変数を探す方法として使用されている。因子分析は、関連する人格病理の全範囲がDSM精神医学的分類に含まれていないことを明らかにするのに役立ってきた。しかし、この手法は、正常から臨床的に関連のある人格までの連続性に関する情報を示していない。[ 12 ]
次元分類技術は個々の多次元プロファイルを示し、したがって、性格の連続体（正常から非典型まで）に関する情報を示すことができます。そのような技術の1つがハイブリッドモデリングです。[ 20 ]これらのモデルにカットオフポイントを導入して、診断がどこにあるかを示すことができます。しかし、検討する必要のあるさまざまな評価尺度の数と、統計学者と心理学者間の学際的研究の欠如により、この方法を使用して次元診断の「世界共通」の基準を見つけようとする試みは、限られた成功しか収めていません。[ 20 ]
カテゴリー的および次元的モダリティの相対的な適合性をテストする分析が行われ、単一の診断カテゴリーがどちらの状態にも適しているかどうかを評価しています。これらのタイプの分析には、エンドフェノタイプやその他の遺伝的または生物学的マーカーを含むさまざまなデータを含めることができ、その有用性を高めます。多変量遺伝子分析は、人格障害の診断の現在の表現型的に開発された構造が人格障害の根底にある遺伝的構造にどの程度適合するかを確立するのに役立ちます。これらのタイプの分析の結果は、カテゴリー的アプローチよりも次元的アプローチを支持しています。[ 13 ]
ネットワーク分析は、人格と人格障害に関する情報、およびその他の遺伝的、生物学的、環境的影響に関する情報を単一のシステムに統合し、それらの間の相互に関連する因果関係を調べる手段として使用されてきました（統合モーダルを参照）。
カテゴリー的な人格障害を「次元化」する方法はいくつかありますが、これらは大きく2つのカテゴリーに分類できます。
最も支配的な次元モデルである性格の五因子モデル[22]は、パーソナリティ障害の概念化に用いられており、様々な実証的裏付けを得ている。このアプローチでは、FFMによって特定された基本的な性格特性の極端なレベルが、パーソナリティ障害の不適応性に寄与している[ 23 ]。このモデルを支持する50以上の発表された研究が特定されており、このアプローチに対する多くの実証的裏付けを提供している。これらの研究のほとんどは、ビッグファイブ特性の個別の尺度のスコアとパーソナリティ障害の症状との関係を調べている[ 23 ] 。
五因子モデルは、1990年代初頭に初めて人格障害に拡張され、DSM-III-Rの各人格障害の満足のいくプロファイルがビッグファイブ特性のさまざまなレベルによって作成できることが確立されました。[ 8 ]トーマス・ウィディガーとその同僚は、人格障害の中心的な要素の多くがビッグファイブ特性の観点から説明できることを示しました。たとえば、境界性人格障害は、高いレベルの敵意、特性不安と抑うつ、脆弱性によって特徴付けられ、これらはすべて神経症の側面です。[ 8 ]このアプローチは、回避性人格障害や分裂病質人格障害など、現在のカテゴリーモデルで重複する障害の特徴を区別するのにも役立ちます。五因子に基づくアプローチは、重複の多くと、それらの違いを説明します。[ 8 ]例えば、どちらも主に不適応な過度の内向性を特徴としていますが、回避性パーソナリティ障害には神経症の側面（自己意識、不安、脆弱性など）のレベルが高いことも含まれ、統合失調型パーソナリティ障害には自己主張の低さが加わります。また、5因子アプローチは、パーソナリティ障害の因子分析におけるこれまでの異常を解消し、3つの因子（奇妙で風変わり、劇的で感情的、不安で恐れやすい）しか含まない現在のカテゴリー的アプローチよりも説明力のあるモデルとなっています。[ 8 ]
人格障害の専門家による評価を集約して、各障害の5因子ベースのプロトタイプを作成したプロトタイプ診断技術が開発されました。これらのプロトタイプはDSM診断基準とよく一致しています。[ 23 ] 5因子プロトタイプは人格障害の高い併存率も反映しています。これは、他のさまざまな障害が、主要な診断の次元と重複する次元に関与しているという考えによって説明されます。[ 23 ]
もう一つの5因子に基づく手法は、5因子のさまざまな側面（例えば、神経症傾向因子に属する自己意識、外向性因子に属する興奮追求など）に対する臨床医の評価に基づいて人格障害を診断するものです。この手法は部分的にプロトタイプモデルに基づいており、各側面の「スコア」は、それが各人格障害のプロトタイプであるかどうかの評価に基づいており、プロトタイプとして低い側面（スコアが2未満）は逆採点されます。この手法では、診断は関連する側面全体にわたる個人の合計スコアに基づいて行われます。この合計スコア手法はプロトタイプ手法と同程度の感度があることが示されており、計算方法が容易なため、有用なスクリーニング手法として提案されています。[ 9 ]
人格障害の5因子評価は、NEO人格目録の精神病質類似性指数、およびNEO-PI-Rの個々の人格次元とも相関している。[ 25 ]また、 PCL-Rの精神病質評価に関するいくつかの問題も解決している。PCL-Rの因子構造の5因子に基づく再解釈では、「攻撃的ナルシシズム」因子は協調性の低さの側面（神経症傾向と外向性の側面も多少関与）を捉え、「社会的に逸脱したライフスタイル」因子は誠実性と協調性の低さの側面を表していることが示されている。人格障害の性差は、ビッグファイブ特性の性差によって合理的に予測できることも示されている。[ 26 ]
2007年に発表されたパーソナリティ障害に関する文献の画期的なレビューの中で、リー・アンナ・クラークは「パーソナリティの5因子モデルは、正常および異常なパーソナリティ特性の両方の高次構造を表すものとして広く受け入れられている」と主張した。[ 27 ] 5因子モデルは、10のパーソナリティ障害症状すべてを有意に予測することが示されており、境界性、回避性、依存性パーソナリティ障害の症状の予測においてミネソタ多面人格目録（MMPI）よりも優れている。 [ 28 ]
五因子モデルの経験への開放性という次元は、他の4つの次元のように人格障害の主要な特徴と直接関連していないとして批判されてきた。統合失調型人格障害と演技性人格障害は、経験への開放性が高いレベル（それぞれ考えや感情への開放性の形）によって部分的に特徴づけられる可能性がある一方、強迫性人格障害、妄想性人格障害、分裂病質人格障害、回避性人格障害はすべて、開放性が極めて低いレベルで概念化できると示唆されている。しかし、この仮説、特に統合失調型人格障害については、実証的な裏付けはほとんど、あるいは全くない。さらに、ビッグファイブ特性の最も広く使用されている尺度の1つであるNEO-PI-Rの開放性尺度は、開放性（自己実現や個人的成長など）を有益とみなす研究と理論に基づいているため、NEO-PI-Rを使用して極端な開放性を測定することは、実際には良好な精神的健康の指標である。[ 8 ]
五因子アプローチは、人格障害の概念化においていくつかの点で限界があるとして批判されてきた。この限界は、「悪い」「ひどい」「悪質」といった評価的な特性用語が含まれていないことに起因する。いくつかの研究では、人格障害の五因子モデルに2つの評価的次元を追加すべきだと提唱されている。このアプローチに対する実証的な裏付けは、ビッグファイブ因子と評価用語を含む因子分析から得られている。これらの分析によると、評価用語は、肯定的および否定的価数それぞれに対応する2つの追加因子に寄与している。これら2つの因子を追加することで、五因子アプローチにおける開放性次元の曖昧さの多くが解消される。開放性因子は慣習性因子に変わり、「奇妙な」「変な」「風変わりな」といった形容詞（これらはすべて統合失調型人格障害の特徴である）は否定的価数因子に分類されるからである。これらの結果は、評価用語と価数次元を含めることが、人格障害プロファイルを構成する人格特性の極端で不適応なレベルをより適切に記述する上で価値があることを示している。[ 8 ]
精神病理全般の2因子モデルも提唱されており、ほとんどの障害は内向性と外向性の次元に沿って分類され、[ 29 ] [ 30 ]それぞれ気分障害や不安障害、反社会性パーソナリティ障害や物質使用障害が含まれる。[ 30 ]このアプローチはもともと精神病理全般を理解するために開発されたが、併存疾患のパターンをよりよく理解するために、境界性パーソナリティ障害などのパーソナリティ障害に適用することに重点が置かれることが多い。[ 31 ]
ハンガリーの精神科医レオポルド・ソンディは1935年に、4つの次元と8つの衝動（DSM Vの用語では「ファセット」）からなる人格の次元モデルを定式化した。これは衝動理論に基づいており、4つの次元は当時の精神医学遺伝学によって確立された独立した遺伝性の循環的精神疾患に対応している。 [ 32 ]統合失調症（妄想性衝動と緊張病性衝動を含む）、躁鬱病（「接触」次元）、発作性（てんかん性衝動とヒステリー性衝動を含む）、および性衝動障害（両性具有性衝動とサディズム・マゾヒズム衝動を含む）。[ 33 ]性（S）次元と接触（C）次元は、外界との境界における衝動を表すものとしてさらにグループ化でき、一方、発作性（P）次元と統合失調症（Sch）次元は精神の内側の部分を表すものとしてグループ化できる。
ネットワーク分析は、障害の症状同士に因果関係があると仮定しているため、カテゴリー的アプローチとは大きく異なります。この理論的仮定は、他の医学的疾患のように、精神障害が症状から独立して存在すると理解することは現状では不可能であるという理由に基づいています。ネットワークアプローチによれば、症状は一連の潜在的障害の産物としてではなく、より広いネットワーク内で相互に作用し、相互に強化し合う要素として捉えられます。[ 34 ]したがって、症状がなぜ一緒に存在するのかを理解するために診断は必要ありません。密接に関連した症状のクラスターは障害として定義できますが、それらは必然的に関連する症状と絡み合っており、完全に分離することはできません。これは、人格障害全体にわたる併存疾患、共起する遺伝子マーカー、および共起する症状を示す研究が増加していることを説明するのに役立ちます。[ 35 ]
この治療上の帰結は、治療は包括的な診断ではなく、症状そのものと症状間の因果関係を対象とするということである。これは、診断を対象とすることは、複雑な原因の集合体の特定されていない要約を治療しようとすることになるからである。この姿勢を採用することは、現在使用されている最も強力なエビデンスに基づく治療法とよく合致する。[ 35 ]
ネットワーク分析は数学と物理学にルーツを持つが、他の分野でもますます利用されるようになっている。本質的には、相互作用するエンティティをノードとして表現し、エッジと呼ばれる関係で接続することで分析する方法である。エッジは、部分相関などのあらゆる種類の関係を表す。他の主題の複雑ネットワーク分析では、熱帯雨林がサバンナに変わるときのように、あるシステムが突然別のシステムに移行する転換点に着目している。もしこれらが個人の精神病理学的動的ネットワークで特定できれば、個人のネットワークが崩壊寸前であるかどうか、そしてそれを変更するために何ができるかを判断するために使用できるだろう。[ 35 ]
人格および人格障害作業部会は、DSM-5に採用される人格障害評価のカテゴリー的次元モデルの組み合わせを提案した。作業部会のモデルには、5 つの高次領域 (否定的感情、分離、敵対性、脱抑制、および精神病性) と、より広範な領域を構成する 25 の低次側面、つまり特性行動の集合体が含まれる。人格領域は、人格障害ではない患者の人格を記述するためにも拡張できる。人格障害の診断は、人格機能不全のレベルと 1 つ以上の人格領域の病理的レベルの評価に基づいて行われ、[ 37 ]その結果、6 つの人格障害「タイプ」または特定された特性の人格障害(存在する特性のレベルに応じて) のいずれかに分類される。これは、症状の有無に基づいて10 種類の人格障害 (または特定不能の人格障害) のいずれかに分類される現在の従来のカテゴリー診断とは対照的である。 [ 38 ]
DSM-5に次元モデルが追加されることで混乱が生じるのではないかという懸念がある。キャロル・リーバーマンは、「現状では、症状の重症度を説明するためにサブカテゴリーが実際に使用されているわけではありません。むしろ、これは保険会社が給付を拒否するために悪用する可能性のあるツールだと考えています。」と述べている。[ 39 ]
次元的アプローチに基づくICD-11のパーソナリティ障害のセクション[40]は、以前の版であるICD-10とは大きく異なります。すべての異なるPDは1つに統合され、パーソナリティ障害と呼ばれ、軽度、中等度、重度、または重度不明としてコード化できます。重度は、自己の機能面（つまり、アイデンティティと主体性）および対人関係の困難から生じる苦痛のレベルと日常生活への影響の程度によって決定されます。また、問題のあるパーソナリティ特性を説明するために使用できる「パーソナリティ困難」と呼ばれる追加のカテゴリもありますが、これはPDの診断基準を満たしません。パーソナリティ障害または困難は、1つ以上の顕著なパーソナリティ特性またはパターンによって特定できます。ICD-11では、5つの特性ドメインを使用します。
これらのパーソナリティ特性領域は数十年前から認識されており、正常なパーソナリティと異常なパーソナリティの両方の変異に関係しています。個人は、これらの主要な次元だけでなく、これらの次元のファセットまたはサブ特性を使用して記述することができます。このような記述は、個人のパーソナリティ特性は種類ではなく程度が異なるという証拠と一致しています。
人格障害のカテゴリーモデルは、精神医学の歴史を通じて有益であり、研究と治療を整理し伝達するためのメカニズムを提供してきた。しかし、人格障害を持つ個人が一般集団とは質的に異なるという見解は、もはや維持できない。この見解は、取るに足らないものから和解不可能なものまで、絶えず批判を集めてきた。これに対し、正常な人格と病的な人格を根底にある特性の連続体で統一する次元的見解を支持するより強力な証拠が蓄積されてきた。
アイン・トリエブストステム・ムス・アウス・トリエゲンザッツパアレン・コンスティエット・ヴェルデン、ダイ・アイナーセイツ・イン・ジェデム・ヴォルハンデン・シンド、アンダーレルセイツ・ミット・デン・パソサイコロギシェン、精神科医エルプクライゼン・ゲナウ・ユーベラインスティメン。 (...) Die psychiatrische Vererbungslehre hat bisher drei selbständige Erb Kreise der Geisteskrankheiten festgestellt。