Loading article…
| 横隔膜破裂 | |
|---|---|
.jpg/500px-13017_2010_Article_183_Fig1_HTML_(1).jpg) | |
| 右側の横隔膜が隆起しているX線写真[ 1] | |
| 専門 | 心臓胸部外科 |
| 症状 | 呼吸困難、胸痛 |
| 原因 | トラウマ |
| 診断方法 | 開腹手術、CTスキャン、X線検査 |
| 処理 | 手術 |
| 予後 | 死亡率15～40% |
横隔膜破裂（横隔膜損傷または裂傷とも呼ばれる）は、呼吸に重要な役割を果たす胸郭の底部の筋肉である横隔膜の裂傷です。最も一般的には、後天性の横隔膜裂傷は身体的外傷によって生じます。横隔膜破裂は鈍的外傷または穿通性外傷によって生じ、外傷を負った人の約0.5％に発生します。[2]
診断技術には、X 線、コンピューター断層撮影、および試験手術などの外科的技術が含まれます。X 線では兆候が示されない場合や、示された兆候が他の病状と似ている場合があるため、診断が困難な場合がよくあります。兆候と症状には、胸部および腹部の痛み、呼吸困難、肺音の低下などがあります。裂傷が発見された場合は、修復するために手術が必要です。
横隔膜の損傷は、通常、他の損傷を伴い、より重篤な損傷が発生した可能性があることを示しています。結果は、横隔膜損傷自体よりも、関連する損傷によって左右されることが多いです。腹腔内の圧力は胸腔内よりも高いため、横隔膜の破裂は、ほとんどの場合、腹部臓器の胸腔内へのヘルニアを伴い、これを横隔膜ヘルニアと呼びます。このヘルニアは呼吸を妨げる可能性があります。
兆候と症状
症状には、痛み[3] 、 起座呼吸（横になったときの息切れ）[4]、咳などがあります。腹部臓器のヘルニアがある人では、腹部に腸閉塞や敗血症の兆候が現れることがあります。 [5]胸部に腸音が聞こえたり、肩や心窩部の痛みが現れたりすることがあります。損傷がすぐに気づかれなかった場合、主な症状は腸閉塞を示す症状です。[6]
原因
横隔膜破裂は、鈍的外傷、穿通性外傷、および医療介入による医原性原因（腹部または胸部への手術中など）によって引き起こされる可能性がある。[6]また、妊娠中に自然発生的に起こったり、原因が特定できずに起こることもある。[2]鈍的胸部外傷の8％に横隔膜損傷があると報告されている。[7]鈍的外傷の場合、最も一般的な原因は交通事故と転倒である。[6]穿通性外傷は症例の12.3～20％を引き起こすと報告されているが、鈍的外傷よりも穿通性外傷の方が一般的な原因であるとも提唱されている。この相違は、研究対象地域のさまざまな地域的、社会的、経済的要因による可能性がある。[8] 刺し傷や銃創も横隔膜損傷を引き起こす可能性がある。[6]臨床医は、特に胸部下部または腹部上部に穿通性外傷が発生した場合、横隔膜破裂を疑うように訓練されている。[9]穿通性外傷では、腹部の内容物がすぐに胸腔内に脱出しないこともあるが、後になって脱出し、診察が遅れる原因となる。[6]横隔膜は呼吸中に上下に動くため、胴体の様々な部位への穿通性外傷が横隔膜を損傷する可能性がある。第3肋骨から第12肋骨までの穿通性外傷でも横隔膜を損傷することが分かっている。[10]医原性の症例は、胸部や腹部に関わる医療処置の合併症として発生している。胸腔穿刺や高周波アブレーションの合併症として発生している。[2]
機構
メカニズムは不明だが、腹部への打撃により腹腔内の圧力が非常に高くなり、横隔膜が破裂するのではないかと考えられている。[6]鈍的外傷は腹腔と胸腔の間に大きな圧力勾配を生じ、この勾配により破裂が生じるだけでなく、腹腔内容物が胸腔内に脱出することもある。胸腔内の腹腔内容物は心臓機能と肺機能を妨げ、胸腔内圧が高くなると右心房圧が上昇し、心臓への血液の充満と静脈還流が妨げられる。[4]静脈還流が心拍出量を決定するため、心拍出量が減少する。[11]裂傷側の肺の換気が著しく阻害されると、低酸素血症（血中酸素濃度の低下）が生じる。[4]通常、破裂は衝撃を受けた側で起こる。[10]側面への打撃は正面への打撃よりも横隔膜破裂を引き起こす可能性が3倍高くなります。[10]
診断
身体検査は正確ではありません。通常、この病気の診断に使用できる特定の身体的徴候がないためです。[3]胸腔鏡検査や腹腔鏡検査は正確な場合があります。[12] 胸部X線検査は、横隔膜破裂の診断では信頼性が低いことが知られています。 [4]外傷に対する感度と特異度が低いです。 [5]肺挫傷などの別の外傷により、X線フィルム上の外傷が隠れてしまうことがよくあります。[6]最初のX線検査が正常であるケースは半分ありますが、正常でない場合のほとんどでは、血胸または気胸が存在します。[4]胃からの経鼻胃管が胸腔内のフィルムに写ることがあります。この徴候は横隔膜破裂に特徴的ですが、まれです。[4] X線検査では、人を直立させて背中から撮影すると外傷をよりよく検出できますが、通常、体が十分に安定していないためこれは不可能です。そのため、通常は仰向けに寝た状態で正面から撮影されます。[5]陽圧換気は腹部臓器が胸腔内に脱出するのを防ぐのに役立ちますが、これによりX線検査で損傷が発見されにくくなることもあります。[4]
CTスキャンはX線よりも診断の精度が高いが[7]、CTスキャンでは診断を確定できる特定の所見は存在しない。[9]破裂した横隔膜の自由端はカールして胸壁に対して垂直になる場合があり、これは垂れ下がった横隔膜と呼ばれる徴候である。ヘルニアを起こした臓器は破裂部位で締め付けられる場合があり、これはカラーサインと呼ばれる徴候である。肝臓が右側の破裂によりヘルニアを起こした場合、ハンプサインおよびバンドサインと呼ばれる2つの徴候が現れることがある。ハンプサインは右側のカラーサインの一種である。バンドサインは肝臓を横切る明るい線である。これは破裂した横隔膜が圧迫することによって生じると考えられている。[13] CTスキャンにより手術前に横隔膜破裂が診断される可能性は高まるが、手術前の診断率は依然として31～43.5%に過ぎない。[7]別の診断方法は開腹手術ですが、この方法では横隔膜破裂を最大15%見逃します。[4]横隔膜損傷は、他の腹部損傷のために行われた開腹手術中に発見されることがよくあります。[4]穿通性外傷の患者では鈍的外傷を経験した人よりも開腹手術の方が一般的であるため、これらの人では横隔膜破裂がより頻繁に発見されます。[14] 胸腔鏡検査は開腹手術よりも横隔膜裂傷の検出に信頼性が高く、慢性横隔膜ヘルニアが疑われる場合に特に有用です。[4]
位置
横隔膜破裂の50～80％は左側で発生します。[5]腹部の右上腹部にある肝臓が横隔膜のクッションの役割を果たしている可能性があります。 [6]しかし、左側に生じた損傷は、X線写真で検出されやすいです。[4]右側で発生した横隔膜破裂の半数は、肝臓損傷を伴います。[5]右側で発生した損傷は、死亡率が高く、付随する損傷の数が多く重篤です。[10]破裂の1～2％で発生する両側性横隔膜破裂は、片側だけに発生した損傷よりもはるかに高い死亡率（死亡率）と関連しています。 [5]
処理
横隔膜は呼吸に伴って常に動いており、また緊張状態にあるため、裂傷は自然に治癒しません。[10]修復されない場合、通常、損傷は時間とともに大きくなります。[2]手術の主な目的は、横隔膜の損傷を修復し、ヘルニアを起こした腹部臓器を元の位置に戻すことです。[12]これは、生存不可能な組織を除去し、破裂部を閉じることによって行われます。[3]ほとんどの場合、損傷は開腹手術中に修復されます。[9]横隔膜の萎縮と癒着は時間の経過とともに発生するため、早期の手術が重要です。修復には縫合が使用されます。[12]血胸などの他の損傷は、より差し迫った脅威となる可能性があり、横隔膜破裂を伴う場合は最初に治療する必要がある場合があります。[6] ビデオ補助胸腔鏡が使用される場合があります。[4]
予後
ほとんどの場合、単独の横隔膜破裂は、外科的に修復すれば良好な転帰につながります。[6]鈍的外傷および穿通性外傷後の横隔膜破裂の死亡率（死亡率）は、それぞれ15～40％および10～30％と推定されていますが、他の損傷が転帰を決定する上で大きな役割を果たします。[6]外傷センターを受診した腹部外傷患者の3～4％に腹部臓器のヘルニアがみられます。 [9]
疫学
横隔膜損傷は、重大な鈍的外傷を受けた人の1～7％に見られ[6]、腹部外傷では平均3％に見られます[9] 。自動車事故に遭った人では、体格指数が高いと横隔膜破裂のリスクが高くなる可能性があります。[6] 90％以上が自動車事故による外傷が原因で発生します。横隔膜を破裂させるには大きな力が必要であるため[3]、特に鈍的外傷では横隔膜のみが損傷することはまれであり、80～100％もの症例で他の損傷が伴います。[4] [7]実際、横隔膜が損傷している場合は、より重篤な臓器損傷が発生している可能性があります。したがって、横隔膜破裂の診断後の死亡率は17％で、ほとんどの死亡は肺の合併症によるものです。[7]一般的な関連損傷には、頭部損傷、大動脈損傷、骨盤および長管骨の骨折、肝臓および脾臓の裂傷などがある。[4]関連損傷は症例の4分の3以上で発生する可能性がある。[10]
歴史
1579年、アンブロワーズ・パレは、死の8か月前に銃撃されたフランスの砲兵大尉の横隔膜破裂について初めて記述した。彼は破裂の合併症で死亡した。パレは剖検を用いて、鈍的外傷や穿通性外傷を受けた人々の横隔膜破裂についても記述した。外傷による横隔膜ヘルニアの報告は、少なくとも17世紀にまで遡る。プティは、横隔膜の先天性奇形から生じる後天性横隔膜ヘルニアと先天性横隔膜ヘルニアの違いを確立した最初の人物である。1888年、ナウマンは外傷によって引き起こされた左胸への胃ヘルニアを修復した。[9]
その他の動物
横隔膜破裂は、猫や犬の鈍的腹部外傷の一般的でよく知られた合併症です。胸膜腔内に脱出する臓器は、破裂の位置によって決まります。最も一般的なのは、横隔膜と肋骨の付着部で発生する全周性の裂傷です。これらの場合、脱出する臓器には、肝臓、小腸、胃、脾臓、網、および/または子宮が含まれます。背側の裂傷はまれであり、腎臓が胸郭内に脱出する可能性があります。症状には、呼吸困難、嘔吐、虚脱、腹部に触知できる臓器がないなどがあります。特に重度の出血、心臓の挫傷、または脱出した腸の絞扼がある場合には、症状が急速に悪化して致命的となる可能性があります。また、わずかな兆候しかなく、受傷から数か月から数年後に医療スキャンで偶然発見される可能性もあります。 [15]
参照
参考文献
- ^ Hariharan D, Singhal R, Kinra S, Chilton A (2006). 「上部消化管出血を伴う外傷性胸郭内脾臓後症例報告」BMC Gastroenterol . 6:38 . doi : 10.1186/1471-230X-6-38 . PMC 1687187. PMID 17132174 .
- ^ abcd Furák J 、 Athanassiadi K (2019年2月)。 「横隔膜および経横隔膜損傷」。Journal of Thoracic Disease。11 ( Suppl 2): S152–S157。doi : 10.21037 / jtd.2018.10.76。ISSN 2072-1439。PMC 6389556。PMID 30906579。
- ^ abcd Mason RJ、Slutsky A、Murray JF、Nadel JA、Gotway MB (2015-03-17)。Murray & Nadelの呼吸器医学教科書電子書籍。エルゼビアヘルスサイエンス。pp. 1622–1623。ISBN 978-0-323-26193-7。
- ^ abcdefghijklmn Karmy-Jones R、Jurkovich GJ (2004 年 3 月)。「鈍的胸部外傷」。Current Problems in Surgery 41 ( 3): 348–353。doi : 10.1016 /j.cpsurg.2003.12.004。PMID 15097979。高速鈍的外傷によって胸腔と腹腔の間の圧力勾配が急激に増加し、横隔膜の 破壊
につながります。この同じ胸腹膜圧力勾配により、破壊発生後に腹腔内構造が胸腔内に移動することもあります。内臓が胸腔内に移動すると、心臓血管機能と呼吸機能の両方が損なわれます。
- ^ abcdef McGillicuddy D、Rosen P（2007年8月）。「鈍的胸部外傷における診断上のジレンマと現在の論争」。Emerg Med Clin North Am。25（3）：695–711、viii–ix。doi ： 10.1016/j.emc.2007.06.004。PMID 17826213 。
- ^ abcdefghijklm Scharff JR、Naunheim KS（2007年2月）。「外傷性横隔膜損傷」。Thorac Surg Clin。17（1）：81–5。doi ： 10.1016/j.thorsurg.2007.03.006。PMID 17650700 。
- ^ abcde Weyant MJ、Fullerton DA (2008)。「鈍的胸部外傷」。胸部および心血管外科セミナー。20 (1): 26–30。doi :10.1053/j.semtcvs.2008.01.002。PMID 18420123 。
- ^ Sliker CW (2006年3月). 「横隔膜損傷の画像診断」Radiol Clin North Am . 44 (2): 199–211, vii. doi :10.1016/j.rcl.2005.10.003. PMID 16500203.
- ^ abcdef アセンシオ JA、ペトローネ P、デミトリアデス D、デイビス JW による解説 (2003)。 「横隔膜の損傷」。ムーア EE、フェリシアーノ DV、マトックス KL (編)。トラウマ。第 5 版。マグロウヒルプロフェッショナル。 613–616ページ。ISBN 0-07-137069-2。
- ^ abcdef Fleisher GR、Ludwig S、Henretig FM 、 Ruddy RM、Silverman BK 編 (2006)。「胸部外傷」。小児救急医学教科書。メリーランド州ヘイガーズタウン：リッピンコット・ウィリアムズ＆ウィルキンス。pp. 1446–7。ISBN 0-7817-5074-1。
- ^ Berger D 、 Takala J（2018年9月） 。「全身静脈還流の決定要因と陽圧換気の影響」。Annals of Translational Medicine。6（18）：5。doi ： 10.21037 / atm.2018.05.27。ISSN 2305-5847。PMC 6186556。PMID 30370277。
- ^ abc Gao R, Jia D, Zhao H, WeiWei Z, Yangming WF (2018年9月). 「胸部の鈍的外傷による横隔膜ヘルニアと心膜破裂：症例レビュー」. Journal of Trauma Nursing . 25 (5): 323–326. doi :10.1097/JTN.0000000000000395. ISSN 1078-7496. PMC 6170143. PMID 30216264 .
- ^ Desir A, Desir B (2012年3月5日). 「鈍的横隔膜破裂のCT」. Radiographics . 32 (2): 477–496. doi :10.1148/rg.322115082. PMID 22411944 –北米放射線学会経由.
- ^ Desir A, Ghaye B (2012-03-01). 「鈍的横隔膜破裂のCT」RadioGraphics . 32 (2): 477–498. doi :10.1148/rg.322115082. ISSN 0271-5333. PMID 22411944.
- ^ Spattini G、Rossi F、Vignoli M、Lamb CR (2003)。「犬と猫の横隔膜破裂の診断における超音波の使用」。獣医 放射線学と超音波。44 (2): 226–230。doi :10.1111/ j.1740-8261.2003.tb01276.x。ISSN 1740-8261。PMID 12718361 。