アラスカ航空261便

事故に関与した航空機は、シリアル番号53077のマクドネル・ダグラスMD-83で、尾翼番号はN963ASで登録されていた。^{[ 2 ]} MD-83は、オリジナルのMD-80 （それ自体がDC-9の改良版）の長距離バージョンで、重量許容量の増加、燃料容量の増加、より強力なプラット・アンド・ホイットニーJT8D-219エンジンを搭載していた。この航空機は1992年に納入されて以来、26,584飛行時間と14,315サイクルを記録していた。^{[ 3 ] [ 4 ]}

261便のパイロットはどちらも非常に経験豊富なパイロットでした。^{[ 5 ]}機長のテッド・トンプソン（53歳）は17,750時間の飛行時間を積み重ねており、MD-80型機の機長として4,000時間以上の経験がありました。^{[ 6 ] : 10–11}副操縦士のウィリアム「ビル」タンスキー（57歳）はMD-80型機の副操縦士として8,060時間の飛行時間を積み重ねていました。^{[ 6 ] : 11}トンプソンはアラスカ航空で18年間（1981年から）、タンスキーは15年間（1984年から）飛行しており、どちらのパイロットも墜落前に事故や事件に関与したことはありませんでした。^{[ 6 ]}両パイロットはロサンゼルス大都市圏に住んでおり、トンプソンは米空軍、タンスキーは米海軍で軍務経験がありました。^{[ 7 ]}シアトルを拠点とする客室乗務員のクリスティン・ミルズ（26）、クレイグ・プランコ（30）、アリソン・シャンクス（33）の3人も搭乗しており、5人体制の乗務員が揃った。^{[ 8 ] [ 9 ]}

乗務員5名と乗客47名はシアトル行きだった。^{[ 10 ]}残りの乗客のうち、30名はサンフランシスコ行き、3名はオレゴン州ユージーン行き、3名はアラスカ州フェアバンクス行きだった。^{[ 11 ]}乗客のうち、1名はメキシコ人、1名はイギリス人で、その他は全員アメリカ市民だった。^{[ 12 ]}

フライト261の乗客のうち少なくとも35人は、アラスカ航空またはその姉妹航空会社であるホライゾン航空と何らかの形で関係があり、その中には同社に直接雇用されている12人が無料または従業員割引のチケットで旅行していた。^{[ 13 ] [ 14 ]}航空会社ではよくあることだが、勤務時間外の従業員は、そうでなければ空席になるはずだった席に座ることができる。従業員は、家族や友人にも同じ特権を与えることができる。墜落事故の翌日、ワシントン州シータックにある同社の本社に花束が届き始めた。 ^{[ 15 ]}

オースティン級揚陸輸送ドック艦USSクリーブランド（LPD-7）が回収作業を支援した。^{[ 23 ]}

サイドスキャンソナー、遠隔操作無人機、商用漁船を使用して、作業員は胴体の約85%（尾部を含む）と翼部品の大部分を回収した。^{[ 24 ]}さらに、両方のエンジン、フライトデータレコーダー、コックピットボイスレコーダーも回収された。墜落現場から回収されたすべての残骸は、NTSBの調査官による調査と文書化のために、カリフォルニア州ポートヒューネメのシービーズ海軍建設大隊センターに荷降ろしされた。水平尾翼トリムシステムのジャッキスクリュー（「アキュメスクリュー」とも呼ばれる）と、ジャッキスクリューが回転する対応するアキュメナットの両方が見つかった。ジャッキスクリューは浸炭鋼で作られており、長さは22インチ（56cm ） 、直径は1.5インチ（3.8cm ）である。アキュメナットは、アルミニウム、ニッケル、青銅を含むより柔らかい銅合金で作られている。ジャッキスクリューが回転すると、(固定された)アクロナットの中を上下に移動し、この直線運動によってトリムシステムの水平安定板が動きます。その後の調査で、ジャッキスクリューに金属の繊維が巻き付いているのが見つかり、後にそれがアクロナットのねじ山の残骸であることが判明しました。^{[ 6 ] [ 25 ]}    

その後の分析で、飛行前にすでにアクロナットのねじ山の約90%が摩耗しており、最終的にサンフランシスコに向かう途中でねじ山が潰れたことが判明した。ねじ山が破損すると、水平尾翼アセンブリは設計限界を超える空力にさらされ、完全な破損に至った。ジャッキスクリューアセンブリの最後の点検からの間隔に基づき、NTSBはアクロナットのねじ山が1,000飛行時間あたり0.012インチ（0.30 mm）の割合で摩耗していたと結論付けた。これは、1,000飛行時間あたり0.001インチ（0.025 mm）という予想値を大幅に上回る値である。調査中、NTSB は、アラスカ航空が以前指定されていた Mobilgrease 28 の代わりに AeroShell 33 グリースを製造元の McDonnell Douglas の承認を得て使用したことなど、この過度の摩耗の考えられる原因をいくつか検討した。しかし、AeroShell 33 の使用は最終的に事故の原因にはならなかったと判断された。^{[ 6 ]}部品の潤滑不足も摩耗の原因として検討された。ジャッキスクリューとアクロナットを調べたところ、事故当時これらの部品には有効な潤滑剤が塗布されていなかったことが判明した。^{[ 26 ]}最終的に、アクロナットのねじ山の潤滑不足とそれに伴う過度の摩耗が事故の直接の原因であると判断された。これらの状況はいずれも、アラスカ航空のコスト削減の試みから生じたものである。^{[ 6 ]}

極めて強い衝撃のため、無傷で発見された遺体はごくわずかで、^{[ 5 ]}目視で身元が確認できるものはなかった。乗客全員は指紋、歯型、タトゥー、所持品、人類学的検査によって身元が確認された。^{[ 27 ]}

調査では、定期整備でジャッキスクリューアセンブリの潤滑が適切に行われなかった理由を検証した。SFOで最後に潤滑を行ったアラスカ航空の整備士への聞き取り調査では、作業には約1時間かかることが示されたが、航空機メーカーは4時間かかると見積もっていた。このことやその他の証拠から、NTSBは「1999年9月にジャッキスクリューアセンブリの潤滑を担当したSFOの整備士が、作業を適切に行わなかった」と推測した。研究所の試験では、ジャッキスクリューアセンブリの過度の摩耗は、1999年9月の整備から事故便までの4か月間で蓄積されたものではないことが示された。したがって、NTSBは「最後の潤滑が欠落または不適切に行われただけでなく、それ以上のことが起こった」と結論付けた。^{[ 6 ]}

ジャッキスクリューアセンブリの摩耗を監視するために、 「エンドプレイチェック」と呼ばれる定期的なメンテナンス検査が使用されていました。NTSBは、1997年9月に事故機に対して行われた最後のエンドプレイチェックで過度の摩耗が発見されなかった理由を調査しました。調査の結果、アラスカ航空がエンドプレイチェックに使用するために製造元の要件を満たさない工具を製作していたことが判明しました。テストにより、アラスカ航空が使用した非標準の工具（「拘束治具」）は不正確な測定につながる可能性があり、最後の検査時に正確な測定が行われていれば、これらの測定結果は過度の摩耗と影響を受けた部品の交換の必要性を示していた可能性があることが明らかになりました。^{[ 6 ]}

1985年から1996年にかけて、アラスカ航空は連邦航空局（FAA）の承認を得て、ジャッキスクリューの潤滑とエンドプレイチェックの間隔を段階的に延長した。その後実施されなかった潤滑またはエンドプレイチェックは、ジャッキスクリューを適切に潤滑したり、過度の摩耗を検出したりする機会であったため、NTSBはこれらの延長の正当性を調査した。潤滑間隔の延長の場合、調査では、1996年以前にアラスカ航空がFAAにどのような情報を提供したか（あるいは情報を提供したかどうか）を特定できなかった。1996年に認められた延長に関するFAA検査官の証言によると、アラスカ航空は延長の正当性としてマクドネル・ダグラスからの文書を提出した。^{[ 6 ]}

エンドプレイチェックは、Cチェックと呼ばれる定期的な包括的な機体オーバーホールプロセス中に実施されました。アラスカ航空の信頼性およびメンテナンスプログラムのディレクターの証言によると、5機のサンプル機のメンテナンス履歴に基づくデータ分析パッケージが、Cチェックの間隔延長を正当化するためにFAAに提出されました。この延長では、個々のメンテナンス作業（エンドプレイチェックなど）は個別に検討されませんでした。NTSBは、「アラスカ航空のエンドプレイチェック間隔の延長は、延長が潜在的な危険をもたらさないことを示す適切な技術データによって裏付けられるべきであったが、そうではなかった」と結論付けました。^{[ 6 ]}

2000 年 4 月に NTSB が実施したアラスカ航空の特別検査により、「FAA がもっと早く発見すべきだった」広範囲にわたる重大な欠陥が明らかになった。調査の結果、「FAA によるアラスカ航空の監視は少なくとも数年間不十分だった」と結論付けられた。NTSB は、2001 年 7 月に FAA の委員会がアラスカ航空が以前に指摘された欠陥を是正したと判断したことを指摘した。しかし、いくつかの要因から、委員会は「アラスカ航空の是正措置の深さと有効性」および「アラスカ航空の整備プログラムの全体的な適切性」に疑問を呈した。^{[ 6 ]}

FAAの整備プログラムの監督に関する調査により、不十分な人員配置、整備間隔延長の承認プロセス、航空機認証要件など、体系的な問題が明らかになった。^{[ 6 ]}

ジャッキスクリューアセンブリは、それぞれが加わる力に耐えられるだけの強度を持つ2つの独立したねじ山で設計されていた。^{[ 6 ]}潤滑やエンドプレイチェックなどのメンテナンス手順は、過度の摩耗がシステムの故障に至る前に発見するためのものであった。航空機設計者は、少なくとも1組のねじ山が常に存在し、加わる荷重を支えるものと想定していたため、このシステムの壊滅的な故障の影響は考慮されておらず、「フェイルセーフ」対策は必要なかった。^{[ 6 ] : 162–165}

この設計部品が、フェイルセーフ規定なしに FAA によって承認 (「認証」)されるためには、故障が「極めて起こりそうもない」とみなされる必要がありました。これは、「飛行時間ごとに1 × 10 ^{−9のオーダーの確率以下」であると定義されました。 [ 6 ]}この事故は、特定の摩耗メカニズムが両方のねじ山に影響を与える可能性があり、摩耗が検出されない可能性があることを示しました。NTSB は、「水平尾翼ジャッキねじアセンブリの設計では、壊滅的な単一点故障モードとしてのアクロナットねじ山の喪失が考慮されていなかった」と判断しました。^{[ 6 ]}

2001年、米国航空宇宙局（NASA ）は、スペースシャトルなどのハードウェアが同様のジャッキスクリューの使用に依存しているリスクを認識しました。NASAとユナイテッド・スペース・アライアンスのエンジニアによって開発されたエンジニアリング上の解決策は、目視検査、深さ測定ツールの使用、電子または機械式摩耗モニターなど、複数の方法によって段階的な故障をより容易に識別できるようにすることを約束しました。さらに、再設計された「フェイルセーフ」ジャッキスクリューのコンセプトは、「プライマリナットが破損した場合に軸方向のジャッキ荷重を引き受ける冗長フォロワーナットの組み込み」を求めていました。「フェイルセーフ」ジャッキスクリューの改良により、ジャッキスクリューのメンテナンスと監視がより容易に行えるようになり、ジャッキスクリューの完全な故障の可能性が低くなります。^{[ 28 ]}

1998年、カリフォルニア州オークランドのアラスカ航空整備センターで働いていたジョン・リオティンというアラスカ航空の整備士が、FAAに、上司が承認権限のない整備記録を承認したり、実際には作業が完了していないのに完了したと示したりしていると訴えた。リオティンは、上司の会話を秘密裏に録音することで、連邦捜査官に協力し始めた。1998年12月22日、連邦当局はアラスカ航空の施設を捜索し、整備記録を押収した。1999年8月、アラスカ航空はリオティンを有給休暇とし^{[ 29 ]}、2000年にリオティンは航空会社を相手取って名誉毀損訴訟を起こした。AS261の墜落は、アラスカ航空に対する連邦捜査の一部となった。1997年、リオティンは事故機のジャッキスクリューとジンバルナットを交換することを推奨したが、別の上司に却下されていた。^{[ 30 ]} 2001年12月、連邦検察官はアラスカ航空に対して刑事訴追を行わないと発表した。その頃、アラスカ航空は約50万ドルを支払って名誉毀損訴訟を和解することに合意し、和解の一環としてリオティンは辞任した。^{[ 29 ]}

ボーイング（ 1997年に合併によりマクドネル・ダグラスを買収）とアラスカ航空は最終的に墜落事故の責任を認め、生存した家族が起こした訴訟のうち1件を除いてすべて裁判前に法廷外で和解した。 ^{[ 34 ]}和解の金銭的条件は公式には明らかにされていないが、シアトル・タイムズは総額が3億ドルを超え、全額保険で賄われたと報じた。^{[ 35 ]}他の情報源によると、個々の和解金は「数百万ドルから2000万ドルまで」で、「航空事故としては史上最大級」とされている。^{[ 36 ]}シアトル・ポスト・インテリジェンサーのキャンディ・ハッチャーは、「安全記録を誇り、家族向け航空会社として宣伝していた地元企業であるアラスカ航空への信頼を失った人が多かった」と書いている。^{[ 13 ]}

トンプソン機長とタンスキー副操縦士は、緊急事態における行動が認められ、死後、航空パイロット協会の英雄的行為に対する金メダルを授与された。^{[ 37 ]}テッド・トンプソン／ビル・タンスキー奨学基金は、この2人のパイロットを記念して名付けられた。^{[ 38 ]}

犠牲者の家族は、サンタバーバラの芸術家ジェームズ・“バド”・ボトムズが設計した記念日時計の建設を承認し、墜落現場近くのカリフォルニア沿岸のポート・ヒューネメに設置した。 ^{[ 39 ]}犠牲者一人ひとりの名前は、日時計の周囲に取り付けられた個別のブロンズプレートに刻まれている。^{[ 40 ]}日時計は毎年1月31日の16時22分に記念銘板に影を落とす。^{[ 41 ] [ 42 ]}

シアトルの多くの住民は、この災害によって大きな影響を受けた。^{[ 43 ]} 2000年の追悼集会の一環として、スペースニードルの頂上から光の柱が照射された。^{[ 44 ]}シアトルのクイーンアンにあるジョン・ヘイ小学校の生徒と教職員は、墜落事故で亡くなったヘイ小学校の生徒4人を追悼した。^{[ 45 ]} 2001年4月、ジョン・ヘイ小学校は、フライト261で亡くなった生徒とその家族を永久に追悼する記念碑として「ジョン・ヘイ・パスウェイ・ガーデン」を献呈した。^{[ 46 ]}シアトル市の公共公園サウンドビュー・テラスは、同じシアトルのクイーンアン地区から出発したフライト261で亡くなったピアソン家4人とクレメットソン家6人を称えて改修された。公園の遊び場は、公園でよく遊んでいる姿が見られた6歳のレイチェル・ピアソンを偲んで「レイチェルの遊び場」と名付けられた。 ^{[ 18 ] [ 47 ]}

グアテマラでは、保険金や和解金を得ようとして、2人の被害者が子供の父親として虚偽の父親名を挙げられた。その後のDNA鑑定により、これらの主張が虚偽であることが証明された。^{[ 48 ]}

この墜落事故は、さまざまな前払い詐欺メール詐欺（「419」詐欺または「ナイジェリアの王子」詐欺としても知られる）に登場しており、詐欺師は墜落事故で亡くなった人の名前を使い、故人の弁護士または遺産管理人であると偽って、事故の犠牲者が海外の銀行口座に巨額の未請求資金を残したと主張し、疑いを持たない被害者を騙して詐欺師に送金させる。墜落事故後数年間、モリス・トンプソン、ロナルド・レイク、ジョイス・レイクの名前がこの種の詐欺に使われた。^{[ 49 ] [ 50 ]}